PERDARAHAN SALURAN

CERNA ANAK
Presenter : dr. Shinta Dian Maharani
Pembimbing : dr. Nazliah Hanum, Sp.A
Sumber : PPM IDAI 2009 & UKK Gastroenterologi-
Hepatologi IDAI 2009
DEFINISI
 Perdarahan saluran cerna adalah hilangnya darah dalam
jumlah yang tidak normal pada saluran cerna mulai dari
rongga mulut hingga ke anus.
 Volume darah yang hilang dari saluran cerna dalam
keadaan normal sekitar 0,5 – 1,5 mL per hari.
 Hematemesis  darah pada muntahan dapat berupa
darah segar atau kehitaman
 Hematochezia  keluarnya darah segar dari rektum
karena perdarahan saluran cerna bawah atau
perdarahan masif saluran cerna atas
 Melena  darah kehitaman seperti ter akibat
perdarahan saluran cerna atas
2
 EPIDEMIOLOGI
 Penderita rawat inap 36-102 anak per 100.000
populasi anak/tahun
 Angka mortalitas antara 3,5-14%
 Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat
terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric
intensive care unit
 Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya
syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari

3
Berdasarkan lokasi anatomi sumber :

 Perdarahan saluran cerna atas (di atas

ligamentum Treitz)
 Perdarahan saluran cerna bawah (di bawah
ligamentum Treitz)
PENILAIAN AWAL

 Penentuan anak dengan perdarahan saluran

cerna :
1. Apakah benar mengalami perdarahan saluran
cerna?
2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak?
3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif?
4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?

5
 ALUR PENILAIAN PERDARAHAN SALURAN CERNA

Hematemesis, melena, hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT

Tidak stabil Stabil

• akses intravena Anamnesis dan pmrx fisik
• blood typing
• resusitasi cairan

Pmrx penunjang
Kondisi membaik
(monitoring klinis)

Tidak ada perbaikan

Anamnesis, pmrx fisik,

pmrx penunjang
Konsultasi bedah
6
Tabel Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan Bawah

SUMBER TANDA UMUM

Saluran cerna bagian atas
Usus halus
Saluran cerna bagian bawah
Hematemesis
Melena
Hematokezia akibat perdarahan berat
Melena atau hematokezia
Umumnya hematokezia kecuali motilitas usus
berjalan lambat

7
 Tabel Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia

Usia Lokasi Umum Jarang

Bayi Saluran cerna atas Esofagitis Ulkus lambung
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Lesi vaskuler
• Alergi susu sapi • Hirschprung
• NEC • Intususepsi
Anak Saluran cerna atas
• Esofagus • Esofagitis • Esofagitis
• Mallory-Weiss tear • Varises esofagus
• Gaster • Gastritis • Gastritis
• Pemakaian NSAID • Varises
• Duodenum • Duodenitis • Ulkus
• Crohn disease • Malformasi vaskuler
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Hemoroid
• Intususepsi • Disentri
• Polip • Ulkus

8
 Tabel Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia

Neonatus Bayi Pra-sekolah Usia sekolah

(baru lahir-1 bln) (1 bln- 2 th) (2-5 th) (> 5 th)
• NEC • fisura ani • fisura ani • fisura ani
• Malrotasi dengan • kolitis • kolitis • kolitis
volvulus • intususepsi • polip • polip
• Hirschsprung • duplikasi intestinal • HSP • inflammatory
• Penyakit hemoragik • hiperplasia bowel disease
limfonodi

9
Tabel Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan saluran cerna
Hematemesis Menelan darah ibu
Perdarahan dari hidung
Pewarna makanan
Melena Preparat besi
Perdarahan dari hidung, faring
Licorice, blueberries, bayam, beet
Hematochezia Menstruasi
hematuria

10
ANAMNESIS
 Usia anak
 Riwayat konsumsi makanan atau obat (NSAID)
 Durasi perdarahan  akut atau kronis
 Jenis perdarahan  hematemesis, melena atau
hematochezia
 Gejala gastrointestinal lainnya
 Muntah berulang
 Riwayat perdarahan sebelumnya
 Riwayat trauma abdomen

11
 Makanan dan obat-obatan yang menyebabkan
warna muntahan dan tinja menyerupai darah

Merah Hitam

Permen merah Bismuth

Campuran buah-buahan (fruit punch) Activated chorcoal
Kulit tomat Besi
Beets Bayam
Laksative Blueberries
Phenitoin Anggur
Rifampicin Licorice
Antibiotik sirup
 Tabel Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cerna

Kulit Pucat, ikterus, pruritus, ekimosis, hematom, akral

hangat/dingin, spider hemangiomata, Pembuluh darah yang
abnormal
Kepala, mata, THT Infeksi, Oozing, Nasopharyngeal injection, pembesaran
tonsil dengan perdarahan
Kardiovaskuler • Tekanan darah
• Frekuensi denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa
saat berbaring, duduk dan berdiri)
• Pengisian kapiler
•Irama gallop
Abdomen Nyeri tekan, Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput
medusa
Perineum Fisura, fistula, hemoroid eksterna dan lesi vaskuler, ruam
indurasi
Rektum Darah segar (hematochezia), melena
13
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Uji Guaiac  mengetahui adanya perdarahan
tersembunyi
 Kadar hemoglobin atau hematokrit
 Jumlah dan fungsi trombosit
 Studi koagulasi
 Golongan darah  keperluan transfusi
 Uji fungsi hati
 Ureum dan kreatinin
 Uji Apt-Downey  darah ibu tertelan bayi

14
Tabel Interpretasi hasil pemeriksaan studi koagulasi

PT APTT TT Kemungkinan abnormalitas

↑ N N • Defisiensi faktor VII
• Gangguan hepar
• Defisiensi vitamin K

N ↑ N • Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII

• Lupus antikoagulan
N N ↑ • Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
↑ ↑ N • Defisiensi vitamin K
• Liver disease
N ↑ ↑ • Heparin
↑ ↑ ↑ • DIC

15
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
 Foto polos abdomen
 menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi usus,
penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis)
 Barium enema
 menunjukkan adanya polip, malrotasi, intususepsi
 Foto kontras saluran cerna atas
 pasien yang disertai dengan odinofagia, disfagia
atau drooling

16
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

 USG abdomen
 mengetahui hipertensi portal dan penyakit hati
kronis
 CT Scan dan MRI
 menunjukkan vaskularisasi abdomen
 Angiografi
 alat diagnostik dan terapi pada perdarahan aktif
dan kronik

17
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

 Indikasi endoskopi
1. Hematemesis, melena, hematochezia 
esofagogastroduodenoskopi
2. Hematochezia  sigmoidoskopi fleksibel
3. Hematochezia  kolonoskopi
4. Perdarahan GI yang tidak jelas 
enteroskopi dan video capsule endoscopy

18
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

1. Rongga mulut
 Biasanya dikarenakan trauma
2. Esofagus
◦ Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT
◦ Benda asing
◦ Varises : akibat hipertensi portal
◦ Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan

19
DIAGNOSIS BANDING
 PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
3. Lambung
◦ Gastritis : trauma, syok, sepsis
◦ Ulkus : infeksi H.pylori
◦ Malformasi vaskuler
4. Duodenum
◦ Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster
◦ Varises
◦ Duplikasi

20
DIAGNOSIS BANDING
 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH
1. Usus halus
◦ NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia
◦ Malrotasi dengan volvulus
◦ Akibat radiasi dan kemoterapi
 Pemberian methotrexate, doxorubicine akan
merusak mukosa usus
◦ Intususepsi
◦ Polip

21
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

2. Kolon
◦ Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome
◦ Hirschsprung disease
◦ Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok
dubur
◦ Kolitis akibat susu sapi

22
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

3. Rektum dan anus

◦ Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi
◦ Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut
◦ Ulkus : jarang pada anak
◦ Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis

23
 ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna atas non varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak berat Perdarahan berat atau

atau hemodinamik stabil hemodinamik tidak stabil
atau berhenti

Resusitasi : oksigenasi, kristaloid,

transfusi bila perlu
Terapi empiris
(acid suppression therapy)
Upper endoscopy
untuk diagnosis dan terapi
Terapi selanjutnya sesuai
diagnosis

24
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna atas dengan varises

Pasang NGT

• Bila ada tanda syok  resusitasi cairan

• Transfusi tombosit jika trombositopenia
• Koreksi koagulopati

Farmakologi
• vasopresin
• octreotide
•somatostatin

Endoskopi
• skleroterapi
• endoscopic variceal ligation
25
 PENGELOLAAN
Tabel Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

Indikasi Obat Dosis

PERDARAHAN AKTIF
• Inhibisi sekresi asam 1 mg/kgBB dilanjutkan 2–4 mg/kgBB/hari --infus
lambung IV kontinu atau 3 – 5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3
• Ranitidin Antagonis H-2 dosis (bolus)

Anak <40 kg: 0,5-1 mg/kgBB/hari iv sekali sehari,

• Omeprazole PPI anak >40 kg: 20-40 mg sekali sehari (max 40
mg/hari)
• Agen vasoaktif IV
• Octreotide Analog Bolus 1 mcg/kgBB IV (maksimal 50 mcg)
somatostatin dilanjutkan 1–4 mcg/kgBB/jam

• Vasopresin Hormon 0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit tiap 12 jam

antidiuretik kemudian diturunkan dalam 24-48 jam
(maksimum 0,2 unit/menit).

26
 PENGELOLAAN
Tabel Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna
Indikasi Obat Dosis
PENCEGAHAN
REBLEEDING
• inhibisi sekresi asam
lambung oral 2-3 mg/kgBB/kali, 2 atau 3 kali per hari --
• Ranitidin Antagonis H-2 (maksimum 300 mg/hari)

1-1,5 mg/kgBB/ hari satu atau dua kali

• Omeprazole PPI sehari (maksimum --20 mg dua kali sehari)
• Sukralfat Local adhesive 40-80 mg/kgBB/ hari terbagi 4 dosis
paste (maksimum 1.000 mg/dosis terbagi dalam 4
dosis)
• Pencegahan rebleeding
varises oral Penurunan aliran 0,6-0,8 mg/kgBB/hari terbagi dalan 2–4
• Propranolol darah dosis, dapat dinaikkan tiap 3 sampai 7 hari
mesenterika (maksimum 8 mg/kgBB/hari) hingga
(beta bloker) mendapatkan penurunan sedikitnya 25%
dari denyut nadi awal.
27
 Sepsis Neonatal
Presenter : dr. Shinta Dian Maharani
Pembimbing : dr. Nazliah Hanum, Sp.A
Sumber : PPM IDAI 2009
Sindroma

DEFINISI
klinis
penyakit Bakteri,

EPIDEMIOLOGI
sistemik Virus,
akibat Jamur,
infeksi 1.- 1-8

INSIDEN
Protozoa diantara
yang terjadi
pada 1 1000 13 – 25%

MORTALITAS
bulan kelahiran.
pertama •- 13-27
kehidupan per 1000
kelahiran
dengan BB
bayi <1500
gram.
PEMBAGIAN SEPSIS
Early Onset Sepsis Late Onset Sepsis Sepsis Nosokomial

• 3 hari pertama • Setelah 3 hari • Bayi risiko

(lebh sering >1 tinggi yag
• Gangguan pd minggu) dirawat
gejala pernapasan
yg menonjol • Fokus infeksi (+) • Berhubungan
dengan monitor
• Awitan tiba-tiba • Meningitis (+) invasive atau
dan cepat ruang rawat
berkembang intensif.
menjadi syok
septik

• Mortalitas tinggi
 KECURIGAAN BESAR SEPSIS
<3 HARI > 3 HARI
Riw. Ibu infeksi Rahim, demam dengan Bayi memiliki 2 atau lebih di kategori A
infeksi berat, KPD atau lebih temuan di kategori B
Bayi memiliki 2/ lebih dalam kategori A
atau tiga atau lebih gejala di kategori B
 DIAGNOSIS

ANAMNESA PF PP

DIAGNOSA
RADIOLOGIS
TEGAK
ANAMNESA
 Riwayat ibu infeksi intrauterine, demam dengan
kecurigaan infeksi berat atau KPD
 Riwayat persalinan tindakan berupa penolong
maupun lingkunan persalinan yang tidak higenis
 Riwayat lahir asfiksia berat, BKB, BBLR
 Riwayat air ketuban ibu keruh, purulent atau
bercampur meconium
 Riwayat bayi malas minum
 Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk, aktifitas
kurang , iritabel, muntah, perut kembung, tidak
sadar dan kejang
 PEMERIKSAAN FISIK
KU GIT SKIN CP NEURO
Hipotermia Muntah, diare, Perfusi kulit Takipnea Iritabilitas
perut kurang
kembung,
hepatomegali
Letargi, lunglai, Tanda mulai Sianosis Distres Penurunan
mengantuk muncul > hari respirasi (napas kesadaran
ke4 cuping hidung,
merintih,
retraksi)
Malas minum Petekiae, ruam Takikardi Kejang
Iritabel Sklerema hipotensi Ubun-ubun
menonjol

Kondisi ikterik Kaku kuduk

memburuk (+)
cepat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Jumlah leukosit dan hitung jenis serial
 Peningkatan C-reactive protein, IgM
 Dilakukan kultur  kuman (+)
 Dilakukan pengectean Gram pada sampel darah, urin
dan cairan serebrospinal serta dilakukan uji kepekaan
kuman
 AGD : hipoksia, asidosis metabolic dan laktat
 Pada Pemeriksaan CS : didapatkan gambaran yang
sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada late
onset sepsis
 Gangguan metabolic: hipo atau hiperglikemia, asidosis
metabolic
 Peningkatan kadar bilirubin
 Radiologis
Pneumonia ec Pneumonia ec
Pneumonia infeksi infeksi
Kongenital intrapartum pascanatal

infiltrasi dan
sesuai dengan
konsolidasi deksturksi
pola kuman
bilateral jaringan
setempat
brokopulmoner

Atelectasis
efusi pleura segmental atau
lobaris

 Hanya
dilakukan jika gb
retikulogranular
ada gejala difus dan efusi
distress pleura
pernapasan.
 TATALAKSANA
ANTIBIOTIK RESPIRASI KV HEMATOLOGI
Ampisilin dan Menjaga jalan napas Pasang jalur IV dan Transfusi (jika
gentamisin. Bila >48 dan pemberian beri cairan rumatan diperlukan)
jam tdk ada perbaikan oksigen  mencegah
 ganti menjadi hipoksia
sefotaksim dan
gentamisin
Sepsis nosocomial  Ventilator mekanik Pada gg perfusi dapt
AB sesuai dengan (special case) diberikan vol
pola kuman setempat. ekspander 10ml/kg
Jika meningitis (+) tx dalam waktu ½ jam
ab dosis meningitis dapat diulang 1-2 x
selama 14 hari (gram
+) dan 21 hari )gram
-).

Lakukan pemnataun
TD dan perfusi
jaringan  untuk
deteksi dini syok.
Lakukan meonitor
keseimbangan cairan
 MANAJEMEN KHUSUS
Bedah Tumbuh kembang

Pengobatan trhdp Pada kasus hidrosefalus Gangguan tumbuh

komplikasi yang mungkin dengan akumulasi kembang  RM, gg
terjadi progresis penglihatan, kesukaran
(kejang, belajar dan kelainan
Ggmetabolic/hematologi/gi tingkah laku dapat terjadi
t/CP) pada penderita sepsis
dengan tanda meningitis
(+)

Imunpoterapi dengan Pada kasus enterkolitis

pemberian IG, antibodi nekrotikan
monoclonal atau transfusi
tukar
 Melakukan
Mencegah dan
identifikasi awal
mengobati ibu
terhadap faktor
dema
resiko sepsis

Mencegah dan
CUCI
mengobati ibu
TANGAN
KPD

TINDAKAN
Melakukan
resutasi
dengan
PREVENTIF Antenatal
yang baik
benar

Melakukan
pertolong
Mencegah
an
aboris
persalinan
berulang
yang
bersih Mencegah
persalinan
prematur