Departemen ilmu Penyakit Bedah LAPORAN KASUS

Fakultas Kedokteran FEBRUARI 2019

Universitas Pattimura

INTUSUSEPSI (INVAGINASI USUS)

Andre
2018 84-021

Pembimbing:
dr. Ninoy P. Mailoa, Sp.B

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2019
 IDENTITAS PENDERITA
• Nama : By. MM
• Umur : 8 bulan 1 hari
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Kristen Protestan
• Pendidikan :-
• Status perkawinan : Belum Menikah
• Pengantar : Rumah sakit piru
• Tanggal pemeriksaan : 19 Januari 2019, pukul. 15.00 WIT
 ANAMNESIS :
(Alloanamnesis)
Keluhan utama : BAB darah
Riwayat penyakit sekarang :
Keluhan berupa BAB darah sudah dialami sejak ± 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, menurut keterangan orang tua pasien BAB
darah bergumpal. Selain itu menurut keterangan keluarga, pasien
juga sudah sudah tidak BAB ±5 hari dan muntah 0-5 kali/hari
berwarna coklat kehitaman, dan mengalami demam yang naik
turun panasnya, pasien juga sempat kejang selama <5 menit.

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat keluarga :-
Riwayat pengobatan :
Paracetamol syrup 3x1 sendok / hari
Riwayat kebiasaan/sosial : -
PEMERIKSAAN FISIK
• Tekanan • SPO2: 97% • Kepala : normocephal
darah : - • Mata : konjungtiva anemis (-/-
), sklera ikterik (-/-), refleks
• Nadi : pupil (+/+), isokor
145x/menit 3mm,Cekung (+)
• THT : kesan normal
• RR : • Leher : pembesaran
50x/menit kelenjar getah bening (-)
• Suhu : 38,80C • Thorax : nyeri tekan (-),
krepitasi (-),pengembangan
• Berat Badan: dada simetris, bekas luka (-);
8,2Kg BJ1 BJ2 tunggal, regular,
murmur (-), gallop (-), bunyi
napas vesikuler, wheezing (-),
rhonki (-).
 Cont’d
Abdomen
Inspeksi : cembung, distensi (+), massa (-), parut (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (sulit ditentukan)
Perkusi : hipersonor
Ekstremitas : akral hangat, edema (-).
Rectal Toucher : ISA baik, pada handscoen terdapat
feses bercampur darah merah gelap.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG: HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Rutin Jumlah eritrosit 4.26 3.5-5.5 (106/mm3)
Hemoglobin 10.4 14.0-18.0 (g/dL)
Hematokrit 30.7 40-52 (%)
(19/01/2019) MCV 72 80-100 (um3)
MCH 24.5 27-32 (pg)
MCHC 34.0 32-36 (g/dL)
RDW 13.6 11-16 (%)
Jumlah trombosit 372 150-400 (%)

MPV 6.9 6-11 (um3)

PCT 0.257 0.150-0.500 (%)
PDW 9.8 11-18 (%)
Jumlah leukosit 11.7 5.0-10.0 (103/mm3)
Neutrophil 42.3 50-70 (%)
Limfosit 44.4 20-40 (%)
Monosit 11.6 2-8 (%)
Eosinofil 0.5 1-3 (%)
Basofil 1.2 0-1 (%)
Masa perdarahan 1’30” 1-3

Masa pembekuan 3’30” 2-6

Cont’d
Darah kimia
19/01/2019

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

Na 127 mmol/L 135-148

K 2.85 mmol/L 3.71-5.36

Cl 94 mmol/L 98-109
DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis akut disertai

dehidrasi berat Et causa suspect
invaginasi usus
 PLANNING THERAPY
1. Laparotomy eksplorasi cito
2. Ivfd D5 ¼ NS 700cc/hari
3. Ceftriaxone vial 2x350mg/iv/hari
4. Paracetamol drip 3x80mg/iv/hari
5. Metronidazole 15mg/kgbb/iv/hari
6. Diazepam 3,5mg/kgbb/iv (bolus perlahan)/bila kejang
7. Zinc tab 1x20mg/PO/hari
8. Lacto-B 1x1 tab/PO/hari
FOLLOW UP
CONT…
CONT…
PEMBAHASAN
INTUSUSEPSI

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus

bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian
distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat
berakhir dengan strangulasi.1-4
Epidemiologi
1. Di Asia dalam hal ini Taiwan dan Cina, dilaporkan insidens
dari intususepsi adalah 0,77 per 1000 kelahiran hidup.
2. Di India, angka kejadiannya dilaporkan berkisar 1,9-54,4 per
tahun.
3. Di Indonesia, angka kejadian intususepsi, yaitu masing-
masing 5,8 dan 17,2 per tahun8.
4. lebih sering pada anak laki-laki. Di Afrika, tepatnya di
Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 8:1.
5. Suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi,
musim panas, dan pertengahan musim dingin.
Etiologi
Etiologi dari intususepsi terbagi menjadi 2, yaitu idiopatik dan
kausal.

1. Intususepsi idiopatik (1) penyakit ini sering didahului oleh

infeksi saluran pernapasan atas,
memiliki etiologi yang
tidak jelas. (2) wilayah ileokolika memiliki konsentrasi
tertinggi dari kelenjar getah bening di
mesenterium, dan
kemungkinan etiologi
intususepsi idiopatik adalah (3) pembesaran kelenjar getah bening(plak
bahwa hal itu terjadi karena pyeri).
Peyer patch yang membesar;
hipotesis ini berasal dari 3
pengamatan:
Cont’d
2. Kausal
Pada penderita intususepsi yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya
kelainan usus dapat menjadi penyebab intususepsi seperti :
1. inverted Meckel’s diverticulum,
2. polip usus,
3. leiomioma,
4. leiosarkoma,
5. hemangioma,
6. blue rubber blep nevi,
7. lymphoma dan Intususepsi dapat juga terjadi setelah
8. duplikasi usus. laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua
minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat
gangguan peristaltik usus
Patogenesis

Gangguan
Pelepasan
keseimbang
Nitrit Oksida
an elektrolit

obstruksi
Gangguan Ketidak
sistem
pola seimbangan
intususepsi limfatik dan Strangulasi
peristaltis dorongan
vena
usus longitudinal
mesenterial

Penggunaan
Hiperplasia perforasi
antibiotik
limfoid ileal
tertentu.
Cont’d
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan
terjadinya intususepsi
1. Penyakit ini sering
terjadi pada umur 3-
12 bulan,

2. perubahan diet ternyata ditemukan kuman rotavirus

makanan dari cair ke menjadi agen penyebabnya, dimana
padat pengamatan 30 kasus intususepsi
bayi ditemukan virus ini dalam feses
3. Intususepsi kadang- sebanyak 37%
kadang terjadi
setelah/selama
enteritis akut,
Jenis Intususepsi
1. ileo-ileal
2. Ileocaecal
3. colocolica

intususepsi tunggal dimana dindingnya terdiri

dari tiga lapisan. Jika dijumpai dinding yang
terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada
keadaan yang lebih lanjut disebut jenis
intususepsi ganda, sebagai contoh adalah jenis
ileo-ileo-colica atau colo-colica.
 Cont’d

1. gambaran intraoperative intususepsi

ileocolica
2. gambaran intraoperative intususepsi
ileoileal
Gambaran klinis
2. diikuti dengan 3.terlihat lelah dan lesu
1. serangan nyeri perut
muntah berisi cairan dan tertidur sampai
seperti ini berlangsung
dan makanan yang ada datang serangan
dalam beberapa menit.
di lambung. kembali.

4. BAB darah dan lendir
(red currant jelly stool)
6.perut kembung
dengan gambaran
5. curved sausage
peristaltik usus yang
,dance’s sign
jelas, muntah warna
hijau dan dehidrasi.

7. muntah feses,
dengan demam tinggi,
asidosis, toksis dan
terganggunya aliran
pembuluh darah arteri
Diagnosa
The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group
mendirikan sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari
kriteria minor dan mayor.
Kriteria A. Adanya bukti dari obstruksi usus berupa
mayor adanya riwayat muntah hijau, diikuti dengan
distensi abdomen dan bising usus yang
abnormal atau tidak ada sama sekali.
B. Adanya gambaran dari invaginasi usus
terlihat pada gambaran foto abdomen, USG
maupun CT Scan.

C. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus

dengan manifestasi perdarahan rectum atau
gambaran feses red currant jelly pada
pemeriksaan Rectal Toucher.
Cont’d
Kriteria 1. Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun
minor
2. Nyeri abdomen
3. Muntah
4. Letargi
5. Pucat
6. Syok hipovolemik
7. Pembuktian lewat foto abdomen
Tingkat pembuktian
Level 1 – Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)
- Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saat
pembedahan
- Kriteria Radiologi – Air enema atau liquid contrast enema
menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa
dibuktikan dapat direduksi oleh enema tersebut.
- Kriteria Autopsi – Invagination dari usus
Level 2 – Probable (salah satu kriteria di bawah)
- Dua kriteria mayor
- Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor
Level 3 – Possible
- Empat atau lebih kriteria minor.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan radiologi :
a) Foto polos abdomen
b) Ultrasonografi abdomen
c) Computed tomography scan(CT-SCAN)

Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik

untuk menegakkan diagnosis intususepsi,
sebagai proses dari progresivitas, akan
didapatkan abnormalitas elektrolit yang
berhubungan dengan dehidrasi, anemia
dan atau peningkatan jumlah leukosit
(leukositosis >10.000/mm3).
Foto polos abdomen
tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid
level. Dapat terlihat free air bila terjadi perforasi.
Cont’d

Pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring

appearance.
USG Abdomen
Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus
berbentuk ‘target’ atau ‘donat’ yang terdiri dari dua cincin
echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh cincin hiperekoik

gambaran radiologi
target sign.
CT-SCAN
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan
gambaran klasik seperti pada USG yaitu target sign.

gambaran radiologi target sign pada

intususepsi
Diagnosis Banding
A.Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai
jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
B. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada
rasa nyeri.
C. Disentri amoeba
D. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
E. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi
berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara
mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada intususepsi
didapati adanya celah.
Penatalaksanaan(non
operatif&operatif)
1. untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut, Selang
lambung (Nasogastric tube) harus dipasang sebagai
tindakan kompresi pada pasien
2. rehidrasi cairan yang adekuat
3. pemasangan selang kateter untuk memantau ouput
dari cairan.
4. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit darah dapat
dilakukan
5. kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk
diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama
Tindakan Non Operatif
Hydrostatic Reduction
1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan
difiksasi kuat diantara pertengahan bokong.
2. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para
radiologis sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi
loop tertutup.
3. Pelaksanaannya memperhatikan “Rule of three” yang terdiri
atas:
(a) reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien;
(b) tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan;
(c) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.
Cont’d
4. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan
hidrostatik konstan dipertahankan sepanjang reduksi
berlangsung.
5. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras
mengalir bebas melalui katup ileocaecal ke ileum terminal.
Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan kasus tanpa
komplikasi.
Pneumatic Reduction
Tekanan udara maksimum yang aman adalah 80 mmHg untuk
bayi dan 110-120 mmHg untuk anak.
• 1. Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam
rectum dan direkatkan dengan kuat.
• 2. Sebuah manometer dan manset tekanan darah
dihubungkan dengan kateter, dan udara dinaikkan perlahan
hingga mencapai tekanan 70-80 mmHg (maksimum 120
mmHg) dan diikuti dengan fluoroskopi.
• 3. Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil,
udara akan teramati melewati usus kecil dengan cepat.
Cont’d
4. Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine dan
decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi
ketiadaan udara bebas.
5. Reduksi yang sulit membutuhkan beberapa usaha lebih.
Penggunaan glucagon (0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi
dari usus
Tindakan operatif
Setelah diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray,
mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun
pneumatik, ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa,
maka penanganan operatif harus segera dilakukan sesuai
indikasi yang ditemukan saat operasi.
Komplikasi
Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah
1. dehidrasi
2. aspirasi dari emesis yang terjadi.
3. Iskemia
4. nekrosis usus dapat menyebabkan
5. perforasi dan sepsis.

Nekrosis yang signifikan pada usus dapat

menyebabkan komplikasi yang berhubungan
dengan “short bowel syndrome”.
Prognosis
Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (>10x lipat) pada bayi
yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala daripada bayi
yang ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama.

Angka rekurensi dari intususepsi untuk reduksi nonoperatif

dan operatif masing-masing rata-rata 5% dan 1-4%.
Penutup
Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan yang harus
dikenali dengan cepat dan tepat serta penanganan segera

misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis akan meningkatkan

angka morbiditas dan mortalitas.

Oleh sebab itu, para calon dokter umum diharapkan bisa

mempersiapkan diri minimal mengetahui teori terkait
intususepsi mulai dari definisi sampai pada penatalaksanaan
awal
Terima kasih