UPPER GASTROINTESTINAL

BLEEDING
Penyaji : dr. Gerhard Tampubolon
Pendamping : dr. Nelson Siburian, M.K.M
Pembimbing : dr. Yunita V Tampubolon, Sp.PD, Finasim

RSU HKBP BALIGE

• Prevalensi PSCBA sekitar 75 % hingga 80 %
dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna

• Di Amerika Serikat angka kejadiannya berkisar

antara 50-150 per 100.000 penduduk per tahun.

• Mortality rate bervariasi antara 4-14%

tergantung pada kondisi pasien dan penanganan
yang tepat
• Pada tahun 2013 RS Aisyiyah Bojonegoro,
pasien yang dirawat karena perdarahan SCBA
sebesar 2,5 - 3,5%

• Dari hasil penelitian di RSUP Prof. Dr. R. D.

Kandou Manado pada tahun 2013-2015 diperoleh
139 kasus PSCBA, 87 diantaranya laki-laki, 52
perempuan
Hal ini menunjukkan insidensi PSCBA di Indonesia
telah menurun, tetapi Mortality rate masih tinggi
berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum ada
perubahan selama 50 tahun terakhir meskipun terapi
sudah maju
Defenisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah
perdarahan yang terjadi di proksimal ligamentum
Treitz pada duodenum distal 1, mulai dari
esofagus, gaster, duodenum sampai pada bagian
atas dari jejunum 2
Anatomi Ligamentum treitz
(https://cli Intestinum terbagi atas 2
nanat.com/
index.php/ bagian : Intestinum tenue
332- (Usus Halus) dan Intestinum
ligament-
of-treitz) crassum (Usus besar) 3

Intestinum tenue terdiri

atas duodenum, yeyenum
dan ileum

Ligamentum treitz dibentuk

oleh lipatan peritoneum
yang berada di atas
musculus suspensorium
duodeni
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Etiologi UGIB dari Data Center for Ulcer Research and
Education (CURE)

Diagnosis Number of Patients (%)

(n=948)

Peptic ulcers 524 (55)

Gastroesophageal varices 131 (14)

Angiomas 54 (6)

Mallory-Weiss tear 45 (5)

Tumors 42 (4)

Erosions 41 (4)

Dieufaloy lesion 6 (1)

Other 105 (11)

Diambil dari : Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor
2, Juli-Desember 2016

Menurut penelitian di RS Kandou

Manado tahun 2015, Ulkus
peptikum merupakan penyebab
PSCBA terbanyak dan PSCBA lebih
banyak terjadi pada laki-laki dan
insidensi paling banyak dijumpai
pada kelompok usia diatas 56-65
tahun
 Umur

Infeksi Jenis
H.Pylori Kelamin

Diabetes
Melitus Faktor Resiko PSCBA NSAID

Riwayat
Antiplatelet
Gastritis

Alkohol Merokok
 Peptic ulcer inflammatory drug use associated with 62
bleeding abdominal pain, food consumption
reduces pain, nocturnal symptoms,
history of peptic ulcer bleeding or
Helicobacter pylori infection

Gastritis and Same as peptic ulcer bleeding 8

duodenitis

Esophageal varices History of cirrhosis and portal hypertension 6

Mallory-Weiss tear History of repeated retching or vomiting 4
Gastrointestinal History of weight loss, smoking, or alcohol 2
malignancy consumption; more common in Asians
Arteriovenous Painless bleeding in older patients (older 10
malformations than 70 years), history of iron deficiency
anemia
Esophagitis or Heartburn, indigestion, or dysphagia
esophageal ulcer
Dieulafoy ulcer Painless bleeding, more common in men
No identifiable — 8
source
 NSAID Relative risk
Hati –hati
dalam
memberikan
Ibuprofen 2.7 NSAID
Diclofenac (Voltaren) 4.0
Meloxicam (Mobic) 4.0
Naproxen (Naprosyn) 5.2
Indomethacin (Indocin) 5.3
Ketoprofen 5.7
Piroxicam (Feldene) 9.3
Ketorolac 14.0
In a meta-analysis of 16 studies involving 1,633 participants taking
NSAIDs, H. pylori infection (odds ratio (OR=1.7) and NSAID use (OR =
4.8) increased the risk of upper gastrointestinal bleeding, with this
risk increasing further when both factors are present (OR = 6.1).
MANIFESTASI KLINIS
Ada 3 gejala khas, yaitu:

• HEMATEMESIS : muntah darah warna merah kecoklatan atau

coklat kehitaman (coffee ground)

• MELENA : Feses berwarna hitam seperti aspal (terry stool)

>50cc darah

• HAEMATOCHEZIA : Feses berwarna merah terang

• OCCULT BLEEDING : tdk ada perubahan pada warna feses ,

namun benzidine test (+) 10 cc
Patogenesis
DIAGNOSTIK
1. PERDARAHAAN ANAMNESE RIWAYAT

• COMMON VOMITING MALLORY –WEISS TEAR ?

• HEARTBURN & REGURGITASI REFLUX ESOFAGITIS ?
• DYSFAGIA & BB MALIGNANCY PD ESOFAGUS ?
• MAKAN OBAT-OBATAN & ALKOHOL GASTRIC EROSIVE ?
ULKUS PEPTIKUM ?
• LIVER STIGMATA (CH) VARICES BLEEDING ?
• PENYAKIT BERAT (DI ICU) STRESS ULCER ?
• DIAGNOSTIK
2. PEMERIKSAAN FISIK :
• Penilaian status hemodinamik & resusitasi
• Jaundice & Tanda-tanda liver stigmata & HT portal
• Bleeding diathesis : purpura, ekimosis, ptikiae
• Pemeriksaan lanjutan : Pemasangan NGT
3. RADIOLOGI
• Ba. Swallow, Ba. Follow Through, MDF double contras,
Kolon in loop.
• Upper & Lower Abdominal Scanning
4. ENDOSKOPI
• Gastroduodenoskopi
• Sigmoidoskopi
• Kolonoskopi
• Push Enteroskopi
 Pasien berisiko tinggi
perdarahan ulang bila
didapatkan perdarahan arterial
aktif (90%), pembuluh darah
Tingkat Deskripsi visibel tanpa perdarahan (50%),
dan bekuan darah (33%).

Forrest I a Ulkus dengan perdarahan aktif

memancar

Forrest I b Ulkus dengan perdarahan merembes

Forrest IIa Ulkus dengan pembuluh darah visibel

tidak berdarah

Forrest IIb Ulkus dengan bekuan adheren

Forrest IIc Ulkus dengan bintik pigmentasi

Forrest III Ulkus dengan dasar bersih

 AKTIFITAS PERDARAHAN KRITERIA ENDOSKOPIK

Forrest Ia – Perdarahan aktif : perdarahan arteri

menyembur (spurting)
Forrest Ib – Perdarahan aktif : Perdarahan merembes
(oozing)
Forrest II – Perdarahan berhenti, : Gumpalan darah pada dasar
tetapi masih disertai tukak
kelainan yang nyata “visible vessel”
Forrest III – Perdarahan berhenti, : Lesi tanpa tanda sisa
tanpa menunjukkan perdarahan
sisa
FOREST I (SPURTING
BLEEDING)

FOREST III
Gambaran Endoskopi :
FOREST II
Erosi Multipel, warna merah
kehitaman, terutama difundus
dan korpus

Ulkus
FOREST II
Ulkus akut, de novo multipel ukuran
0,5-2 cm, difundus dan korpus dan
kadang kadang diduodenum
SCORE ROCKALL
Nilai 0 1 2 3
Usia(tahun) < 60 60-79 ≥ 80 -
Hemodinamik laju < 100 ≥ 100 - -
nadi (/menit), ≥ 100 < 100 - -
Tekanan darah
Sistolik (mmHg)
Komorbid Tidak ada - Penyakit jantung Gagal ginjal atau hepar,
iskemik ,gagal keganasan yang
jantung, komorbid tersebar
mayor lain
Diagnosis Mallory-Weiss Diagnosis Lesi ganas pada
tear atau tidak lain SCBA
ada lesi atau tidak
ada stigmata
Stigmata Tidak ada stigmata - Darah di SCBA,
Perdarahan atau bintik hitam bekuan adheren,
pada ulkus pembuluh darah
terlihat/perdarahan
aktif
Pasien dengan skor ≤2 digolongkan risiko
rendah, 3-7 termasuk risiko sedang, dan ≥8
risiko tinggi
SRH : Stigmata of recent Hemorrhage
 Penanda Risiko saat Laki-laki
Presentasi Skor 12-13 1
Urea Darah (mmol/L) 10-12 3
6,5-8 2 <10 6
8-10 3 Perempuan
10-25 4 10-12 1
>25 6 <10 6
Hb (g/dL) Tekanan Darah Sistolik
(mmHg)
100-109 1
90-99 2

BLATCHFORD <90
Laju Nadi ≥100 x/menit
Riwayat dan Komorbid
3
1

SCORE Melena
Sinkop
1
2
Penyakit hepar 2
Gagal jantung 2
Interpretasi Blatchford Score
•Skor > 3 : Risiko mortalitas meningkat
•Skor > 4 : Perlu dirawat diruang High Care
• Resusitasi Optimal
• Kerja sama tim Penyakit Dalam,bedah , anestesi.
•Mortalitas :
•Skor 0 : 0% Skor 5 : 36 %
•Skor 1 : 3% Skor 6 : 62 %
•Skor 2 : 5% Skor 7 : 75 %
•Skor 3 : 12 %
•Skor 4 : 24 %
 PSCBA
Monitor status
hemodinamik
resusitasi

Resiko rendah Resiko tinggi

(Rockall < 2) (Rockall > 4)

Perdarahan Endoskopi segera/urgent

ulang (10-20%) endoskopi terapi

Endoskopi
12 - 24 jam
GAMBARAN ENDOSKOPI
 Penatalaksanaan Awal
• O ksigenasi
• R estore circulating volume
• D rug Therapy
• E valuate response to Therapy
• R emedy underlying cause

Prinsip dasar
Ganti kehilangan cairan, Stop perdarahan !!!! !
Resusitasi dan Stabilisasi
• Pasang jarum ukuran 16 dan 18 untuk infus cairan kristaloid secara
cepat; Untuk ekspansi cairan intravaskular 1 L, dibutuhkan cairan
kristaloid 3 L

• NGT untuk diagnostik dan monitoring

• Terapi antara ( Stop gap treatment)
• Somatostatin
• Oktreotide
• SB –tube pada perdarahan varises

• Obat supresor asam PPI efektif untuk perdarahan SCBA

• Evaluasi dan monitor keadaan dan respon terhadap terapi secara

klinis, Hematologis, analisa gas darah dan status Metabolik
• Transfusi darah atau komponen darah diberikan bila Hb < 7
g/dl atau bila ada gangguan koagulasi
• Bila memungkinkan upaya diagnostik secara endoskopik
untuk mengetahui dan menghentikan sumber perdarahan
perlu segera dilakukan.
• Perlu dipersiapkan agar pasien dapat ditransfer kepusat
rujukan dengan aman
• Obat Vasoaktif Dopamin,Dobutamin, hanya diberikan
pada pasien dengan Syok hemoragik bila sudah diberikan
penggantian cairan yang cukup
• Supresi Asam : Pilihan utama Proton Pump Inhibitor (PPI )
Omeprazol : 3 x 40 mg IV atau
• 40 mg bolus, 8 mg/jam
• selama 3 x 24 jam
•Obat Hemostatik;
•Tranexamic acid; 3 x 500 mg IV
•Vit K ; 3 x 10mg IV
•Obat Vasoaktif :
• Somatostatin : 250 µg bolus, infus 250 µg / jam , 3 x 24
jam
• Oktreotide 0,05 mg /jam, 3 x 24 jam
ANAMNESIS
3.1.1 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Jonni Panjaitan
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 62 tahun (28-03-1956)
• Suku : Batak Toba
• Agama : Kristen Protestan
• Alamat : Sigumpar
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• Tanggal Masuk : 05-09-2018
• Tanggal Keluar : 08-09-2018
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Keluhan Utama : BAB Hitam

• Telaah : Os datang dibawa keluarga dengan keluhan BAB hitam yang

dialami sejak 4 hari SMRS. Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati, badan lemas, nyeri menelan
mual dan muntah. Muntah dialami Os sejak 3 hari SMRS, muntah terjadi dengan frekuensi
5x/hari setiap kali os selesai makan, isi muntahan berupa makanan. Riwayat demam, muntah
berwarna hitam disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat asam urat disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Dispepsia

• Riwayat Pengobatan : Antasida dan Lansoprazole

• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti pasien.

• Riwayat Kebiasaan Sosial :-

• 3.2 PEMERIKSAAN FISIK
• 3.2.1 PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 150/90 mmHg
• Nadi : 80x/i
• Laju Napas : 20x/i
• Suhu : 37,30C
• 3.2.2 KEPALA DAN LEHER

• Bentuk dan Posisi : Bulat dan Simetris.

• Rambut : Hitam, Lurus, Distribusi Merata, Tidak Mudah dicabut

• Pergerakan : Dalam Batas Normal.

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), Edema

palpebra(-/-), Reflek Cahaya Langsung (+/+), Reflek
Cahaya Tak Langsung (+/+).

• Hidung : Hiperemis (-), Darah (-), Napas Cuping Hidung (-),

• Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T1-T1, Hiperemis (-)

• Faring (Hiperemis (+), Granulasi(-)).

• Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-).

• 3.2.3 THORAKS
• Inspeksi : Simetris.
• Palpasi : Fremitus Kanan=Kiri.
• Perkusi : Sonor.
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).
• Cor : Dalam Batas Normal
• 3.2.4 ABDOMEN
• Inspeksi : Simetris, Asites (-).
• Auskultasi : Peristaltik (+).
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Soepel, Hepatomegali (-)
• 3.2.5 EKSTREMITAS
• Akral : Hangat
• CRT : < 2 detik
• Sianosis : (-)
• Ptechie : (-)
• Uji Tourniquet : (-)
• 3.2.6 GENITALIA :Tidak dilakukan pemeriksaan.
3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium I (05 September 2018)
Darah lengkap
Hb : 8,1 g/dl (11,5-16,6 g/dl)
Eritrosit : 2,42 x 106/mm6 (4.0-5.0 x 106/mm6)
Leukosit : 10,6 x 103/mm3 (4,0-11,0 x 103/mm3)
Trombosit : 331 x 103/mm3(150-450 x 103/mm3)
Ht : 23,1 % (37-54%)
KGD Sewaktu : 143 mg/dl
RFT dan Asam Urat
Ureum : 16 mg/dl (10-50)
Creatinin : 0,3 mg/dl (0,6-1,3)
Asam Urat : 6,4 ( P: 3-7 , W :2,4 – 6)

Lipid Profile
Kolesterol Total : 107 mg/dl ( < 200)
Kolesterol LDL : 76 mg/dl ( < 150)
Endoskopi
Hasil Pemeriksaan :
• Mukosa tipis, licin pada cardia, fundus dan corpus
• Tampak Ulkus besar pada antrum dengan dasar putih, clot (+)
• Diagnosa : PSMBA ec Ulkus Bleeding + Anemia

Pengobatan :
• Bed rest
• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
• Inj Cefotaxim 1 gr/ 12 jam
• Inj Pranza 1 fl / 24 jam
• Inj. Transamin 500 mg / 8 jam
• Sucralfat syr 3 x 1
Rencana Pemeriksaan Lanjutan:
• Endoskopi
 S O A P
Terapi Diagnostik
Mual (+) Sens : Compos PSMBA ec Ulcus Bed Rest USG
BAB Hitam Mentis Bleeding + Anemia IVFD RL 20gtt/i Gastroscopy
(+) TD : 110/70 mmHg Inj Pranza 1 fl/ hari RFT, Asam Urat
Puls : 88 x/i, regular Inj Transamin 500 mg/ Lipid Profile
RR : 22x/i 8jam Transfusi PRC
T : 37,30C Inj Ondansentron 1 amp/ 500 cc
8 jam
Hb : 8,1 Sucralfat syr 3x1
As Folat 3x1
B comp 3x1
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
07/09/2018 Mual (+) Sens : Compos PSMBA ec Ulcus Bed Rest
BAB Hitam Mentis Bleeding + Anemia IVFD RL
(+) TD : 110/70 mmHg 20gtt/i
Puls : 88 x/i, regular Pasien tidak Inj Pranza 1 fl/
RR : 22x/i bersedia hari
T : 37,30C ditransfusi Inj Transamin
500 mg/ 8jam
Hb : 8,1 Inj
Ondansentron
1 amp/ 8 jam
Sucralfat syr
3x1
As Folat 3x1
B comp 3x1
 Tanggal S O A P
Diagn
Terapi
ostik
08/09/2018 Mual (+) Sens : Compos PSMBA ec Lansoprazole 2x1
BAB Hitam Mentis Ulcus Sucralfat syr 3x1
(+) TD : 110/70 Bleeding + Amoxcilin 2 x 1000 mg
mmHg Anemia Ribamide 3x1
Puls : 88 x/i,
regular Pasien
RR : 22x/i dinyatakan
T : 37,30C PBJ

Hb : 8,1
1.` Agustian H, Makmun D., 2015. Gambaran Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas pada Pasien `
Dispepsia Usia Lanjut di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Jurnal Penyakit Dalam
Indonesia : Vol.2, No.2

2. Anand, B.S., Katz, J., 2012. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of
Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine. Available
from: https://emedicine.medscape.com/article/181753-clinical [accessed 07 September
2018].

3. Brooks J, et all. 2013. Prevention of Upper Gastrointestinal Haemorhage : Current Controversies

and Clinical Guidance. http://www.sagepub.co.uk/ journal permission.nav

4. Barhem AN,et all. 2010. International Consensus Recommendation on the Management of

Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. American College of Physicians
: Ann Intern Med ; 101-113

5. Thiebaud PC, et all. 2017. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding in Emergencies

Department, from Bleeding Symptoms to Diagnosis : A prospective, Multicenter,
Observational Study : Scandinavian Journal of Trauma, Resucitation and Emergency
Medicine
6. Siau K, et all. 2017. Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding :
An Update for The General Physicians : Journal of The Royal College of
Physician of Edinburgh : Vol 47 ; 218-230

7. Parekh JP, et all. 2014 . Evaluation of Gastrointestinal Bleeding : Update of Current

Radiologic Strategies. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and
Therapeutic : 5(4) ; 200 – 208

8. Colak S, et all.2013. Emergencies diagnosis of Upper Gastrointestinal Bleeding by

Detection of Hemoglobin in Nasogatric Aspirate. Journal of International
Medical Research : 41(6) ; 1825-1829

9. Wilkins T, et all. 2012. Diagnosis and Management of Gastrointestinal Bleeding. American

Family Physician : Vol 85(5) ; 470-478

10. Dubey SR, et all. 2017. Clinico-Etiological Pattern of Upper Gastrointestinal Bleeding in
Children. International Journal of Contemporary Pediatrics : 4(1) ; 132-135