Hematemesis-melena

DPJP Disusun
dr.Anton.Sp.PD dr.Billy hartomi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH
PANGKALAN KERINCI
PELALAWAN
PERIODE AGUSTUS 2021
 Pendahuluan

Hematemesis
Bagian Atas
(SCBA)
Perdarahan Melena
Saluran Cerna
Hematochezia
Bagian Bawah
dan Darah
(SCBB)
Samar

Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009

 Ligamentum treitz
Image:
www.google.com
 Hematemesis
• Muntah darah berwarna merah dalam bentuk
darah segar ataupun kecoklatan akibat
bercampur dengan asam lambung
Melena
• Keluarnya tinja yang lengket dan hitam
seperti aspal (ter) dengan bau yang khas

definisi
Managing acute upper GI Bleeding, preventing recurrences. Cleveland Clin J Med. 2010;
77: 131-140
 Upper GI
Bleeding Lower GI
Bleeding

Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinik Hematemesis dan / melena Hematokezia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN:Kreatinin) Meningkat > 35 < 35

Aukultasi Usus Hiperaktif Normal

Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009

 Angka
Kejadian

Jenis Angka
Kelamin Kematian

Prediktor
Usia Rekurens
i

EPIDEMIOLOGI
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009
ETIOLOGI
 Non-
Varises
varises

Varises
Ulkus peptik
Gastroesofageal

Mallory-Weiss
Gastritis erosif
tears

patofisiologi
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009
Patofisiologi
• Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori :
• Teori erosi : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari
makanan kasar (berserat tinggi dan kasar) atau konsumsi
NSAID
• Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau
peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba karena
mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-lain

Lanjutan
• Gambaran klinis yang muncul bisa berbeda-beda,
tergantung pada:
• Letak sumber perdarahan dan kecepatan gerak usus
• Kecepatan perdarahan
• Penyakit penyebab perdarahan
• Keadaan penderita sebelum perdarahan
• Warna darah  jumlah asam lambung dan lamanya kontak
dengan darah.
• Segar / merah gelap  bila tidak tercampur asam lambung.
• Coklat/hitam  bila tercampur dengan asam lambung dan enzim
pencernaan

Gambaran klinis
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009
• Pasien-pasien gawat darurat
• Airway, Breathing, dan Circulation terlebih dahulu.
• Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan
adalah resusitasi ABC.
• Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat
dilakukan anamnesis danpemeriksaan fisk yang lebih
seksama.

Pendekatan diagnosis
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009
 Kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda :
• Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg)
dengan frekuensi nadi >100 x/menit
• Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole
turun >20 mmHg.
• Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
• Akral dingin
• Kesadaran turun
• Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)

Pendekatan diagnosis
Pada anamnesis yang perlu ditanyakan adalah
• Riwayat penyakit hati kronis,
• riwayat dyspepsia,
• riwayat mengkonsumis NSAID,
• obat rematik,
• alcohol,
• jamu,
• obat untuk penyakit jantung,
• obat stroke,
• kemudian ditanyakan riwayat penyakit ginjal,
• riwayat penyakit paru
• dan adanya perdarahan di tempat lainnya.

Pendekatan diagnosis
 Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan
adalah :

• Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi,

ascites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai)
• Colok dubur karena warna feses memiliki nilai
prognostik

Pendekatan diagnosis
 Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai
prognostik mortalitas dengan interpretasi :
• Aspirat putih keruh : perdarahan tidak aktif
• Aspirat merah marun : perdarahan masif (mungkin
perdarahan arteri)

Pendekatan diagnosis
• Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
• Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa
disertai perdarahan saluran cerna (pigmentasi
mukokutaneus pada sindrom Peutz-Jeghers)

Pendekatan diagnosis
• Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika
diperlukan tranfusi
• Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor
pembekuan primer atau sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
• Elektrolit : Na, K, Cl
• Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin,
SGOT/SGPT
• EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung
(iskemik), paru kronis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009
• Gold standar  untuk menegakkan diagnosis dan sebagai
pengobatan endoskopik awal. Selain itu juga
memberikan informasi prognostik dengan
mengidentifikasi stigmata perdarahan

ENDOSKOPI
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
penatalaksanaan

Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
 • Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan
memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan atau
persiapan endoskopi

PASIEN STABIL
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition.
2012; 7: 7-22
• Pemasangan iv- line minimal 2 dengan jarum (kateter)
besar minimal no18. Ini penting untuk transfusi, dianjurkan
pemasangan CVP
• Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing
perlu ETT
• Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
• Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain
sesuai komorbid
• Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan
endoskopi

PASIEN RISIKO TINGGI

Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
Managing acute upper GI bleeding, preventimg recurrences. Cleveland Clin J Med. 2010; 77: 131-140.

ALGORITMA
• Terapi Medikamentosa  Vasopressin, Somatostatin.
• Terapi Mekanik  Balon Sengstaken
Blackmore/Minesota (Tampon)
• Terapi Endoskopi  Ligasi dan Skleroterapi
• Terapi Radiologi  TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunting)
• Terapi Bedah Transeksi esofagus + devaskularisasi
+splenektomi

VARISES
GASTROESOFAGEAL
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-
22
• Terapi medikamentosa PPI; Antasida, sukralfat, AH2
• Terapi Endoskopi Injeksi, Termal, Mekanik
• Terapi Bedah

Ulkus peptik
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
• Umumnya pasien pulang pada hari ke 1-4 perawatan.
• Bila tidak ada komplikasi
• Perdarahan berhenti
• Hemodinamik stabil
• Pasien biasanya pulang dalam keadaan anemis, resep
pulang dapat diberikan obat pencegah perdarahan +
preparat fe.

Pasien pulang
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
• Syok hipovolemik
• Aspirasi pneumonia
• Gagal ginjal akut
• Anemia karena perdarahan

komplikasi
Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
Prognosis
Rekurensi

Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition. 2012; 7: 7-22
 Managing acute
upper GI bleeding,
preventimg
recurrences.
Cleveland Clin J
Med. 2010; 77: 131-
140.
• Tipe Ulkus:
• Eradikasi H. pylori  < rebleeding hingga <5%
• NSAIDs stop, jika tidak NSAID + PPI
• Hindari asupan asam

• Tipe Varises:
• Kronik terapi beta-blockers + endoskopik ligasi
• Persistent  TIPS
• Erosif Gastropati:
• Hindari penggunaan NSAID jangka panjang
• << intake alcohol
• Stress

PREVENSI
Managing acute upper GI bleeding, preventimg recurrences. Cleveland Clin J Med. 2010; 77: 131-140.
Identitas Pasien
• Nama : Tn. RM
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 32 th
• Alamat : Pangkalan Kerinci
• No.RM : 075301
• Tanggal Masuk : 25-12- 2021

kasus
Anamnesa
• Keluhan Utama : : Muntah Darah
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan muntah darah + 1 jam SMRS, muntah berupa darah
segar dengan beberapa darah yang menggumpal, kurang lebih banyak nya 500cc.
sebelumnya os mengeluhkan nyeri perut bagian uluhati kurang lebih 1 minggu
yang lalu, 3 hari sebelumnya pasien mengatakan ada BAB bewarna hitam seperti
kopi.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya , dan dirawat pada tanggal
04/11/2021. riwayat dyspepsia (-), riwayat hipertensi (-), asma (-), riwayat alergi
(-) dan asam urat (-)

kasus
Pemeriksaan Fisik
• Vital sign
• Tekanan Darah : 106/60 mmHg    
• Nadi : 70 x/menit, teratur, kuat
• Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,3oC
• Head to toe
• Conjungtiva Anemis +/+
• Nyeri Epigastrium
• Akral Pucat

kasus
Jenis pemeriksaan Nilai Keterangan (Pria)
Hemoglobin (HB) 8,1 GR/DL 14-17
Leukosit 18.150 MM3 4000-11000
Trombosit 277.100 MM3 150.000-450.000
Eritrost 3.470.000 MM3 4.200.000-6.100.000
Hematokrit 23,8% 42-54
Basofil 0% 0-5
Eosinofil 12% 1-3

Netrofil Batang (STAF) 3% 2-6

Netrofil Segmen 57 % 50-70

Limfosit 21% 20-40
Monosit 7% 2-8
GDS 179,84 mg/dL <200
Ureum 29,73 mg/dL <50
Creatinine 1,1 mg/dL 0,6-1,4
SGOT 13,8 u/I <35
SGPT 18,2 u/I <41
Natrium (NA) 143 mmol/L 136-146
Kalium (K) 3,51 mmol/L 3,5-5,1
Clorida (Cl) 104 mmol/L 97-106
Ca Ion 0,61 mmol/L 1,12-1,32

kasus
Diagnosis Kerja : Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif

Diagnosis Banding : Perforasi Varises Esofagus

Planning
• IVFD RL 30Tp makro
• Tranfusi PRC 2 kolf ( 1 kolf / 12 jam)
• Premed :
• Inj Dipenhidramin 1cc + NaCL 10cc Iv
• Inj Dexamethason 1 amp
• Inj Asam Tranexsamat 1 amp / 8 jam
• Inj Omeprazole 80 ml
• Maitance : Drip 8 ml/jam ( selama 72 jam )
• Sucralfate Syr 4 x 1c
• Pasang NGT ( dapat di lepas jika pendarahan tidak aktif)
• Puasa

kasus
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
26/12/2021 S : Lemas (+) Mual (+) BAB susah (+) Nyeri perut Konsul dr.Anton.Sp.PD
Dokter (-), muntah (-) - Lepas NGT
Bangsal O: - Diberikan diet bertahap
- TD: 97/61mmHg
- RR : 20x/i - Lanjutkan terapi
- N: 98x/i  
- S: 36.5oC
- Spo2 : 99%
A: Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif dd
Perforasi Varises Esophagus dd Syndrom Mallory-
Weis
 
27/10/20 S : Lemas (+) Mual (+) Nyeri perut (-), muntah (-) - Terapi Lanjut
Dokter O : Compos mentis, Ku lemas, Akral Pucat, - Tranfusi PRC 1 Kolf
Spesialis Conjungtiva Anemis +/+ - Diet cairan bertahap
(PD) - TD: 124/64mmHg - Inj ceftriaxone 1gram/12
- RR : 17x/i jam
- N: 80x/i
- S: 36.5oC  
- Spo2 : 99%
A: Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif dd
Perforasi Varises Esophagus dd Syndrom Mallory-
Weis + Anemia

Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
28/12/2021 S : Lemas (+) Mual (+) Nyeri perut (-), muntah (-) - Terapi Lanjut
Dokter - Tranfusi PRC 1 kolf
Spesialis O : Ku lemas, Akral Pucat, Conjungtiva Anemis +/+
 
(PD) HB : 7,9
- TD: 105/50mmHg
- RR : 17x/i
- N: 80x/i
- S: 36.5oC
- Spo2 : 99%
A: Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif dd
Perforasi Varises Esophagus dd Syndrom Mallory-
Weis + Anemia
29/10/20 S : Lemas (+) Mual (+) Nyeri perut (-), muntah (-) -  Terapi Lanjut
Dokter O : Ku lemas, Akral Pucat, Conjungtiva Anemis +/+ -
Spesialis Inj Omeprazole 80mg Iv /24
- TD: 111/68mmHg jam (2amp x 1)
(PD) - RR : 20x/i
- N: 75x/i - Drip OMZ Stop
- S: 36.5oC
A: Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif dd
Perforasi Varises Esophagus dd Syndrom Mallory-
Weis + Anemia

Follow up
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter
30/12/2021 S : Lemas (-) Mual (-) Nyeri perut (-), muntah (-) - Pasien Boleh Pulang
Dokter O : Ku lemas, Akral Pucat, Conjungtiva Anemis +/+  
Spesialis
- TD: 107/57mmHg
(PD) - RR : 20x/i
- N: 70x/i
- S: 36.5oC
A: Hematemesis Melena ec Susp Gastritis Erosif dd
Perforasi Varises Esophagus dd Syndrom Mallory-
Weis + Anemia

Follow up
 POIN PENTING
• PSCBA berpotensi mengancam keselamatan jiwa
penderita, sehingga memerlukan tatalaksana
segera dan tepat

Angka Kematian
8 – 14 %
Kesalahan
diagnostik dalam
menentukan
Gagal menilai sumber
perdarahan
keadaan klinis

Management and prevention of upper bleeding. PSAP Gastroenterology and nutrition.

2012; 7: 7-22
THANK YOU