05/10/21

An.F/6 bulan

Ku: OS datang dengan keluhan muntah sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Muntah sejak 4 hari SMRS, frekuensi >7 kali, muntah berisi apa yang dimakan
 Demam (+) hilang timbul sejak 4 hari yang lalu
 BAB cair (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: -
Nadi: 104x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,9 c
BB : 6,6 kg
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 10 gr/dl
Ht : 32 %
Leukosit : 20800/ mm3
Trombosit :455.000/ mm3
GDR : 108 mg/dl

Diagnosa: Vomitus + Bacterial Infection

Tatalaksana :
 IVFD RL 6 tpm (makro)
 Inj. Ranitidin 2x7 mg (IV)
 Inj. Ceftriaxon 2x175 mg (IV)  Skin Test
 Rawat anak

05/09/21
tn. M/ 35

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas semakin meningkat sejak 1 hari ini
Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin meningkat sejak 1
hari ini, sesak tidak menciut, sesak dirasakan terus menerus.
 Demam (-)
 Bengkak pada kedua tungkai sejak 3 bulan yang lalu
 BAK seperti teh pekat (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 148/ 114
Nadi: 134x/ menit
Nafas: 32x/ menit
Suhu : 36,5 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik, pitting edema (+/+)

Labor
Hb : 10,4 gr/dl
Ht : 31 %
Leukosit : 8600/ mm3
Trombosit :266.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
GDR : 112 mg/dl

Diagnosa: Sirosis hepatis

Tatalaksana :
 IVFD Nacl 0,9% : D5% (1:1) 20 tpm
 Inj. Picyn 3x1500 mg (IV) skin test
 Inj. Lasix 2x1 (IV)
 Inj. Pantoprazol 1x1 (IV)
 Inj. Ondansetron 2x1 (IV)
 Drip LOLA 1 amp dalam 500 cc Nacl 0,9%  tetsan 20 tpm
 KSR 2X1 tab (PO)
 Norflam 3x1 tab (PO)
 Sucralfat syrup 3x10 cc (PO)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
  Pasang cateter
 Rawat interne

05/09/21
Tn. A/58

Ku: OS datang dengan keluhan tremor pada kedua tangan dan kaki sejak tadi pagi
Riwayat penyakit sekarang:
 Tremor pada kedua tangan dan kaki sejak tadi pagi
 Riwayat kontrol dengan dokter jiwa minum obat clobazam, diazepam, THP
 BAK seperti teh pekat sejak tadi pagi, frekuensi 1 kali.
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 172/ 104
Nadi: 102x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Ekstrapiramidal Syndrom

Tatalaksana :
 Inj. Dipenhidramin 1 amp
 THP 3x1 hari I  Lanjutkan THP 2X1
 Boleh pulang

0510/21
ny. E/60

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak hari ini

Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri pinggang sejak hari ini
 Nyeri saat BAK (+)
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Infeksi Saluran Kemih

Tatalaksana :
 Pronalges supp II
 Inj. Ranitidin 1x1 amp (IV)
 Cefadroxil 2x500 mg (PO)
 Paracetamol 3 x500 mg (PO)
 Boleh pulang

5/10/21
an. D/13

Ku: OS datang dengan keluhan ibu jari kaki kiri terkena parang sejak pukul 11.00 WIB
Riwayat penyakit sekarang:
 Ibu jari kaki kiri terkena parang sejak pukul 11.00 WIB
 Nyeri pada ibu jari kaki kiri (+)
 Terdapat luka terbuka pada ibu jari kaki kiri (+) ukuran 1x5 cm, luka sudah dihecting
di puskesmas
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 125/ 70
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 10 gr/dl
Ht : 32 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
GDR : 102 mg/dl

Diagnosa: open fraktur interphalang distal digiti 1 pedis sinistra

Tatalaksana :
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)  skin test
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 ATS sudah diberikan di puskesma
 Rawat bedah
 Rencana OK habis maghrib

05/10/21
by. R/21 hari

Ku: OS datang dengan demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 2 hari SMRS, demam hilang timbul
 Mencret (+), sejak 1 hari yag lalu, frekuensi >4 kali, ampas (-), berlendir (-), bedarah
(-)
 Muntah (+) sejak 1 hari yang lalu, frekuensi sering
 Pasien masih mau minum susu (sufor lactogen)

Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: -
Nadi: 110x/ menit
Nafas: 38x/ menit
Suhu : 38,7 c
BB: 3928 kg
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik, mukosa bibir kering (+)
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-), turgor kulit normal
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 14,9 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 15900/ mm3
Trombosit : 441.000/ mm3
GDR : 98 mg/dl

Diagnosa: Diare akut dehidarsi sedang

Tatalaksana :
 IVFD G:Z (D10% 400cc : Nacl 0,9% 100cc) 760 cc/24 jam 28 tpm mikro
 Zink 1x5 mg
 L-Bio 1x ½ sachet
 Inj. Ampicilin 2x180 mg (IV)
 Inj. Gentamicin 2x18 mg (IV)
 Paracetamol 3x0,4 cc
 Rawat perina

06/09/21
nn. E/48

Ku: OS datang dengan keluhan haid tidak berhenti sejak 1 bulan ini
Riwayat penyakit sekarang:
 Haid tidak berhenti sejak 1 bulan ini
 Os mengatakan dalam 4 hari ini pembalut habis 1 pack dalam sehari
 Os tampak lemah
 Mual (+)
 Muntah (-)
 BAB hitam (+) 1 hari yang lalu
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-), Riw. ITP + anemia (+)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 129/ 74
Nadi: 78x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 5,4 gr/dl
Ht : 12 %
Leukosit : 10300/ mm3
Trombosit :360.000/ mm3
GDR : 131 mg/dl

Diagnosa: Perdarahan Uterus Abnormal ec ITP

Tatalaksana :
 Anjuran rujuk ke padang os menolak
 IVFD RL 20 tpm
 Transfusi trombosit 10 unit
 Transfusi PRC 3 kantong/ sampai HB 8
 Inj. Asam tranexamat 3x1 (IV)
 Inj. Vit. K 3x1 (IV)
 Inj. Vit. C 3x1 (IV)
 Asam folat 1x1 (PO)
 Rawat interne

06/09/21
tn. T/18

Ku: OS datang dengan keluhan gatal pada seluruh tubuh ± sejak 10 menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Gatal pada seluruh tubuh ± sejak 10 menit SMRS, hal ini dialami pasien tiba-tiba saat
berolahraga
 Pusing (+)
 Mual (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 108/ 69
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Urtikaria
Tatalaksana :
 Inj. Dexametason 1 amp
 Observasi keluhan berkurang
 Cetirizin 1x1 tab (PO)
 Paracetamol 3x1 tab (PO)
 B complex 1x1 tab (PO)
 BLPL

06/09/21
Tn. K/70

Ku: OS datang dengan sesak nafas semakin meningkat sejak hari ini
Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas semakin meningkat sejak hari ini, sesak meningkat saat berbaring,
berkurang saat posisi duduk
 Nyeri perut (+)
 Mual (+)
 Muntah (+) 1 kali
 Os tampak lelah
 Bengkak pada kedua tungkai
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 118/ 40
Nadi: 112x/ menit
Nafas: 29x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 :
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik, edema (+/+)

Labor
Hb : 12 gr/dl
Ht : 46 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 105 mmol/l
GDR : 120 mg/dl

Diagnosa: CHF + Efusi Pleura

Tatalaksana :
 IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
 Inj. Lasix 2 amp extra di IGD  lanjut 1x1
 Inj. Lansoprazol 1x1 (IV)
 Spironolakton 1x25 mg (PO)
 Candesartan 1x8 mg (PO)
 Atorvastatin 1x40 mg (PO)
 Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
 Pasang kateter
 Rawat ICU

06/09/21
nY. J/68

Ku: OS datang dengan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak tidak menciut, sesak dirasakan terus
menerus
 Batuk (+) berdahak (+)
 Demam (+)
 Badan terasa lemas sejak 1 hari ini
 Mual (+)
 Muntah (-)
 Nafsu makan menurun (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 113/ 87
Nadi: 110x/ menit
Nafas: 28x/ menit
Suhu : 37,8 c
SPO2 : 97% dengan canul nasal 5 L
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 16 gr/dl
Ht : 52 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 100 mmol/l
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Bronkopneumonia
Tatalaksana :
 O2 5L/i
 IVFD Nacl 0,9% 8 jam/kolf
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Omeprazol 1x1 (IV)
 Inf. Levofloxacin 1x750 mg (IV)
 Nebu combiven 4x1
 Rawat paru

06/09/21
Tn. B/48

Ku: OS datang dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Keluar darah dari hidung sejak 2 hari SMRS, sebanyak ½ baskom kecil
 Kepala terasa berat
 Mual (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 184/ 124
Nadi: 87x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 97%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 14,8 gr/dl
Ht : 42 %
Leukosit : 11000/ mm3
Trombosit :295.000/ mm3
GDR : 104 mg/dl

Diagnosa: Epistaksis Anterior + Hipertensi

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Asam tranexamat 3x1 (IV)
 Inj. Vit. K 3x1 (IV)
 Inj. Vit. C 3x1 (IV)
 Amlodipin 1x5 mg PO)
 Rawat bedah

06/09/21
nY. R/68

Ku: OS datang dengan sesak nafas sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sejak 4 hari SMRS, sesak tidak mencit sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca
 Batuk (+) berdahak sejak 1 minggu yang lalu
 Penurunan nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu
 Nyeri ulu hati (+)
 Mual (+)
 Muntah (+) 1 kali
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 167/ 89
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 98%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (+/+), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 9,7 gr/dl
Ht : 29 %
Leukosit : 9400/ mm3
Trombosit :321.000/ mm3
Ureum : 14 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
GDR : 125 mg/dl

Diagnosa: Bronkopneumonia + Low intake

Tatalaksana :
 O2 3L/i
 IVFD RL 10 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Pantoprazol 1x1 (IV)
 Inj. Ondansetron 1x1 (IV)
 Nebu combivent 3x1
 Rawat interne

06/09/21
tn. B/54

Ku: OS datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu ini
Riwayat penyakit sekarang:
 Badan terasa lemas sejak 1 minggu ini
 Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu
 Demam (-)
 Penurunan nafsu makan (+)
 Mual (+)
  Muntah (-)

Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 140/ 88
Nadi: 109x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 37,0 c
SPO2 :
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 11,5 gr/dl
Ht : 44,8 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 103 mmol/l
GDR : 110 mg/dl

Diagnosa: bronkopneumonia + low intake

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Omeprazol 2x1 (IV)
 Ambroxol 3x1 tab (PO)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 Sucralfat syrup 3x10 cc(PO)
 Rawat interne