Departemen ilmu Anestesi dan Reanimasi JURNAL READING

Fakultas Kedokteran AGUSTUS 2019

Universitas Pattimura

Review: Perioperative Fluid Management in Obstetric Patients

Andre
2018 84 021

Pembimbing:
dr. Fahmi Maruapey, Sp.An
dr. Ony W Angkejaya, Sp.An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik

Bagian Ilmu Anestesi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2019
 Ulasan: Manajemen Cairan Perioperatif pada Pasien Obstetri
(E Vinodh Natarajan*, Uma Hariharan*, Rakesh Garg*)

Abstrak

Kesalahan dalam terapi cairan adalah penyebab paling umum morbiditas

dan mortalitas perioperatif.

Dalam kehamilan:

1. anatomi,

2. Fisiologis,

3. Biokimia.
kelebihan cairan dapat mengakibatkan komplikasi fatal seperti edema paru pada
orang hamil.
 Pengantar
Manajemen cairan perioperatif (Banyak) & cepat berubah

Kehamilanperubahan dinamika cairan tubuh dimulai tak lama

setelah pembuahan & hampir sepenuhnya berubah seletah
persalinan.

Sehingga pemberian cairan harus sesuai, tanpa mempengaruhi

keadaan fisiologis ibu.
Perubahan fisiologis selama
kehamilan
Volume plasma 15% selama trimester pertama,

Pada trimester kedua volume naik dengan cepat sebanyak 50-55%

di atas volume sebelum hamil dan sedikit berubah selama sisa
kehamilan.

 Volume eritrosit selama 8 minggu awal kehamilan, &  pada

usia kehamilan 16 minggu, peningkatan lebih lanjut hingga 30%
saat aterm.

Perubahan ini menghasilkan peningkatan 10%, 30%, dan 45% total

volume darah pada akhir trimester pertama, kedua, dan ketiga.
 Perubahan Fisiologi Dalam
Kehamilan
Volume darah total 45% dan  volume eritrosit 30% "anemia
fisiologis kehamilan" atau "hemodilusi kehamilan".

Hemodilusi, dari peningkatan volume plasma, disebabkan oleh

aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron oleh hormon
kehamilan, estrogen, dan progesteron.

kehamilankadar albumin turun dari 7,8 g / dL  7,0 g / dL

tekanan osmotik koloid juga  sekitar 5 mmHg - 22 mmHg
(kisaran normal 25-27).

Peningkatan volume darah dan penurunan tekanan osmotik koloid membuat pasien hamil
berisiko lebih tinggi terkena edema paru, terutama selama pemuatan cairan.
 Penyebab Perubahan
Volume Intravaskuler
Pemeliharaan perioperatif status volume intravaskular yang memadai
pada individu hamil sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal
setelah operasi.

penyebab utama gangguan volume intravaskular pada populasi obstetri.

1. Puasa pra-operatif,

2. blok neuraxial dan

3. Perdarahan saat pembedahan

Anestesi spinalkelahiran sesar (onsetnya yang cepat, risiko toksisitas anestesi yang minimal
dan transfer obat X janin, kegagalan blok yang rendah. Namun insiden hipotensi yang lebih
tinggi merupakan kelemahan utama
Puasa pra-operasi 8 jam tidak signifikan
mengurangi volume intravaskular.
Namun , dehidrasi pra operasi harus dihindari
dengan membatasi periode puasa dan
mendorong pasien untuk mengkonsumsi cairan
oral bening hingga empat jam sebelum operasi.
 Penyebab Perubahan
Volume Intravaskuler
15 derajat perpindahan uterus kiri telah direkomendasikan untuk
pasien hamil untuk mengurangi kompresi aortocaval ("sindrom
hipotensi supine”).

Pemeriksaan MRI vena cava inferior dipengaruhi oleh posisi shg

 posisi tidur LLD  pencegahan hipotensi.
 Penilaian status cairan
Tujuan menilai status volume
intravaskular adalah untuk
memandu pemberian cairan 
mempertahankan perfusi
status cairan dinilai
menggunakan: (detak jantung,
tekanan darah, output urin,
tekanan vena sentral, dan
tekanan oklusi arteri pulmonalis)
Teknik terbaru (analisis kontur
nadi, esofageal Doppler, dan
ekokardiografi)
1. Pemantauan esofagus Doppler adalah
bentuk pemantauan cardiac output
2. Analisis kontur nadi arteri mengukur
volume stroke berdasarkan denyut-ke-
denyut dari bentuk gelombang nadi arteri.
3. ekokardiografi
transthoracic/transesophageal, mudah
dinilai dengan mengukur indeks
kolapibilitas vena cava inferior dan
dengan inspeksi visual kualitatif ukuran
rongga ventrikel kiri.
 Penilaian status cairan
Konsep Goal Directed Therapy(GDT)  mencapai fungsi sirkulasi
supranormal (nilai target untuk indeks jantung,pengiriman oksigen,
dan konsumsi oksigen).

Protokol Enhanced Recovery After Surgery ERAS menerapkan

berbagai proses termasuk menghindari overhidrasi sebelum
operasi, penggunaan pendekatan cairan terbatas intraoperatif,
penekanan pada alimentasi dan ambulasi pasca operasi awal.

Konsep ERAS pada caesar bukanlah hal baru dan terbukti efektif
dalam mengurangi rumah sakit yang berkepanjangan. tetap di
antara wanita hamil.
 Preloading Vs. Co-loading
Metode lain untuk mencegah hipotensi setelah anestesi spinal pada
persalinan sesar adalah pemuatan cairan. (sebelum & saat anastesi
spinal)

konsep preloading, (10-20ml/kgbb kristaloid intravena pada wanita

hamil sekitar 15-20 menit sebelum anestesi spinal)
Awalnya, konsep ini diterima dan ditemukan memiliki efek menguntungkan. Namun, studi
terbaru menunjukkan bahwa preloading dapat menyebabkan pelepasan peptida natriuretik
atrium merusak glikokaliks endotel, menyebabkan peningkatan laju ekskresi cairan
preload dari cairan intravaskular
 Preloading Vs. Co-loading
muncul konsep preloading koloid yang berefek penyimpanan ruang
intravaskular lebih lama daripada kristaloid.

Tetapi, gagal menjadi efektif karena biaya, kerusakan glikokaliks

endotel, kemungkinan kekacauan koagulasi ,dan risiko anafilaksis.

Akibat hasil yang tidak konsisten dari preloading  konsep Co-

Loading diterima lebih banyak di kalangan anastesiology

Co-loading sesuai secara fisiologis karena pemberian cairan

bertepatan persis dengan waktu efek vasodilatasi maksimal anestesi
spinal.
 Peran vasopresor
Hipotensi  perubahan PH tali Ephedrine= simpatomimetik  mekanisme
pusat dan skor apgar aksi (agonis reseptor alfa dan beta), tidak
langsung (pelepasan norepinefrin dari terminal
saraf prasinaps) dengan aksi yang
Vasopresor  profilaksis menguntungkan pada aliran darah uterus.
kejadian hipotensi Fenilefrin adalah vasokonstriktor yang bekerja
singkat dan kuat yang menyebabkan
Efedrin dalam dosis 0,25 mg / peningkatan tekanan darah sistolik dan
kg telah menjadi obat pilihan diastolik karena aksi agonis alfa-2.
selama lebih dari 30 tahun
untuk menangkal hipotensi.
Meskipun tidak digunakan untuk mengobati hipotensi, Ondansetron mengurangi insiden awal
hipotensi dan bradikardia melalui serotonin (5HT3) yang diperantarai pelemahan Bezold-Jarisch
reflex (BJR )
 Efek Neonatal
Manajemen cairan ibuefek
sekunder pada janin.
baik co-load kristaloid/preload
koloid tidak dapat sepenuhnya
mencegah hipotensi&harus
dikombinasikan dengan
penggunaan
vasopressoroutcome
neonatal.
Stres janin akut=penanda sensitif dari hasil
neonatal dan diwakili oleh pH tali pusat dan
nilai PaCO2.
Jain K et al menekankan pentingnya
pengukuran gas darah janin dan efek
vasopresor.
Penulis menyarankan bahwa penggunaan dosis
fenilefrin yang lebih tinggi (> 35 mcg)
dikaitkan dengan pH tali pusat> 7,2).
 Situasi obstetrik khusus
Hypertensive disorder of pregnancy (HDP)

 BP  gangguan uteroplasental, DIC, hemolisis,trombositopeni,

edema paru, GGA. Gangguan endotel  infark / Placental
ischemic injury.

HDP edema perifer karena peningkatan permeabilitas kapiler dan

penurunan tekanan onkotik.

Colloid Oncotic Pressure (COP) 25-28 mmHg. Dan kehamilan,

22 mmHg pada 34-36 minggu,18 mm Hg setelah melahirkan dan
mungkin turun serendah 14 mmHg pada pre-eklampsia.
 saat ini populer dilakukan di bawah anestesi epidural spinal
gabungan/Combined Spinal Epidural Anesthesia (CSEA)

pre-eklampsia berat mengalami hipotensi  dan memiliki

persyaratan vasopresor  selama anestesi spinal, dibandingkan
dengan wanita sehat yang menjalani operasi caesar.

Dosis fenilefrin yang dibutuhkan mungkin lebih rendah daripada wanita sehat; karenanya, infus
vasopresor profilaksis mungkin tidak diperlukan dan, jika digunakan, harus dimulai dengan dosis
rendah dengan efek pada tekanan darah dipantau dengan hati-hati.

Penggunaan terapi cairan yang diarahkan pada tujuan/ Goal-Directed Fluid Therapy (GDFT)
dengan sistem LiDCOTM yang ditargetkan untuk mengoptimalkan volume stroke ibu Stroke
Volume (SV) mungkin bermanfaat dalam gangguan hipertensi kehamilan.
Gangguan jantung :

Teknik neuraxial sering digunakan pada wanita dengan penyakit jantung

yang menjalani operasi sesar dalam praktik klinis kontemporer.

Teknik neuraxial, daripada anestesi spinal sekali pakai disarankan pada

wanita dengan penyakit jantung yang signifikan;

simpatektomi dan perubahan hemodinamik onset cepat yang terkait

dengan anestesi spinal sering tidak dapat ditoleransi dengan baik, terutama
dengan fisiologi yang bergantung pada pre-load atau keadaan curah
jantung tetap (misalnya stenosis aorta atau mitral yang parah)

sehingga insidensi hipotensi sebaiknya dihindari dan juga tidak perlu

untuk memberikan penggantian volume yang agresif.

Fenilefrin adalah pilihan vasopressor yang

sesuai pada lesi stenotik dan pasien penyakit
jantung iskemik, sedangkan efedrin adalah
pilihan agen pada lesi regurgitasi.
 Postpartum haemorrhage

Diperlukan penggantian volume intravaskular yang adekuat dan

hemostasis bedah yang baik untuk mengendalikan dan mengurangi
konsekuensi perdarahan

Peningkatan volume darah ibu dan tingkat protein koagulasi dapat

membuat pasien hamil mentolerir kehilangan darah hingga 1000
dan 1500 ml tanpa perubahan hemodinamik yang signifikan.
(pemberian koloid/darah)

WOMAN (World Maternal Antifibrinolytics trial) dan database

Cochrane baru-baru ini merekomendasikan penggunaan rutin
antifibrinolitik seperti asam traneksamat dalam dosis 1 g / kg untuk
mengurangi kehilangan darah selama operasi.
ahli anestesi (ASA) transfusi sel darah merah, trombosit dan terapi komponen fibrinogen
diindikasikan jika hemoglobin kurang dari 7 g / dL, jumlah trombosit kurang dari 50 x 109 / L,
konsentrasi fibrinogen kurang dari 80-100 mg / dL.
 Kesimpulan
Perubahan fisiologis, mekanik, dan hormonal pada kehamilan
mewakili adaptasi yang memiliki dampak signifikan pada
manajemen cairan.

Pemahaman yang lebih baik tentang perubahan ini adalah suatu

keharusan bagi ahli anestesi sebelum menangani pasien hamil.

Penggunaan perpindahan uterus kiri, pemantauan waspada,

penggunaan cairan secara bijaksana dan vasopresor profilaksis
tetap menjadi cara paling efektif untuk memastikan hasil ibu dan
janin yang menguntungkan, termasuk tindakan dan monitor khusus
untuk penyakit ibu yang ada.