15/10/21

Tn. R/14

Ku: OS datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 1 hari SMRS, demam hilang timbul
 Mual (+)
 Muntah (-)
 Mencret (+) sejak tadi pagi, frekuensi 2 kali, ampas (+)
 Batuk berdahak sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 85
Nadi: 110x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 38,0 c
SPO2 : 99%

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 11,7 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 20300/ mm3
Trombosit :139.000/ mm3
Natrium : 126 mmol/l
Kalium : 2,6 mmol/l
Chlorida : 91 mmol/l
GDR : 106 mg/dl

Diagnosa: Bacterial Infection

Tatalaksana :
 IVFD Kaen 1B 26 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)  skin test
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 Ambroxol syrup 3x1 ¼ sdt (PO)
 Rawat anak
15/10/21
Nn. N/85

Ku: OS datang dengan penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS
 Os ditemukan tidak sadar di kamar mandi, sebelumnya os mengeluhkan pusing (+)
 Muntah (+) ± 10 kali
 Demam (+)
 Kejang (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 145/ 93
Nadi: 132x/ menit
Nafas: 26x/ menit
Suhu : 38,5 c
SPO2 : 99%

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 13,9 gr/dl
Ht : 40 %
Leukosit : 20300/ mm3
Trombosit :415.000/ mm3
Ureum : 41 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
Natrium : 142 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 105 mmol/l
GDR : 203 mg/dl

Diagnosa: Penurunan Kesadran E.C Stroke Hemoragic

Tatalaksana :
 NRM 5-8 L/i
  Elevasi kepala 30
 Pasang NGT
 Pasang kateter
 IVFD Nacl 0,9 % 8 jam/ kolf
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Asam tranexamat 6x1 gr (IV)
 Inj. Tiamin 1x1 amp (IV)
 Inj. Neuciti 2x500 mg (IV)
 Inj. Omeprazol 2x1 amp (IV)
 Loading mannitol 200 cc habis dalam 1 jam, 4 jam kemudian 5x100 cc (tappering off)
 Sliding scale/ 6 jam
 Jika suhu > 38,5 PCT infus 1 gr
 Rawat HCU interne

16/10/21
Nn. E/ 33

Ku: OS datang dengan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak kemaren

Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak kemaren
 Keluar air-air yang banyak (-)
 Keluar lendir darah (-)
 Keluar darah yang banyak (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 175/ 71
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-), His (+) hilang timbul, DJJ: 137-147x/i
5. Genitalia: V/U: tenang, PPV (-)
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12,8 gr/dl
Ht : 47 %
Leukosit : 10500/ mm3
Trombosit :280.000/ mm3
GDR : 150 mg/dl

Diagnosa: G2P2A0H1 Gravid aterm 39-40 minggu + Bekas SC 2x + Kontraksi

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Pasang kateter
 SC cito

16/10/21
An. A/ 13

Ku: OS datang dengan keluhan terdapat luka robek pada daun telinga kanan sejak ± 15
menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Luka robek pada daun telinga kanan, ukuran 1x4 cm
 Sebelumnya pasien sedang memanjat pohon pinang, waktu pasien mau turun pasien
terpeleset dan ada duri yang mngenai daun telinga kanan pasien
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 106/ 67
Nadi: 94x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Skin Loss e/r Auricula Dextra

Tatalaksana :
 Inj. ATS 1 amp
 Wound toilet
 Cefadroxil 2x500 mg (PO)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 BLPL

16/10/21
Tn. S/ 75

Ku: OS datang dengan penurunan kesadran sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:
 Penurunan kesadran sejak 2 hari yang lalu
 Sakit kepala (-)
 Kejang (-)
 Muntah (-)
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 139/ 67
Nadi: 98x/ menit
Nafas: 30x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%

Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik, pupil (2mm/4mm)
2. Leher: dbn, kaku kuduk (-)
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik, lateralisasi kekiri

Labor
Hb : 10,1 gr/dl
Ht : 35 %
Leukosit : 14100/ mm3
Trombosit : 50.000/ mm3
GDR : 146 mg/dl

Diagnosa: Penurunan Kesadaran Susp. Stroke Hemoragic + Trombositopenia

Tatalaksana :
  02 NRM 10L/i
 Elevasi kepala 30
 Pasang NGT dan kateter
 IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
 Inj. Transamin 6x1 gr (IV)
 Inj. Tiamin 1x1 amp (IV)
 Inj. Pantoprazol 2x1 (IV)
 Mannitol 200 cc habis dalam 1 jam, 4 jam kemudian lanjut 5x100 cc
 Inj. Neuciti 2x500 mg (IV)
 Inj. Ceftriaxon 1x2gr (IV)
 Paracetamol 4x650 mg (PO)
 Ambroxol 3x1 (PO)
 Rawat HCU neuro

16/10/21
Ny. Y/70

Ku: OS datang dengan demam sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 2 hari yang lalu, demam hilang timbul
 Nyeri ulu hati (+)
 Mual (+)
 Muntah (+), frekuensi 6 kali
 Pusing (+)
 Nafsu makan menurun (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 164/ 97
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Labor
Hb : 13,0 gr/dl
Ht : 46 %
Leukosit : 3500/ mm3
Trombosit :86.000/ mm3
Ureum : 33 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
Natrium : 142 mmol/l
Kalium : 3,3 mmol/l
Chlorida : 96 mmol/l
GDR : 105 mg/dl

Diagnosa: Demam Berdarah Dengue

Tatalaksana :
 IVFD RL 16 tpm
 Inj. Omeprazol 1x1 (IV)
 Inj. Ondansetron 2x1 (IV)
 Paracetamol 3x500 mg (IV)
 Sucralfat syrup 3x10 cc (PO)
 Curcuma 3x1 tab (PO)
 Rawat interne

15/10/21
Tn. A/ 39

Ku: OS datang dengan demam sejak 10 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 10 hari SMRS, demam hilang timbul
 Nafsu makan menurun (+)
 Mual (+)
 Muntah (-)
 Mencret (+) sesekali
 Sesak nafas (+)
 Batuk berdahak (+)
 BAK seperti teh pekat (+)

Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 158/ 115
Nadi: 120x/ menit
Nafas: 30x/ menit
Suhu : 37,6 c
SPO2 : NRM : 92%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 16 gr/dl
Ht : 52 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
Ureum : 80 mg/dl
Kreatinin : 5,5 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 100 mmol/l
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Observasi febris hari-10 + low intake + pneumonia + CKD Stage V

Tatalaksana :
 O2 NRM 15 L/i
 IVFD RL 12 jam/kolf
 Inj. Ranitidin 1x1 (IV) extra
 Pronalges supp II extra
 Rujuk RSUP M. DJAMIL

16/10/21
tn. F/32

Ku: OS datang dengan keluhan terdapat luka robek pada lutut kiri sejak ½ jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Awalnya os sedang menebang pohon dengan menggunakan parang, lalu parang
tersebut mengenai lutut os
 Terdapat luka robek ukuran 1x2 cm
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 114/ 70
Nadi: 78x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Vulnus Laseratum e/r patella (S)

Tatalaksana :
 Hecting luka
 Inj. ATS 1 amp
 Cefixime 2x100 mg (PO)
 Asam mefenamat 3x500 mg (PO)
 Boleh pulang

16/10/21
Tn. F/58

Ku: OS datang dengan post KLL pada pukul 19.00 WIB

Riwayat penyakit sekarang:
 Awalnya pasien sedang mengendarai motor, lalu dari arah yang berlawanan datang
mobil dan menabrak os.
 Terdapat lebam pada kedua kelopak mata
 Keluar darah dari hidung (+)
 Muntah (-)
 Nyeri kepala (+)
 Terdapat luka robek di tangan kanan ukuran 6x2x2 cm
 Pasien sadar
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 110/ 70
Nadi: 78x/ menit
Nafas: 21x/ menit
Suhu : 36,7 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 11,9 gr/dl
Ht : 38 %
Leukosit : 12400/ mm3
Trombosit :207.000/ mm3
Ureum : 36 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Chlorida : 110 mmol/l
GDR : 178 mg/dl

Diagnosa: Susp. Fraktur basis cranii + open fraktur radius ulna (D) + close fraktur radius (S) +
close fraktur femur (D)
Tatalaksana :
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Inj. ATS 1 amp
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)  skin tes
 Inj. Asam tranexamat 3x1 (IV)
 Inj. Vit. K 3x1 (IV)
 Rujuk RSUP M.DJAMIL

16/10/21
An. A/ 6

Ku: OS datang dengan terjatuh dari mobil sejak 2 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Awalnya os sedang bermain diatas mobil, lalu tiba-tiba os didorong oleh temanny
adari belakang dan kepala membentur ke lantai
 Pusing (+)
 Mual (+)
 Muntah (+) 2 kali
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 90/ 58
Nadi: 100x/ menit
Nafas: 26x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

Regio occipital :
Look : tampak bengkak ukuran (3x3 cm)
Feel : nyeri (+)
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12 gr/dl
Ht : 46 %
Leukosit : 6400/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: Cidera Kepala GCS 15 + Hematoma e/r occipital

Tatalaksana :
 Anjuran CT-Scan keluarga menolak
 IVFD Kaen 1B 6 TPM
 Inj. Ceftriaxon 2x425 mg (IV)
 Inj. Ranitidin 2x ½ amp (IV)
 Paracetamol 3x1 ½ cth (PO)
 Rawat bedah

16/10/21
Ny. R/49

Ku: OS datang dengan bengkak pada kedua tangan sejak 5 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Bengkak pada kedua tangan sejak 5 hari SMRS
 Sesak nafas hilang timbul
 Bengkak pada kedua tungkai sejak 2 bulan yang lalu
 Batuk (+)
 Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 104/ 68
Nadi: 91x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik, pitting edema (+/+)

Labor
Hb : 14,0 gr/dl
Ht : 43 %
Leukosit : 8300/ mm3
Trombosit :269.000/ mm3
GDR : 91 mg/dl

Diagnosa: CHF + Bronkopneumonia

Tatalaksana :
 IVFD D5% 5 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Furosemid 1x1 (IV)
 Inj. Omeprazol 1x1 (IV)
 Asparrka 1x1 (PO)
 Ambroxol 3x1 (PO)
 Rawat interne

16/10/21
An. M/2

Ku: OS datang dengan keluhan sesak nafas semakin meningkat sejak 1 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Sesak nafas semakin meningkat sejak 1 jam SMRS, sesak menciut (+), terus menerus
 Batuk berdahak (+)
 Demam (-)
 Mual (-)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-), Riw. Asma (+)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 90/ 55
Nadi: 100x/ menit
Nafas: 28x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (+/+), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Asma Bronkial Eksaserbasi Akut

Tatalaksana :
 Nebu ventolin 2x1 respull
 Ambroxol syrup 3x ½ cth (PO)
 Amoxicilin 3x 1 cth (PO)
 Cetirizin syrup 1x ½ cth (PO)
 Boleh pulang

16/10/21
An. K/6

Ku: OS datang dengan bengkak pada bagian belakang kepala sejak ½ jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Bengkak pada bagian belakang kepala sejak ½ jam SMRS, ini dialami os karena
terjatuh dari seluncuran, pasien terjatuh dan kepala bagian belakang mengenai
tangga
 Pusing (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 80/ 50
Nadi: 100x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 100%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik,

Regio occipital : terdapat hematom ukuran 3x3 cm
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Cidera Kepala Ringan GCS 15

Tatalaksana :
 Cefixime 2x ¾ sdt (PO)
 Paracetamo 3 x 1 ½ sdt (PO)
 Boleh pulang

17/10/21
An. R/3

Ku: OS datang dengan kejang sejak ± 30 menit SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Kejang sejak ± 30 menit SMRS, kejang 1 kali, kejang seluruh tubuh, klonki (+), mata
mendelik keatas, lama kejang ± 10 menit, pasien sadar setelah kejang
 Demam (+) sejak tadi pagi
 Batuk (-)
 Muntah (-)
 Mencret (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 90/ 60
Nadi: 110x/ menit
Nafas: 24x/ menit
Suhu : 38,0 c
BB: 14,5 kg
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 11,8 gr/dl
Ht : 36 %
Leukosit : 10800/ mm3
Trombosit : 306.000/ mm3
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 4,4 mmol/l
Chlorida : 108 mmol/l
GDR : 115 mg/dl

Diagnosa: Kejang Demam Simpleks

Tatalaksana :
 IVFD Kaen 1B 10 tpm makro
 Diazepam 3x1,5 mg (PO)
 Cefadroxil syrup 2x 1 ½ sdt (PO)
 Paracetamol syrup 4x 1 ½ sdt (PO)
 Rawat anak

17/10/21
An. R/6

Ku: OS datang dengan post terjatuh dari motor sejak ± 15 menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien post terjatuh dari motor sejak ± 15 menit SMRS
 Terdapat bengkak pada kening kiri ukuran 2x6 cm
 Pasien sadar
 Muntah (-)
 Pusing (-)
 Terdapat memar pada paha kanan, os masih bisa berjalan
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 100/ 60
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 :
Status lokalis
1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik
2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Cidera Kepala Ringan GCS 15

Tatalaksana :
 Amoxicilin 3x ½ tab (PO)
 Paracetamol 3x ½ tab (PO)
 Vit. C 3x1 tab (PO)
 Boleh pulang

18/10/21
Tn. D/72

Ku: OS datang dengan keluhan jari tengah kaki kiri menghitam sejak 10 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Jari tengah kaki kiri menghitam sejak 10 hari SMRS, awalnya ada luka di jari tengah
kaki kiri os sejak 3 minggu yang lalu
 Nyeri saat berjalan (+)
 Demam (+) sejak 2 hari SMRS
 Badan terasa lemas (+)
 Nafsu makan menurun (+)
 Mual (-)
 Muntah (-)
 Batuk (+)
Riwayat penyakit dahulu: HT(+), DM(+)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 165/ 78
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 37,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (+/+), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Pedis (S)
Look : tampak jari tengah menghitam, pus (+), kemerahan (+)
Feel : nyeri (+)

Labor
Hb : 12,0 gr/dl
Ht : 37 %
Leukosit : 12000/ mm3
Trombosit :247.000/ mm3
Ureum : 36 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 122 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Chlorida : 87 mmol/l
GDR : 209 mg/dl

Diagnosa: Abses Pedis (S) + Ganggren Digiti III Pedis (S) + DM tipe II tidak terkontrol +
Bronkopneumonia
Tatalaksana :
 IVFD Asering 18 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Inj. Pantoprazol 1x1 (IV)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 Rawat bedah
 Rencana OK besok

18/10/21
Ny. F/29

Ku: OS datang dengan keluhan keluar air-air sejak 10 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Keluar air-air sejak 10 jam SMRS
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
 Keluar lendir darah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 77
Nadi: 90x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 :
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-), DJJ: 135-145x/i, His (-)
5. Genitalia: V/U; tenang, PPV (-)
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 10,8 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 9800/ mm3
Trombosit :242.000/ mm3
GDR : 100 mg/dl

Diagnosa: G2P1A0H1 Parturien Aterm Kala I Fase Laten + Bekas SC + Riw. KPD 10 jam
Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Pasang kateter
 Rencana OK

18/10/21
Ny. U/37

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak pukul 01.00 dini hari
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak pukul 01.00 dini hari
 Keluar lendir campur darah (+)
 Keluar air-air dari jalan lahir (-)

Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)

Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 110/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 98%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-), His (+), DJJ: 137-147 /i
5. Genitalia: V/U: tenang, PPV (-)
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 11 gr/dl
Ht : 4,1 %
Leukosit : 8600/ mm3
Trombosit :259.000/ mm3
GDR : 120 mg/dl

Diagnosa: G4P2A0H3 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC 1 x

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Ikuti persalinan

18/10/21
Nn. N/29

Ku: OS datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak tadi malam
Riwayat penyakit sekarang:
 Keluar air-air dari jalan lahir sejak tadi malam
 Nyeri pinggang menjalar ke airi-ari (+)
 Keluar lendir campur darah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 70
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-), HIS (-), DJJ: 150-155x/i
5. Genitalia: PPV (-), V/U : tenang, VT :Ø 3-4 CM
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Labor
Hb : 12 gr/dl
Ht : 45 %
Leukosit : 6600/ mm3
Trombosit :230.000/ mm3
GDR : 110 mg/dl

Diagnosa: G3P1A1H0 parturien aterm kala I fase aktif + KPD

Tatalaksana :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
 Ikuti persalinan

18/10/21
Nn. N/15

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri perut semakin meningkat sejak 30 menit SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri perut semakin meningkat sejak 30 menit SMRS
 Rasa tidak nyaman di ulu hati (+)
 Mual (+)
 Muntah (+) 2 kali
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 110/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 :99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium , NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik
Diagnosa: Syndrom Dyspepsia
Tatalaksana :
 Pronalges supp II
 Inj. Ranitidin 1 amp (IV)
 Inj. Ondansetron 1 amp (IV)
 Ranitidin 2x1 ta (PO)
 Paracetamol 3x500 mg (PO)
 Boleh pulang

18/10/21
Tn. R/29

Ku: OS datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:
 Keluhan nyeri perut sejak 2 jam SMRS
 Mual (+)
 Muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 120/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium, NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Syndroma Dyspepsia

Tatalaksana :
 Pronalges supp II
 Inj. Ranitidin 1 amp (IV)
 Ranitidin 2x1 ta (PO)
 Sucralfat syrup 3x100 cc (PO)
18/10/21
Nn. D/32

Ku: OS datang dengan post KLL pada pukul 11.30 WIB

Riwayat penyakit sekarang:
 Awalnya pasien sedang mengendarai motor pulang dari pasar, lalu tiba-tiba pasien
merasa pusing dan pasien terjatuh dari motor
 Pasien tidak sadar setelah kejadian, sekarang sudah sadar
 Pusing (+)
 Muntah (+)
 Terdapat bengkak pada kening kanan (4x3 cm)
 Luka lecet pada pipi kiri (4x3 cm)
 Luka lecet di siku kiri (2x2 cm)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 110/ 80
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 22x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Cidera Kepala Ringan GCS 15 + Vulnus Eksoriatum

Tatalaksana :
 Wound Toilet
 Observasi boleh pulang
 Cefixime 2x100 mg (PO)
 Asam mefenamat 3x500 mg (P0)
 Salp trombopop
 Salp gentamicyn

18/10/21
Nn. O/16
Ku: OS datang dengan post KLL sejak 6 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
 Awalnya pasien sedang mengendarai motor pergi ke sekolah, lalu tersenggol oleh
pengendara motor lain
 Pasien sadar
 Muntah (-)
 Nyeri pada bahu kanan (+), memar (+)
 Luka (-)
Riwayat penyakit dahulu: HT(-), DM(-)
Pemeriksaan fisik:
Status generalis:
Ku : sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 111/ 73
Nadi: 88x/ menit
Nafas: 20x/ menit
Suhu : 36,6 c
SPO2 : 99%
Status lokalis

1. Kepala: konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik

2. Leher: dbn
3. Thorax: rhonki (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-)
4. Abdomen: supel, BU (+), NT (-), NL (-)
5. Genitalia: dbn
6. Ekstremitas: akral hangat, crt <2 detik

Diagnosa: Hematoma Shoulder Joint (D)

Tatalaksana :
 Observasi
 Boleh pulang
 Asam mefenamat 3x500 mg (PO)