25/10/21

Tn. D/52

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri perut semakin meningkat sejak tadi pagi
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS, semakin meningkat sejak tadi
pagi, nyeri perut di seluruh bagian perut
 Mual (+)
 Muntah (+) frekuensi 3x
 Demam (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 160/ 100
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 37,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) diseluruh lapangan perut, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12,4 gr/dl
Ht : 40 %
Leukosit : 8600/ mm3
Trombosit : 242.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 100 mmol/l
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Colic abdomen e.c ? dd syndrom dispepsia + hipertensi

Tatalaksana :
 Pronalges supp II
 Inj. Ranitidin 1 amp
 Nyeri tidak berkurang
 IVFD Nacl 0,9% 8 jam/kolf
  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Omeprazol 1x1 (IV)
 Sucralfat syrup 3x10 cc(PO)
 Domperidon 2x1 tab (PO)
 B-complex 3x1 (PO)
 Amlodipin 1x10 mg (PO)
 Candesartan 1x16 mg (PO)
 Rawat interne

25/10/21
Tn. M/68

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri pada benjolan pangkal paha kiri sejak 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri pada benjolan pangkal paha kiri sejak 1 minggu SMRS
 Terdapat benjolan pada pangkal paha kiri sejak 2 bulan yang lalu
 Riwayat operasi tumor pada pangkal paha kiri ± 6 bulan yang lalu
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 128/ 7
Nadi: 98x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Regio inguinal (S): tampak tumor ukuran (d:3x3 cm)

Labor
Hb : 8,9 gr/dl
Ht : 27 %
Leukosit : 15800/ mm3
Trombosit :299.000/ mm3
Ureum : 35 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 135 mmol/l
Kalium : 5,6 mmol/l
Chlorida : 99 mmol/l
GDR : 129 mg/dl

Diagnosa: Tumor Inguinal (S) Susp Ganas + anemia ringan + Low Intake
Tatalaksana :
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Omeprazol 3x1 (IV)
 Drip tramadol dan ketorolac 2x1 amp (IV)
 Rencana Transfusi PRC 1 unit
 Rawat bedah

25/10/21
Ny. A/63

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS
 Sesak nafas (+)
 Mual (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Syndrom Dyspepsia

Tatalaksana :
 Pronalges Supp II
 Inj. Ranitidin 1 amp
 Observasi nyeri berkurang
  Lansoprazol 2x1 tab (PO)
 Sucralfat syrup 3x2 sdt (PO)
 B-complex 3x1 tab (PO)
 Boleh pulang

25/10/21
Ny. D/40

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi

Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sejak tadi pagi dan memberat sejak 1 jam SMRS, sesak menciut dan
dipengaruhi oleh cuaca
 Batuk (+)
 Pilek (+)
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-), Riw. Asma (+)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 140/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 30x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 97%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (+/+), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

Tatalaksana :
 Nebu combivent II
 Sesak berkurang, wh (-/-)
 Ctm 3x1 tab (PO)
 Metilprednisolon 2x1 tab (PO)
 Boleh pulang
25/10/21
Tn. R/66

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas semakin meningkat sejak 1 hari ini
Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan semakin meningkat sejak 1
hari ini, sesak tidak menciut dan berkurang dengan posisi duduk
 Batuk (-)
 Demam (-)
 Badan terasa lemas (+)
 Nyeri ulu hati (+)
 Mual (-)
 Muntah (-)
 Nafsu makan menurun (+)
 Bengkak pada kedua tungkai sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 149/ 106
Nadi: 96x/ menit
Nafas: 26x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99% dengan canul nasal 5 l/i
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik, edema (+/+)

Labor
Hb : 13,6 gr/dl
Ht : 40 %
Leukosit : 7700/ mm3
Trombosit :194.000/ mm3
Ureum : 130 mg/dl
Kreatinin : 7,0 mg/dl
Natrium : 129 mmol/l
Kalium : 5,5 mmol/l
Chlorida : 98 mmol/l
GDR : 107 mg/dl

Diagnosa: CKD stage V + Efusi Pleura

Tatalaksana :
 O2 5L/i
 IVFD Kidmin 12 tpm
 Inj. Lasix 2x1 amp (IV)
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Bicnat 3x2 tab (PO)
 As. Folat 3x1 tab (PO)
 Ca. Lactat 3x1 tab (PO)
 Pasang cateter
 Rawat HCU interne

25/10/21
Ny. D/31

Ku: OS datang dengan dada berdebar-debar semakin meningkat sejak 1 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Dada berdebar-debar sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan semakin meningkat
sejak 1 jam SMRS
 Mual (-)
 Muntah (-)
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 108/ 49
Nadi: 103x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12,1 gr/dl
Ht : 36 %
Leukosit : 7600/ mm3
Trombosit :247.000/ mm3
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Natrium : 143 mmol/l
Kalium : 4,2 mmol/l
Chlorida : 102 mmol/l
GDR : 125 mg/dl
EKG : VES Bigemini

Diagnosa: VES Bigemini

Tatalaksana :
 Bolus amiodaron 150 mg dalam 30 menit, dilanjutkan amiodaron 300 mg dalam 24 jam
 Omeprazol 1x1 (IV)
 Aspilet 1x1 tab (PO)
 Alprazolam 1x0,5 mg (PO)
 Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
 Rawat ICU

25/18/21
Nn. R/22

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS
 Mual (+)
 Muntah (+)
 Demam (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 124/ 81
Nadi: 146x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 37,5 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) titik MC. burney, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Labor
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 33 %
Leukosit : 19800/ mm3
Trombosit :527.000/ mm3
GDR : 132 mg/dl

Diagnosa: Appendisitis Infiltrat

Tatalaksana :
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Metronidazol 3x500 mg (IV)
 Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
 Drip ketorolac 2x1 amp (IV)
 Rawat bedah

25/10/21
Ny. E/38

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak tadi pagi
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri ulu hati sejak tadi pagi
 Mual (+)
 Muntah (+) 2 kali
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 109/ 65
Nadi: 81x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Diagnosa: Syndrom Dyspepsia
Tatalaksana :
 Pronalges Supp II
 Inj. Ranitidin 1 amp (IV)
 Inj. Ondansetron 1 amp
 Obervasi nyeri berkurang, muntah (-)
 Sucralfat syrup 3x2 sdt (PO)
 Lansoprazol 2x1 ta (PO)
 B-complex 3x1 tab (PO)
 Boleh pulang

25/10/21
An. A/2

Ku: OS datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Muntah sejak 1 hari SMRS, frekuensi >10x, muntah berisi apa yang dimakan
 Mencret (+), frekuensi 4x sejak tadi pagi, ampas (+), berlendir (-), berdarah (-)
 Demam (-)
 OS masih mau minum
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 100/ 60
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 26x/ menit
Suhu : 36,6 c
BB: 10,8
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+) meningkat, NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12,1 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 6200/ mm3
Trombosit :310.000/ mm3
Natrium : 142 mmol/l
Kalium : 3,3 mmol/l
Chlorida : 105 mmol/l
GDR : 81 mg/dl

Diagnosa: Observasi Vomitus H1 + GEA dehidrasi sedang

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm (makro)
 Zinc 1x20 mg (PO)
 Domperidon 3x1/2 sdt (PO)
 L-Bio 2x1 sachet (PO)
 Rawat anak

25/10/21
An. A/ 5

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
 Mual (+)
 Muntah (+) sejak 1 hari, frekuensi 1x
 Mencret (+) 2 hari yang lalu, frekuensi 3x
 Demam (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 100/ 70
Nadi: 102x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 38,0 c
BB: 20kg

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) titik Mc. Burney, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 126 gr/dl
Ht : 37 %
Leukosit : 25000/ mm3
Trombosit :409.000/ mm3
GDR : 111 mg/dl

Diagnosa: Colic Abdomen e.c Susp. Appendisitis Akut

Tatalaksana :
 IVFD Kaen 1B 14 tpm (makro)
 Oni. Cefotaxim 2x500 mg (IV)
 Inf. Metronidazol 3x125 mg (IV)
 Paracetamol syrup 3x1 sdt (PO)
 Rawat anak

26/10/21
Tn. S/59

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi malam

Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sejak tadi malam, sesak tidak menciut, sesak dirasakan terus menerus
 Keringat dingin (+)
 Demam (-)
 OS post KLL jatuh dari motor sejak 1 minggu yang lalu
 Terdapat bengkak dan luka lecet pada lutut kanan, nanah (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 85/ 45
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 28x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99% dengan canul nasal 5 L/i

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Genu (D) : bengkak (+), pus (+),

Labor
Hb : 14,7 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 12300/ mm3
Trombosit :250.000/ mm3
Ureum : 129 mg/dl
Kreatinin : 5,1 mg/dl
Natrium : 131 mmol/l
Kalium : 5,6 mmol/l
Chlorida : 99 mmol/l
GDR : 77 mg/dl

Diagnosa: Syok Sepsis e.c Abses Genu (D) + AKI

Tatalaksana :
 O2 Canul nasal 5 L/i
 Inj. Kidimn 16 tpm
 Drip vascon 1 cc/jam, dinaikkan tiap 1 jam
 Inj. Dexametason 2x1 amp (IV)
 Inj. Meropenem 2x1 gr (IV)
 Inf. Metronidazol 2x500 mg (IV)
 Inj. Heparin 2x1cc (IV)
 Inj. Varmafon 3x1 (IV)
 Nebu combivent 4x1
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
 Bicnat 3x1 tab (PO)
 Sucralfat syrup 3x2 sdt (PO)
 Rawat HCU interne

26/10/21
An. B/4

Ku: OS datang dengan keluhan bengkak pada pipi kanan sejak 4 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang:
 Bengkak pada pipi kanan sejak 4 hari yang lalu, awalnya karena gigitan serangga
sejak 4 hari yang lalu, bengkak (+), nyeri (+)
 Demam hilang timbul sejak 4 hari yang lalu
 Mual (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 100/ 60
Nadi: 96x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 37,5 c
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

Regio submandibula: bengkak ukuran (d: 4cm), konsistensi lunak, nyeri tekan (+), pus (+)
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 10,8 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 17900/ mm3
Trombosit : 456.000/ mm3
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Abses Submandibula

Tatalaksana :
 IVFD Kaen 1B 10 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2x325 mg (IV)
 Inf. Metronidazol 3x215 mg (IV
 Paracetamol syrup 3x1 sdt (PO)
 Rawat bedah

26/10/21
Ny. K/49

Ku: OS datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 4 hari SMRS, demam hilang timbul, menggigil (+)
 Nafsu makan menurun (+)
 Badan terasa lemas sejak 4 hari yang lalu
 Sakit kepala (+)
 BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Mual (+)
 Muntah (+), frekuensi 3x
 Mimisan (-), gusi berdarah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 143/ 92
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 38,1 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 14,2 gr/dl
Ht : 44 %
Leukosit : 5100/ mm3
Trombosit :36.000/ mm3
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl
Natrium : 138 mmol/l
Kalium : 2,8 mmol/l
Chlorida : 100 mmol/l
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Demam Berdarah Dengue

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
 Inj. Vit. C 3x1 (IV)
 Inj. Dexametason 2x1 (IV)
 Psidii 3x1 (PO)
 Sucralfat syrup 3x100 cc (PO)
 Norflam 3x1 (PO)
 Paracetamol 3x1 tab (PO)
 Rawat interne

26/10/21
Tn. Y/61

Ku: OS datang dengan keluhan badan tersa lemas semakin meningkat sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Badan tersa lemas semakin meningkat sejak 2 hari SMRS
 Pusing (+)
  Mual (+)
 Muntah (+) sejak 2 hari SMRS, frekuensi 2x
 Nafsu makan menurun (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 180/ 110
Nadi: 100x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 98%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 6,1 gr/dl
Ht : 20 %
Leukosit : 6000/ mm3
Trombosit : 178.000/ mm3
Ureum : 155 mg/dl
Kreatinin : 13,5 mg/dl
Natrium : 139 mmol/l
Kalium : 5,4 mmol/l
Chlorida : 109 mmol/l
GDR : 125 mg/dl

Diagnosa: CKD Stage V

Tatalaksana :
 IVFD Kidmin 15 tmp
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
 Inj. Lasix 1x1 amp (IV)
 Inj. Dexametason 2x1 amp (IV)
 Bicnat 3x2 tab (PO)
 Amlodipin 1x100 mg (PO)
 Concor 1x2,5 mg (PO)
 Transfusi PRC sampai HB 10
 Pasang cateter
  Rawat interne

26/10/21
An. Z/11

Ku: OS datang dengan keluhan post terjatuh dari pohon mangga sejak ± 15 menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Sebelumnya os sedang mengambil mangga dari pohonnya, lalu tiba-tiba pasien
terjatuh ke tanah dengan posisi terduduk dan tumit menumpu badan
 Nyeri (+) pada tumit kiri
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 115/ 77
Nadi: 98x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
BB: 30 kg
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit : 259.000/ mm3
GDR : 100 mg/dl
Ro pedis (S) : fraktur os calcaneus

Diagnosa: Closed Fraktur e/r os calcaneus (S)

Tatalaksana :
 Advice Kaen 1B 10 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x750 mg (IV)
 Inj. Ranitidin 2x30 mg (IV)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 Rawat bedah
26/10/21
Ny. A/63

Ku: OS datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang:
 Badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu
 Nafsu makan menurun (+)
 Nyeri ulu hati (+)
 Mual (+)
 Muntah (-)
 Kepala pusing (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(+)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 176/ 85
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 6,7 gr/dl
Ht : 27%
Leukosit : 8100/ mm3
Trombosit : 316.000/ mm3
Ureum : 60 mg/dl
Kreatinin : 2,0 mg/dl
Natrium : 134 mmol/l
Kalium : 4,4 mmol/l
Chlorida : 103 mmol/l
GDR : 133 mg/dl

Diagnosa: CKD Stage III + DM tipe II + HHD

Tatalaksana :
 IVFD Kidmin 12 tpm
  Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Lasix 2x1 (IV)
 Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
 Amlodipin 1x10 mg (PO)
 Candesartan 1x8 mg (PO)]
 Bicnat 3x1 tab (PO)
 As folat 3x1 tab (PO)
 Ca lactat 3x1 tab (PO)
 Glikuidon 1x30 mg (IV)
 Norflam 3x1 tab (PO)
 Rencana transfusi PRC 3 unit
 Rawat VIP

26/10/21
An. M/14

Ku: OS datang dengan post KLL pada pukul 17.30 WIB

Riwayat penyakit sekarang:
 Os post KLL pada pukul 17.30 WIB, motor vs mobil
 Pasien tampak mengantuk
 Keluar darah dari telinga kanan (+)
 Muntah (-)
 Kejang (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 118/ 70
Nadi: 60x/ menit
Nafas: 26x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik, pupil isokor (+/+)
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12 gr/dl
Ht : 48 %
Leukosit : 7700/ mm3
Trombosit : 240.000/ mm3
GDR : 110 mg/dl

Diagnosa: Cidera kepala GCS 11-12

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Ondansetron 1 amp (IV)
 Inj. Ranitidin 1 amp
 Inj. Asam tranexamat 500 mg (IV)
 Anjuran rujuk RS Yos Sudarso

26/10/21
Ny. L/ 37

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas semakin meningkat sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan semakin meningkat sejak 2
hari yang lalu
 Badan terasa lemas (+)
 Kepala pusing (+)
 Nafsu makan menurun (+)
 Badan terasa lemas (+)
 Riw. Haid tidak berhenti (+) selama 2 bulan, sekarang sudah berhenti
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 140/ 80
Nadi: 118x/ menit
Nafas: 28x/ menit
Suhu : 36,8 c
SPO2 :99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Labor
Hb : 5,0 gr/dl
Ht : 15 %
Leukosit : 9900/ mm3
Trombosit : 337.000/ mm3
Ureum : 30 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Natrium : 141 mmol/l
Kalium : 3,6 mmol/l
Chlorida : 100 mmol/l
GDR : 103 mg/dl

Diagnosa: Anemia Berat e.c Menometroragia

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Rencana transfusi PRC 3 unit
 Omprazol 2x1 tab (PO)
 Bisoprolol 1x2,5 mg (PO)
 SF 1X1 tab (PO)
 Enzyplex 1x1 tab (PO)
 Rawat interne