PERDARAHAN

Divisi
Gastrohepatologi
RSUP Dr. Kariadi/FK
SALURAN
UNDIP
Semarang
CERNA PADA
ANAK
 PENDAHULUAN
• Kecemasan pada orang tua.
• sepanjang saluran cerna. 20 %

• Nationwide Emergency Department

tahun 2006 - 2011, 450.000 Insiden
terbanyak adalah anak berusia 11-
15 (50,8%) tahun dan anak
perempuan lebih banyak daripada
laki-laki (54,5% vs 45,5%).
• Mortalitas dari perdarahan saluran
30 %
cerna atas pada anak 4,8%,
sedangkan saluran cerna bawah
0,6%.1
 3

DEFINISI

Perdarahan yang berasal dari saluran cerna

Hematemesis à darah pada muntahan dapat

berupa darah segar atau kehitaman

Hematochezia à keluarnya darah segar dari

rektum karena perdarahan saluran cerna bawah
atau perdarahan masif saluran cerna atas

Melena à darah kehitaman seperti ter akibat

perdarahan saluran cerna atas
 4

• Hematemesis à muntah darah berwarna merah

terang atau kehitaman seperti kopi
• Melena à berak hitam seperti ter
• Memerlukan waktu untuk bersinggungan dengan cairan
lambung dan degradasi oleh bakteri
• Semakin tinggi lokasi perdarahannya semakin gelap
warna feses
• Hemarochezia à berak darah segar
• Transit time pendek

Free template from www.brainybetty.com 9/8/22

 5

EPIDEMIOLOGI

Penderita rawat inap 36-102 anak per 100.000 populasi

anak/tahun

Angka mortalitas antara 3,5-14%

Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat terapi aspirin

dan anak yang dirawat di pediatric intensive care unit

Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya syok,

komorbid dan diagnosis yang mendasari
BERDASARKAN LOKASI
ANATOMI SUMBER :

• Perdarahan saluran cerna

atas (di atas ligamentum
Treitz)
• Perdarahan saluran cerna
bawah (di bawah ligamentum
Treitz)
 7

FAKTOR RISIKO

• Infeksi Helicobacter pylori

Faktor risiko • Penyakit berat atau kritis
perdarahan • Penggunaan obat non steroidal
saluran anti inflammatory drugs (NSAID)
cerna pada • Penyakit hati kronik
• Malformasi pembuluh darah
anak : • Tumor saluran cerna
 8

PATOGENESIS
Infeksi H.pylori, NSAID,
alkohol, stress emosional

Jalur COX, memicu

produksi prostanoid

↓ barrier asam lambung,

pepsin

↓ proteksi mukosa

Ulkus mukosa à
perdarahan

9/8/22
 PENILAIAN AWAL
9

Apakah benar mengalami

perdarahan saluran cerna?

Apakah jumlah perdarahan cukup

banyak?

Apakah saat ini perdarahan sedang

aktif?

Tindakan apa yang bisa dilakukan

segera?
 ALUR PENILAIAN PERDARAHAN SALURAN CERNA
10

Hematemesis, melena, hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang

NGT

Tidak stabil Stabil

• akses intravena Anamnesis dan pmrx fisik
• blood typing
• resusitasi cairan

Pmrx penunjang
Kondisi membaik
(monitoring klinis)

Tidak ada perbaikan

Anamnesis, pmrx fisik,

pmrx penunjang
Konsultasi bedah
 11

PERBEDAAN KLINIS PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS DAN

BAWAH

SUMBER TANDA UMUM

Saluran cerna bagian atas Hematemesis
Melena
Hematokezia akibat perdarahan berat
Usus halus Melena atau hematokezia
Saluran cerna bagian bawah Umumnya hematokezia kecuali motilitas
usus berjalan lambat
 PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BERDASARKAN USIA12

Usia Lokasi Umum Jarang

Bayi Saluran cerna atas Esofagitis Ulkus lambung
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Lesi vaskuler
• Alergi susu sapi • Hirschprung
• NEC • Intususepsi
Anak Saluran cerna atas
• Esofagus • Esofagitis • Esofagitis
• Mallory-Weiss tear • Varises esofagus
• Gaster • Gastritis • Gastritis
• Pemakaian • Varises
NSAID
• Duodenum • Duodenitis • Ulkus
• Crohn disease • Malformasi
vaskuler
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Hemoroid
• Intususepsi • Disentri
• Polip • Ulkus
 13

PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BERDASARKAN USIA

Neonatus Bayi Pra-sekolah Usia sekolah

(baru lahir-1 bln) (1 bln- 2 th) (2-5 th) (> 5 th)
• NEC • fisura ani • fisura ani • fisura ani
• Malrotasi dengan • kolitis • kolitis • kolitis
volvulus • intususepsi • polip • polip
• Hirschsprung • duplikasi • HSP • inflammatory
• Penyakit intestinal • hiperplasia bowel disease
hemoragik limfonodi

Sumber : Gilger, MA (Wiley) 9/8/22

 14

KONDISI YANG SERING DISALAH ARTIKAN SEBAGAI PERDARAHAN SALURAN

CERNA

Hematemesis Menelan darah ibu

Perdarahan dari hidung
Pewarna makanan
Melena Preparat besi
Perdarahan dari hidung, faring
Licorice, blueberries, bayam, beet
Hematochezia Menstruasi
hematuria
ANAMNESIS
15

— Usia anak
— Riwayat penyakit sekarang:
— Sumber, keparahan, durasi
— Keluhan terkait saluran cerna (muntah, diare, nyeri perut)
— Keluhan sistemik (demam, rash, nyeri sendi)
— Tracing ke arah:
— Kelainan gastrointestinal, penyakit liver, kelainan
perdarahan
— Pemakaian obat-obatan (Riwayat konsumsi makanan
atau obat (NSAID))
— Riwayat perdarahan sebelumnya
— Riwayat keluarga
— Riwayat trauma abdomen
 16

PEMERIKSAAN FISIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

Tanda vital Gangguan sirkulasi, syok

Kulit Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral

hangat/dingin, spider angiomata, status hidrasi
Kepala, mata, THT Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan
Kardiovaskuler • Tekanan darah
• Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa
saat berbaring, duduk dan berdiri)
• Pengisian kapiler

Abdomen Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput

medusa, nyeri tekan, ascites
Perineum Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid
Rektum Darah segar, melena, nyeri
 17

ASESMENT LANJUTAN
• Memastikan bahwa benar-benar perdarahan
• Apt-downey test pada neonatus
• Aspirasi dan lavage nasogastric:
• Hasil lavage yang jernih à sumber perdarahan biasanya
tidak berasal dari proksimal ligament of treitz
• Warna kehitaman yang kemudian jernih menandakan
bahwa perdarahan berhenti
• Warna kehitaman dan darah segar menandakan
perdarahan saluran cerna atas yang aktif

Free template from www.brainybetty.com 9/8/22

 18

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Rutin:
• Kadar hemoglobin atau hematokrit
• Jumlah dan fungsi trombosit
• Studi koagulasi
• LED
• BUN

Atas indikasi:
• Golongan darah à keperluan transfusi
• Uji fungsi hati
• Kultur feses, pemeriksaan parasit
 INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN STUDI KOAGULASI
19

PT APTT TT Kemungkinan abnormalitas

↑ N N • Defisiensi faktor VII
• Gangguan hepar
• Defisiensi vitamin K

N ↑ N • Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII

• Lupus antikoagulan
N N ↑ • Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
↑ ↑ N • Defisiensi vitamin K
• Liver disease
N ↑ ↑ • Heparin
↑ ↑ ↑ • DIC
 20

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto polos • menunjukkan tanda-tanda NEC

(dilatasi usus, penebalan dinding
abdomen usus, pneumatosis intestinalis)

Barium • menunjukkan adanya polip,

enema malrotasi, intususepsi

Foto kontras • pasien yang disertai dengan

saluran cerna odinofagia, disfagia atau
atas drooling
 21

Pneumatosis
intestinalis

Dilatasi usus

FOTO POLOS PADA NEC

 22

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
• mengetahui hipertensi portal dan
USG abdomen penyakit hati kronis

CT Scan dan • menunjukkan vaskularisasi abdomen

MRI

• alat diagnostik dan terapi pada

Angiografi perdarahan aktif dan kronik
 23

PEMERIKSAAN
ENDOSKOPI
Indikasi endoskopi

Hematemesis, melena,
hematochezia à
esofagogastroduodenoskopi

Hematochezia à
sigmoidoskopi fleksibel

Hematochezia à kolonoskopi

Perdarahan GI yang tidak jelas

à enteroskopi dan video
capsule endoscopy
DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN
24

SALURAN CERNA ATAS

Rongga mulut • à Biasanya dikarenakan trauma

•Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT

•Benda asing
Esofagus •Varises : akibat hipertensi portal
•Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan

•Gastritis : trauma, syok, sepsis

Lambung •Ulkus : infeksi H.pylori
•Malformasi vaskuler

•Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster

Duodenum •Varises
•Duplikasi
 25

DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN

SALURAN CERNA BAWAH
• NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia

Usus • Malrotasi dengan volvulus

• Akibat radiasi dan kemoterapi

halus • à Pemberian methotrexate, doxorubicine akan merusak mukosa usus

• Intususepsi
• Polip

• Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome

Kolon • Hirschsprung disease

• Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok dubur
• Kolitis akibat susu sapi

Rektum • Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi

dan • Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut

• Ulkus : jarang pada anak

anus • Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis

 26

TATALAKSANA
• Tujuan untuk mengurangi mortalitas dan kebutuhan
tindakan operasi
• Tatalaksana awal untuk pasien dengan perdarahan
saluran cerna adalah:
• Menjaga delivery oksigen yang adekuat
• Akses intravena
• Resusitasi cairan dan darah
• Koreksi koagulopati

Free template from www.brainybetty.com 9/8/22

 ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA
27

Perdarahan saluran cerna atas non

varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak Perdarahan berat atau

berat atau hemodinamik tidak stabil
hemodinamik stabil
atau berhenti
Resusitasi : oksigenasi,
kristaloid, transfusi bila
Terapi empiris perlu
(acid suppression
therapy)
Upper endoscopy
untuk diagnosis dan terapi
Terapi selanjutnya
sesuai diagnosis
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA
28
Perdarahan saluran cerna atas dengan
varises

pasang NGT

• bila ada tanda syok à resusitasi

cairan
• transfusi tombosit jika
trombositopenia
• koreksi koagulopati

Farmakologi
• vasopresin
• octreotide
•somatostatin

Endoskopi
• skleroterapi
• endoscopic variceal
ligation
PENGELOLAAN 29

Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

Indikasi Obat Dosis

PERDARAHAN AKTIF
• inhibisi sekresi asam
lambung IV
• Ranitidin Antagonis H-2 Infus kontinyu 1 mg/kgBB
Bolus 3-5 mg/kgBB/hari
• Omeprazole PPI 1 mg/kgBB/hari

• agen vasoaktif IV
• octreotide Analog Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan
somatostatin 1 mcg/kgBB/jam dapat
ditingkatkan sampai 4
mcg/kgBB/jam

• vasopresin 0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit

Hormon antidiuretik
9/8/22
 30

Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

Indikasi Obat Dosis

PENCEGAHAN
REBLEEDING
• inhibisi sekresi asam
lambung oral
• Ranitidin Antagonis H-2 2-3 mg/kgBB/dosis (2-3x/hari)

• Omeprazole PPI 1-1,5 mg/kgBB/hari (1-2x/hari)

• Sukralfat Local adhesive 40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)
paste
• Pencegahan
rebleeding varises oral
• propranolol Penurunan aliran 1 mg/kgBB/hari dalam 2-4
darah mesenterika dosis
(beta bloker)
Free template from www.brainybetty.com 9/8/22 31