Untuk neonatus ( <3 bulan )

Plan C: 30 ml/kg/2 jam, KAEN 4 B Plan B: 70 ml/kg/6 jam, KAEN 4 B

Untuk diare dengan penyakit penyerta

Plan C: 30 ml/kg/2 jam cairan 1/2 darrow, KA-EN 3B (usia >3bl) dan KAEN 4 B (usia <3bl).
Plan B: 70 ml/kg/6 jam cairan 1/2 darrow, KA-EN 3B (usia >3bl) dan KAEN 4 B (usia <3bl).

Untuk dehidrasi hipernatremia

Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + "on going losses" (25 ml) x 2 (hari) = ±400 ml/kg,
diberikan dalam waktu 48 jam.
Jenis cairan 1⁄2 darrow, (KA-EN 3B,).
KA-EN 1B: sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui. Pada prematur
atau bayi baru lahir sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml.

KA-EN 3A, KA-EN 3B: sebagai larutan rumatan untuk memenuhi kebutuhan harian air dan
elektrolit dengan kandungan cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral
terbatas.
KA-EN 4A: sebagai larutan infus rumatan untuk bayi dan anak tanpa mengandung kalium,
sehingga dapat diberikan pada pasien dengan kadar kalium serum normal

KA-EN 4B: sebagai larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia <3 tahun.

Perdarahan Saluran Gastrointestinal

Tabel 2.4. Etiologi Perdarahan GIT Atas

Periode Neonatal Bayi Pra sekolah Usia sekolah

 Tukak stres

Gastritis
Gastritis
Tertelan darah ibu Tukak stres Gastritis Esofagitis Esofagitis
hemoragis Diatesis perdarahan Benda Tukak stres Tukak stres Gastritis
asing Sind. Mallory Weiss Esofagitis
Stenosis pilorik Sind. Mallory Weiss Varises esofagus Tukak peptik
Benda asing Malformasi vaskular
Malformasi vaskular Sind. Mallory
Malformasi vaskular Weiss

Varises
esofagus

GIT Bawah

Anak sehat Fisura ani Kolitis infeksi Kolitis infeksi Polip

Fisura ani
 Kolitis infeksi
Tertelan darah ibu
Kolitis nonspesifik
Kolitis infeksi
Polip juvenile Intususepsi Divertikulum
Hemoroid
Intususepsi Meckeli Angiodisplasia
Peny. hemoragis
Peny.usus beradang
Polip juvenil Purpura Henoch Schőnlein
Divertikulum Meckeli
Divertikulum Meckeli
Alergi susu Duplikasi
usus
Alergi susu
Anak sakit

NEC
Duplikasi usus
DIC
Sindrom hemolitik Sindrom hemolitik uremik
uremik
Intususepsi
Enterokolitis pseudo membranosa
Enterokolitis pseudo
Volvulus usus tengah membranosa
(midgut)

Kolitis infeksi

Sumber: Quak1

Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa
nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal ini terutama penting apabila
perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini adalah:

1. Menentukan tempat perdarahan.

2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti.

Perlu diingat bahwa tidak adanya darah dari lambung tidak selalu menyingkirkan

perdarahan GIT, karena perdarahan mungkin telah berhenti atau sumber perdarahan mungkin
di bagian distal pilorus yang kompeten.4,5

Penampilan Klinis

Melena Hematemesis Hematoskesia

Bilas nasogastrik

Darah positif Darah negatif

Perdarahan GIT Atas

Gambar 2.1. Penentuan letak perdarahan (Sumber: Quak 1).

Perdarahan GIT Bawah

Penampilan Klinis Bilas nasogastrik

Darah positif Darah negatif

Perdarahan GIT Atas Perdarahan GIT Bawah

Foto abdominal / USG (tegak dan terlentang)

Obstruksi Enema Ba

Bedah

Non – Obstruksi

Gambar 2.2. Pendekatan Klinis Perdarahan GIT Bawah (Sumber: Quak1)

Evaluasi laboratorium

 -  Pembiakan tinja
 -  Sken (Scan) Meckel
 -  Enema Ba kontras

udara

 -  Kolonoskopi

Tabel 2.5. Diagnosis diferensial

Hematemesis dan Melena Hematoskesia
 Tertelan darah ibu
Intoleransi protein
Kolitis infeksiosa
Neonatus Enterokolitis nekrotikans Hirschsprung dengan
enterokolitis Duplikasi
Tertelan darah ibu Tukak stres Duplikasi gastritis Malformasi
vaskuler Difisiensi vitamin K Hemofilia Malformasi vaskular

Purpura trombositopenik idiopatik Defisiensi vitamin K

Maternal Hemofilia
Penggunaan NSAIDS oleh ibu
Purpura trombositopenik idiopatik maternal

Penggunaan NSAIDS oleh ibu

Fisura ani
Intususepsi
Bayi
Kolitis infeksius Intoleransi protein susu
Divertikulum Meckel Duplikasi
Esofagitis Gastritis
Malformasi vascular
Anak
Fisura ani
Kolitis infeksius
Esofagitis Polip
Gastritis Hiperplasia noduler limfoid Penyakit usus beradang
Tukak peptik Purpura Henoch Schőnlein
Robekan Mallory – Weiss Varises esofagus
Intususepsi
Divertikulum Meckel Sindrom hemolitik – uremik
Remaja

Esofagitis Kolitis infeksiosa Penyakit usus beradang Fisura ani

Gastritis Polip
Tukak peptik
Robekan Mallory – Weiss Varises esofagus

Sumber: Chin6
Laboratorium4,5

1. Darah lengkap :
Perdarahan yang baru terjadi mungkin tidak mengubah hemoglobin atau hematokrit
tetapi MCV bisa rendah pada perdarahan kronis berderajat ringan. Peningkatan
eosinofil dapat menunjukkan kolitis alergi.
2. Laju endap darah :
Peningkatan KED dapat menandai penyakit usus beradang.
3. Koagulasi :
Profil koagulasi untuk menyingkirkan kelainan perdarahan.
4. Uji fungsi hepar :
Apabila ada tanda hipertensi portal atau penyakit hati kronis.
5. Tinja encer :
Pembiakan tinja dan toksin C. difficile
6. Uji fungsi renal:
Nilai urea yang tinggi merupakan kunci untuk mendiagnosis sindrom uremik hemolitik
atau dapat menandakan adanya dehidrasi.

Pencitraan4,7,8

1. Perdarahan GIT atas:

Studi kontras hendaknya jangan dijadikan pemeriksaan awal untuk menyingkirkan esofagitis,
gastritis atau tukak peptikum karena kurang sensitif. Endoskopi jauh lebih

sensitif. Studi kontras dapat merupakan indikasi pada pasien dengan disfagia atau odinofagia.
USG perlu dilakukan apabila ada penyakit hati.

2. Hematoskesia:
Studi kontras hendaknya jangan merupakan awal evaluasi. Endoskopi lentur lebih baik.
Yang menjadi perkecualian adalah adanya kecurigaan intususepsi, dan USG perlu
dilakukan (dan apabila sudah pasti, enema barium dilakukan untuk reduksi).
3. Perdarahan masif tanpa sakit:
Meckel scan merupakan prosedur terpilih. Negatif semu dapat disebabkan karena tidak
cukup terdapat jaringan lambung, down stream washout dari isotop, gangguan pasokan
darah atau teknik yang suboptimal. Ulangan scan Meckel dengan demikian diperlukan
untuk mengetahui jenis jaringan lambung.
4. Perdarahan yang tidak tampak pada saluran GI bawah. Scan sel darah merah yang diberi
label teknetium dapat membantu menetapkan lokasi, tetapi memerlukan perdarahan
aktif >0.5 ml/menit.

Endoskopi saluran gastrointestinal bagian bawah

Indikasi untuk endoskopi saluran gastrointestinal bawah meliputi hematoskesia atau melena
sesudah menyingkirkan kemungkinan sumber GIT atas.7

Penanganan

1. Penanganan umum
Penilaian awal pada setiap anak dengan perdarahan GIT perlu dipertajam serta dipercepat. Dua
persoalan yang perlu segera diperhatikan adalah: status volume darah pasien dan
kecenderungan perdarahan yang akan terus berlangsung. Penampilan anak, status mental,
tekanan darah, detak jantung merupakan cermin dari status anak, sedangkan potensi terjadinya
perdarahan yang terus berlangsung akan terlihat atau dapat diperkirakan dari riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik.

Stabilisasi awal ditujukan untuk mencegah atau mengatasi hipovolemia dan anemia yang berat.
Tujuan pemberian cairan bolus awal adalah untuk perfusi jaringan. Setelah pemberian bolus
cairan awal sebanyak 10-20 ml/kg selama 10 menit, lanjutkan bolus secara pelan (titrasi) untuk
menjaga tekanan darah dan perfusi jaringan. Pilihan cairan paling baik dapat dilihat
berdasarkan kemudahan dan tersedianya cairan. Apabila lebih dari 50-70 ml/kg yang
diperlukan dalam waktu 4-6 jam, perlu dipertimbangkan pemantauan invasif untuk
memudahkan penanganan cairan. Cairan dan/atau koloid yang sesuai kemudian dapat mulai
diberikan. Prosedur diagnostik lanjut, hendaknya dilakukan bila resusitasi yang sesuai sudah
tercapai.8,9,10

Tindakan

- Letakkan pasien dalam posisi terlentang dengan tungkai dinaikkan. Pada perdarahan yang
masif, pasien perlu diletakkan dalam posisi tengkurap untuk mencegah aspirasi.

 -  Selanjutnya masukkan kanula intravena ukuran besar. Apabila isian vena (venous
filling) buruk, dapat dilakukan venaseksi atau tusuk subklavia segera.
 -  Upayakan flow chart yang baik untuk pemasukan dan pengeluaran.
 -  Lakukan uji laboratoris yang meliputi: golongan darah dan cross match, pemeriksaan
darah lengkap, hematokrit, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, BUN,

elektrolit, dan analisis gas darah arterial.

 -  Perbaiki volume intravena dengan larutan kristaloid (garam fisiologis, Ringer laktat)

atau plasma 20 ml/kgBB/jam sampai tekanan darah membaik, ditandai dengan

hilangnya vasokonstriksi perifer.
Larutan koloid seperti albumin atau plasma digunakan apabila terjadi kehilangan darah
masif dan berlangsung terus-menerus yang dapat menyebabkan berkurangnya tekanan
onkotik plasma sehingga menimbulkan sindrom paru renjatan (shock lung syndrome).
Hindarkan ekspansi volume intravaskular yang berlebihan. Sesudah pengembalian
volume intravaskular tercapai (yang ditunjukkan oleh tekanan darah, denyut nadi dan
aliran urin), penggantian (replacement) selanjutnya perlu dititrasi sesuai dengan
kehilangan darah yang berlanjut (continuing blood loss).

 -  Vitamin K 5 – 10 mg diberikan untuk setiap pasien dengan masa protrombin yang

berkepanjangan, tanpa membedakan pasien penderita penyakit hati ataupun bukan.
 -  Keputusan pemberian transfusi darah tergantung dari nilai hematokrit sesudah
pengembalian volume darah dan ada tidaknya perdarahan yang berlanjut. Transfusi
darah dapat diberikan pada pasien dengan perdarahan yang sudah berhenti untuk
berjaga-jaga apabila terjadi perdarahan kembali. Pada keadaan ini, transfusi pelan
dengan packed cells (10 ml/kgBB) lebih dianjurkan sebagai langkah awal.
 Pada pasien dengan perdarahan yang berlanjut, transfusi yang terus-menerus
merupakan satu-satunya cara untuk merumat kapasitas pengangkut O 2 darah hingga
mencukupi kebutuhan tubuh. Kecepatan transfusi tergantung dari cepatnya perdarahan.

 -  Komplikasi dari transfusi masif meliputi: hipersitratemia, hipokalsemia, berkurangnya

kadar faktor pembekuan, dan trombositemia. Untuk meminimalkan permasalahan ini,
pasien perlu diberikan kalsium intravena 0.5 ml/kgBB (10% kalsium glukonat) dan
plasma fresh frozen (10 ml/kgBB) sesudah pemberian setiap transfusi 50 ml packed cells
apabila diperlukan.

Penanganan Perdarahan GIT atas

 -  Bilas nasogastrik dengan garam fisiologis dingin. Pembilasan perlu dilanjutkan sampai
kembalinya warna merah muda atau jernih. Pipa perlu tetap terpasang untuk keperluan
drainase pasif sesuai gravitasi dan juga untuk menilai ada tidaknya perdarahan dengan
cara melakukan isapan dan irigasi pelan setiap 15 menit.

Apabila isi lambung jernih setelah dibilas, dan tidak ada perencanaan endoskopi segera,
irigasi lambung dilakukan setiap 15 menit selama satu jam dan selanjutnya setiap tiga
jam selama 12-24 jam. Apabila kondisi pasien stabil dan cairan lambung kembali jernih,
pipa nasogastrik dapat diangkat. Mual dan muntah yang persisten atau adanya ileus
merupakan tanda bahwa drainase perlu dilanjutkan. 11,12

 -  Sebagian besar perdarahan varises akan berhenti secara spontan.

Vasopresin dahulu dikatakan efektif dalam menurunkan aliran darah dan tekanan
melalui sirkulasi portal. Dimulai dengan 0.1 unit/menit dan dinaikkan menjadi 0.05