BAGIAN ILMU JIWA JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Maret 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

Differences In Mood Instability In Patients With Bipolar Disorder Type I

And II: A Smartphone‑ Based Study

Disusun oleh:
Andre
(2018-84-021)

PEMBIMBING
dr. Sherly Yakobus, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan jurnal guna
penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian Penyakit Jiwa dengan judul
“Insomnia”
Dalam penyusunan jurnal ini, banyak pihak yang telah terlibat untuk
penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis ingin berterima kasih kepada:
1. dr. Sherly Yakobus, Sp.KJ, selaku dokter spesialis pembimbing jurnal,
yang membimbing penulisan jurnal ini sampai selesai.
2. dr. Novianty Hajai, selaku dokter residen psikiatri pembimbing jurnal,
yang juga membimbing dalam penulisan dan penyusunan jurnal ini
sampai selesai.
Penulis menyadari bahwa sesungguhnya jurnal ini masih jauh dari kesempurnaan,
oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukan berupa kritik dan saran
yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan jurnal diwaktu yang
akan datang.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga jurnal ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.

Ambon, 20 Maret 2019

Penulis

1
 Perbedaan Ketidakstabilan Suasana Hati Pada Pasien Dengan Gangguan
Bipolar Tipe I Dan II: Studi Berbasis Smartphone
Maria Faurholt‑ Jepsen , Mads Frost, Jonas Busk, Ellen Margrethe Christensen,
Jakob E. Bardram, Maj Vinberg, and Lars Vedel Kessing.

Abstrak
Latar Belakang:
Ketidakstabilan suasana hati pada gangguan bipolar dikaitkan dengan risiko
kekambuhan. Penelitian ini menyelidiki perbedaan ketidakstabilan suasana hati
antara pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan tipe II, yang sebelumnya telah
diselidiki.
Metode:
Pasien dengan gangguan bipolar tipe I (n = 53) dan tipe II (n = 31) menggunakan
sistem pemantauan diri harian berbasis smartphone selama 9 bulan. Data saat ini
mencerminkan 15.975 pengamatan data harian yang dikumpulkan oleh
smartphone tentang suasana hati yang dievaluasi oleh pasien.
Hasil:
Dalam model yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, durasi penyakit dan
perawatan psikofarmakologis, pasien dengan gangguan bipolar tipe II mengalami
lebih banyak ketidakstabilan suasana hati selama depresi dibandingkan dengan
pasien dengan gangguan bipolar tipe I (B: 0,27, 95% CI 0,007; 0,53, p = 0,044 ),
tetapi intensitas gejala manik lebih rendah. Pasien dengan gangguan bipolar tipe II
tidak mengalami suasana hati yang lebih rendah atau intensitas gejala depresi
yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan gangguan bipolar tipe I.
Kesimpulan:
Dibandingkan dengan gangguan bipolar tipe I, pasien dengan gangguan bipolar
tipe II memiliki ketidakstabilan mood yang lebih tinggi untuk depresi. Secara
klinis penting untuk mengidentifikasi gejala episodik ini. Studi lebih lanjut yang
menyelidiki efek pengobatan pada ukuran ketidakstabilan suasana hati
dibenarkan.
Kata kunci: Gangguan bipolar, Hipomania, Depresi

2
Latar Belakang
Gangguan bipolar ditandai oleh episode depresi dan hipomania berulang
dan dalam bentuk perubahan suasana hati subsyndromal. Sebagian besar pasien
dengan gangguan bipolar tidak mengalami remisi penuh, tetap bergejala selama
periode antar-episode dan mengalami perubahan suasana hati sehari-hari di atas
apa yang dialami oleh orang sehat (Bopp et al. 2010; Judd et al. 2003; Joffe et al.
2004). Ketidakstabilan suasana hati antara episode afektif dikaitkan dengan
kecacatan substansial dan faktor prognostik yang buruk seperti peningkatan risiko
rawat inap, risiko tinggi kambuh, dan gangguan fungsi (Bopp et al. 2010; Judd et
al. 2003; Joffe et al. 2004; Kupka et al. 2007; MacQueen et al. 2003; Strejilevich
et al. 2013; Patel et al. 2015).
hal ini menekankan sifat serius gangguan bipolar. Memperhatikan dampak
klinis dan fungsional dari ketidakstabilan suasana hati, ketidakstabilan suasana
hati telah disarankan sebagai target untuk pengobatan dan mungkin menjadi
ukuran hasil yang lebih sensitif dalam uji coba Randomised Controled trial (RCT)
daripada misalnya kambuh atau kambuhnya episode afektif (Bopp et al. 2010;
Bonsall et al. 2012; Saunders et al. 2016). Namun, beberapa penelitian telah
menyarankan metode dan langkah-langkah tentang bagaimana menyelidiki
ketidakstabilan suasana hati dan kemungkinan prediktornya.
Pasien dengan gangguan bipolar tipe II tampaknya menghabiskan lebih banyak
waktu tertekan, lebih sedikit waktu euthymic dan mengalami ketidakstabilan
depresi yang lebih besar daripada pasien dengan gangguan bipolar tipe I (Joffe et
al. 2004; Faurholt-Jepsen et al. 2015a; O'Donnell et al. 2018 ; Vinberg et al.
2017).
Studi sebelumnya yang menyelidiki perbedaan suasana hati antara
gangguan bipolar tipe I dan II telah mengumpulkan data suasana hati setiap
minggu dan tidak setiap hari dan selanjutnya menggunakan grafik berbasis kertas,
meningkatkan risiko bias daya ingat dan kepatuhan yang rendah (Judd et al. 2003;
Joffe et al. 2004; Kupka et al. 2007; MacQueen et al. 2003; Strejilevich et al.
2013).

3
 Satu studi percontohan sebelumnya oleh penulis menggunakan self
monitoring mood electronic harian berbasis smartphone (Faurholt-Jepsen et al.
2015a). Dalam studi ini (percobaan MONARCA I) termasuk 33 pasien dengan
gangguan bipolar, pasien dengan gangguan bipolar tipe II menghabiskan lebih
sedikit waktu euthymic, proporsi waktu yang lebih tinggi dengan gejala depresi
dan mengalami ketidakstabilan suasana hati yang lebih tinggi untuk depresi
dibandingkan dengan pasien dengan jenis gangguan bipolar I (Faurholt-Jepsen et
al. 2015a).
Terlepas dari studi percontohan sebelumnya oleh penulis, tidak ada
penelitian yang menyelidiki perbedaan dalam ketidakstabilan suasana hati antara
pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan gangguan bipolar tipe II menggunakan
data elektronik harian berbutir halus. Sebuah makalah baru-baru ini membahas
perbedaan dalam teknik laporan diri sifat sesaat dan retrospektif yang
menunjukkan bahwa pemantauan diri secara retrospektif dipengaruhi oleh momen
puncak dengan arti-penting momen yang lebih besar yang terjadi paling dekat
dalam waktu dengan penilaian (Conner dan Barrett 2012), yang mungkin
merupakan masalah khusus ketika menyelidiki ketidakstabilan suasana hati
mengingat strukturnya yang dinamis baik dalam polaritas, variasi dan intensitas.
Ecological Momentary Assessment (EMA) mencerminkan metode yang
digunakan untuk mengumpulkan penilaian keadaan waktu nyata individu berulang
kali dari waktu ke waktu dan selama pengaturan naturalistik, dan dapat
mengurangi bias penarikan kembali (Shiffman et al. 2008).
Ponsel pintar memperluas penggunaan EMA di luar penggunaan klasiknya
untuk laporan-sendiri dan menawarkan kesempatan untuk mengumpulkan data
berbutir halus secara tidak mencolok dan di luar pengaturan klinis (Ebner-Priemer
dan Trull 2009), dan memungkinkan pengumpulan data pada fluktuasi suasana
hati subsyndromal harian. Berdasarkan data pemantauan mandiri harian berbasis
smartphone, laporan ini bertujuan untuk menyelidiki, dan mereplikasi temuan dari
penelitian yang disebutkan sebelumnya oleh penulis (Faurholt-Jepsen et al.
2015a).

4
 Kami berhipotesis bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe II memiliki
tingkat mood rata-rata yang lebih rendah, menghabiskan lebih sedikit waktu
euthymic, proporsi waktu yang lebih tinggi dengan gejala depresi, mengalami
ketidakstabilan yang lebih tinggi untuk depresi. Lebih banyak fluktuasi dalam
suasana hati depresi yang dipantau sendiri, dan mengalami tingkat yang lebih
tinggi dan intensitas gejala depresi dibandingkan dengan pasien dengan gangguan
bipolar tipe I.

Metode: (Desain, pengaturan, dan peserta)

Para pasien direkrut sebagai bagian dari uji coba kelompok paralel
tunggal-terkontrol acak yang menyelidiki efek pemantauan mandiri berbasis
smartphone, uji coba MONARCA II (Faurholt-Jepsen et al. 2014) termasuk
pasien dewasa dengan gangguan bipolar selama 9 bulan periode tindak lanjut.
Semua pasien dengan diagnosis gangguan bipolar yang sebelumnya telah dirawat
di The Copenhagen Clinic for Affective Disorders, Denmark pada periode 2004
hingga Januari 2016, saat ini dirawat di pusat-pusat psikiatri masyarakat, psikiater
swasta dan dokter umum diundang untuk berpartisipasi dalam uji coba, sesuai
dengan sekitar 735 peserta potensial. Pengobatan di Klinik Kopenhagen untuk
Gangguan Afektif terdiri dari pengobatan psikofarmakologis gabungan sesuai
dengan pedoman internasional, psikoedukasi berbasis kelompok dan terapi
pendukung selama total 2 tahun (Kessing et al. 2013).
Kriteria inklusi:
Diagnosis gangguan bipolar menurut ICD-10 menggunakan jadwal untuk
penilaian klinis dalam neuropsikiatri (SCAN) (Wing et al. 1990) dan sebelumnya
pengobatan di Klinik Kopenhagen untuk Gangguan Afektif.
Kriteria eksklusi:
skizofrenia, gangguan skizotipal atau delusi; penggunaan sebelumnya dari
sistem pemantauan berbasis smartphon; kehamilan dan kurangnya kemampuan
bahasa. Pasien secara diagnostik dikategorikan ke dalam gangguan bipolar tipe I
atau II menurut wawancara SCAN. Selama penelitian, keparahan pasien depresi
dan manik dievaluasi pada awal, setelah 4 minggu, 3 bulan, 6 bulan dan 9 bulan

5
menggunakan Hamilton Depression Rating Scale 17-item (HDRS) (Hamilton
1967) dan Young Mania Rating Scale (YMRS) (Young et al. 1978).

Pemantauan berbasis smartphone

Pasien diacak untuk menggunakan sistem pemantauan berbasis
smartphone (sistem MONARCA II) untuk pemantauan mandiri harian (kelompok
intervensi) atau pengobatan seperti biasa (kelompok kontrol). Hanya pasien yang
termasuk dalam kelompok intervensi yang mengumpulkan data pemantauan diri
harian berbasis smartphone yang dimasukkan dan disajikan dalam laporan ini.
Pasien dalam kelompok intervensi menggunakan smartphone dengan
aplikasi MONARCA II diinstal dan diperintahkan untuk menggunakan sistem
untuk evaluasi harian selama 9 bulan. Sistem MONARCA II memungkinkan
untuk evaluasi tindakan berikut ini setiap hari: suasana hati (skor pada skala dari -
3 hingga + 3); durasi tidur (diukur dalam interval setengah jam); asupan obat;
tingkat aktivitas (skor pada skala dari - 3 hingga + 3); suasana hati campuran (skor
pada skala 1 hingga 3); lekas marah (skor pada skala 1 sampai 3); kecemasan
(skor pada skala 1 hingga 3); masalah kognitif (skor pada skala dari 1 hingga 3);
konsumsi alkohol; dan stres (diberi skor pada skala 1 hingga 3).
Para pasien diminta untuk mengevaluasi dengan alarm yang ditetapkan
pada waktu yang dipilih sendiri pada siang hari. Rincian lebih lanjut mengenai
sistem MONARCA II dijelaskan di tempat lain (Faurholt-Jepsen et al. 2014).

Metode statistik
Hipotesis dan analisis statistik didefinisikan sebagai priori. Validitas
suasana hati yang dimonitor diri dibandingkan dengan depresi dan manik yang
dinilai secara klinis tercermin oleh HDRS dan YMRS, masing-masing diselidiki.
Karena HDRS dan YMRS mencerminkan tingkat keparahan gejala depresi dan
manik yang dinilai secara klinis selama 4 hari terakhir, rata-rata suasana hati yang
dipantau sendiri untuk hari-hari yang tercermin dalam skala yang digunakan
dalam analisis validitas suasana hati yang dipantau sendiri. Model efek campuran
linier dua tingkat, yang mengakomodasi baik variasi dari variabel yang diminati

6
dalam pasien (variasi intra-individu) dan antara individu (variasi antar-individu)
dipekerjakan. Model-model termasuk efek tetap dari jumlah kunjungan (baseline,
4 minggu, 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan) dan efek acak khusus pasien yang
memungkinkan intersep individu dan kemiringan untuk setiap peserta
dipekerjakan. Level satu mewakili pengukuran berulang dari gejala klinis (HDRS
dan YMRS) dan level dua mewakili variasi antar individu. Perbedaan dalam
durasi tidur rata-rata, tingkat suasana hati dan proporsi waktu dengan gejala
campuran diselidiki melalui analisis kovarians (ANCOVA).
Untuk meringkas profil pasien dari waktu ke waktu, ringkasan langkah-
langkah atau indeks yang mencakup tiga bidang (ketidak stabilan, beban gejala
dan intensitas) sebagai indikator aktivitas penyakit dihitung untuk setiap pasien
dengan cara yang sama seperti dalam makalah kami sebelumnya berdasarkan pada
data harian yang dipantau sendiri tentang suasana hati. skor (Faurholt-Jepsen et al.
2015a) dan seperti yang disarankan dan digunakan oleh orang lain (Strejilevich et
al. 2013) (data disajikan pada Tabel 2):
1. Faktor ketidakstabilan suasana hati: Ukuran faktor ketidakstabilan suasana
hati dihitung ketika jumlah perubahan suasana hati dibagi dengan jumlah
minggu yang diikuti. Faktor ketidakstabilan suasana hati untuk depresi
dihitung sebagai jumlah perubahan suasana hati dari polaritas depresi dibagi
dengan jumlah minggu yang diikuti. Faktor ketidakstabilan suasana hati untuk
mania dihitung sebagai jumlah perubahan mood dari polaritas manik dibagi
menjadi jumlah minggu yang diikuti.
2. Faktor-faktor gejala mood: Faktor gejala mood untuk depresi dihitung sebagai
jumlah hari dengan gejala depresi <- 0,5 pada skala suasana hati dari - 3
hingga + 3 dibagi dengan jumlah minggu yang diikuti. Faktor gejala mood
untuk mania dihitung sebagai jumlah hari dengan gejala manik> 0,5 pada
skala suasana hati dari - 3 hingga + 3 dibagi dengan jumlah minggu yang
diikuti.
3. Intensitas suasana hati: Faktor intensitas suasana hati untuk depresi dihitung
sebagai skor ringkasan gejala depresi dibagi dengan jumlah minggu yang

7
 diikuti. Faktor intensitas suasana hati untuk mania dihitung sebagai skor
ringkasan gejala manik dibagi dengan jumlah minggu yang diikuti.
Selain langkah-langkah ini dan seperti yang disarankan oleh orang lain,
skor ketidakstabilan suasana hati yang mencerminkan sejauh mana suasana hati
yang diukur secara berurutan berbeda satu sama lain selama periode tindak lanjut
dihitung untuk setiap pengguna dengan menerapkan metode root mean square
successive difference (rMSSD), mengambil akar kuadrat dari jumlah perbedaan
kuadrat antara skor suasana hati sehari-hari dan sebelumnya (O'Donnell et al.
2018; Ebner-Priemer dan Trull 2009). RMSSD mencerminkan ukuran dan urutan
perubahan suasana hati. Skor rMSSD yang lebih tinggi menunjukkan lebih
banyak ketidakstabilan. Laporan sebelumnya telah menunjukkan validitas
konstruk dari metode ini (Ebner-Priemer dan Trull 2009; Jahng et al. 2008).
Analisis regresi digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara indeks
mood yang dihitung berbeda dan gangguan bipolar tipe I atau gangguan bipolar
tipe II, masing-masing. Pertama, kami mempertimbangkan model yang tidak
disesuaikan (model 1). Kedua, kami mempertimbangkan model yang disesuaikan
dengan usia dan jenis kelamin (model 2). Ketiga, kami mempertimbangkan model
yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, durasi penyakit dan pengobatan
psikofarmakologis (pengobatan antikonvulsan ya / tidak, pengobatan antipsikotik
ya / tidak, pengobatan antidepresan ya / tidak, pengobatan lithium ya / tidak)
(model 3) karena variabel-variabel ini dapat mempengaruhi perbedaan dalam
langkah-langkah ketidakstabilan suasana hati antara kedua kelompok.
Asumsi model diperiksa untuk masing-masing analisis statistik. Karena
beberapa penelitian sebelumnya telah menyelidiki perbedaan dalam indeks
ketidakstabilan suasana hati antara gangguan bipolar tipe I dan II, kami tidak
dapat membuat analisis kekuatan statistik sebelum penelitian karena efek
potensial tidak diketahui. Hipotesis keseluruhan dibuat apriori berdasarkan
temuan kami sebelumnya pada pasien dengan gangguan bipolar. Namun
demikian, karena hipotesis ini mencakup beberapa langkah pada ketidakstabilan
suasana hati, penelitian ini harus dipertimbangkan sebagai hipotesis yang
dihasilkan dan hasilnya perlu replikasi lebih lanjut. Akibatnya, kami tidak

8
menghitung beberapa pengujian dalam model statistik. nilai p di bawah 0,05
dianggap signifikan secara statistik. Data dimasukkan menggunakan Excel dan
Epidata®, STATA (StataCorp LP, Collega Station, TX, USA) versi 12.1
digunakan untuk analisis statistik.

Pertimbangan Etis
Izin etis diperoleh dari Komite Etika Regional di Wilayah Ibu Kota Denmark dan
Badan Perlindungan Data Denmark (H-2-2014-059).

Hasil
Karakteristik latar belakang
Dari Oktober 2014 hingga Januari 2018, total 85 pasien mengumpulkan
data pemantauan mandiri harian berbasis smartphone (kelompok intervensi uji
coba MONARCA II) untuk masa studi 9 bulan. Total 84 pasien memberikan data
pemantauan sendiri selama penelitian dan dimasukkan dalam penelitian ini
(gangguan bipolar tipe I n = 53, gangguan bipolar tipe II n = 31). Seperti yang
disajikan pada Tabel 1, pasien memiliki usia rata-rata 43,0 tahun (SD 12,3) dan 51
(61,2%) berjenis kelamin perempuan. Pasien dengan gangguan bipolar tipe I lebih
sering dalam pengobatan yang diresepkan dengan antipsikotik dibandingkan
dengan pasien dengan gangguan bipolar tipe II (gangguan bipolar tipe I: 59,3%;
gangguan bipolar tipe II: 32,3%) (Tabel 1).
Pada awal, total 52,9% (n = 44) pasien memiliki skor HDRS ≤ 7 dan
87,1% (n = 73) memiliki skor HDRS ≤ 14. Total 85,3% (n = 72) memiliki skor
YMRS ≤ 7 dan 97,6% (n = 82) memiliki skor YMRS ≤ 14. Selama seluruh 9
bulan masa tindak lanjut 85,6% (n = 72) pasien memiliki skor HDRS ≤ 14 dan
97,5% (n = 82) memiliki skor YMRS ≤ 14. Selama penelitian pasien dipatuhi
selfmonitoring dengan rata-rata 72,6% (rata-rata 190 hari) dari hari-hari. Data
dalam laporan ini didasarkan pada 15.975 pengamatan mandiri harian yang
dipantau berdasarkan smartphone.
Mengenai validitas suasana hati yang dimonitor diri dibandingkan dengan
gejala depresi dan manik yang dinilai secara klinis, ada hubungan negatif yang

9
signifikan secara statistik antara suasana hati yang dimonitor sendiri dan skor pada
HDRS di kedua model yang tidak disesuaikan dan dalam model yang disesuaikan
dengan usia, jenis kelamin dan perawatan psikofarmakologis ( model yang
disesuaikan B: - 0,033, 95% CI - 0,046; - 0,20, p <0,0001).
Dengan demikian, untuk setiap peningkatan 10 poin pada HDRS ada
penurunan 0,33 poin pada skala mood pemantauan diri (kisaran - 3 hingga + 3).
Juga, ada hubungan positif yang signifikan secara statistik antara suasana hati
yang dipantau sendiri dan skor pada YMRS di kedua model yang tidak
disesuaikan dan dalam model yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin dan
perawatan psikofarmakologis (model yang disesuaikan B: 0,044, 95% CI 0,023;
0,066, p < 0,0001). Dengan demikian, untuk setiap peningkatan 10 poin pada
YMRS ada peningkatan 0,44 poin pada skala mood pemantauan diri (kisaran - 3
hingga + 3). Analisis termasuk tipe BD (BD tipe I atau II) tidak mengubah
estimasi.
Subtipe gangguan bipolar dan data smartphone yang dipantau sendiri
Secara keseluruhan, terlepas dari subtipe bipolar, pasien memiliki tingkat suasana
hati rata-rata di bawah nol dan melaporkan gejala campuran sebagian besar waktu
ketika mengalami tingkat depresi atau mania selama penelitian, tetapi tidak ada
secara statistik perbedaan signifikan (semua nilai p> 0,05) antara pasien dengan
gangguan bipolar tipe I dan gangguan bipolar tipe II dalam tingkat suasana hati
rata-rata yang dipantau sendiri [pasien dengan gangguan bipolar tipe I: - 0,15
(95% CI - 0,26; - 0,043) vs . pasien dengan gangguan bipolar tipe II: - 0,20 (95%
CI - 0,33; - 0,065)], proporsi waktu keseluruhan dengan gejala campuran [pasien
dengan gangguan bipolar tipe I: 8,77% (95% CI 4,75; 15,63) vs pasien dengan
gangguan bipolar tipe II: 3,51 % (95% CI 0,86; 13,23)], proporsi waktu dengan
gejala campuran ketika mencetak <- 0,5 pada skala suasana hati [pasien dengan
gangguan bipolar tipe I: 16,67% (95% CI 8,07; 41,40) vs pasien dengan bipolar
gangguan tipe II: 11,11% (95% CI 1,45; 37,73)] dan proporsi waktu dengan gejala
campuran ketika skor> + 0,5 om skala suasana hati [pasien dengan gangguan
bipolar tipe I: 25,00% (95% CI 4,56; 54,56) vs. pasien dengan gangguan bipolar
tipe II: 16,66% (95% CI 5,95; 26,18)]. Pasien dengan gangguan bipolar tipe II

10
memiliki durasi tidur rata-rata yang secara signifikan lebih rendah secara statistik
per malam (jam) dibandingkan dengan pasien dengan gangguan bipolar tipe I
(6,54 (95% CI 6,18; 6,90) vs 7,27 (95% CI 6,98; 7,57) vs. , p = 0,036).

Tabel 1 Karakteristik latar belakang pasien dengan gangguan bipolar I dan II, N = 84

Subtipe gangguan bipolar dan ketidakstabilan suasana hati

Model regresi yang tidak disesuaikan dan disesuaikan pada indeks yang
mencerminkan langkah-langkah ketidakstabilan suasana hati disajikan pada Tabel
2. Seperti yang dihipotesiskan, pasien dengan gangguan bipolar tipe II memiliki
faktor ketidakstabilan suasana hati yang secara statis lebih tinggi secara signifikan
untuk depresi (model disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, durasi penyakit dan
pengobatan psikofarmakologis (antikonvulsan). pengobatan ya / tidak, pengobatan
antipsikotik ya / tidak, pengobatan antidepresan ya / tidak, pengobatan lithium ya /
tidak): B: 0,11, 95% CI 0,0085; 0,21, p = 0,034) dibandingkan dengan pasien
dengan jenis gangguan bipolar I. Ada tidak ada korelasi yang signifikan antara
faktor ketidakstabilan suasana hati untuk depresi dan durasi tidur yang dipantau
sendiri (B: - 0,01, 95% CI - 0,040; 0,02, p = 0,44).
Selain itu, pasien dengan gangguan bipolar tipe II secara statistik secara
signifikan lebih rendah faktor gejala mood untuk mania dan faktor intensitas
suasana hati untuk mania (faktor intensitas suasana hati untuk mania: model
disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, durasi penyakit dan pengobatan

11
psikofarmakologis (pengobatan antikonvulsan ya / tidak, antipsikotik pengobatan
ya / tidak, pengobatan antidepresan ya / tidak, pengobatan lithium ya / tidak): B: -
0,074, 95% CI - 0,15; - 0,0022, p = 0,043) dibandingkan dengan pasien dengan
gangguan bipolar tipe I. Tidak ada perbedaan dalam faktor ketidakstabilan
suasana hati, faktor ketidakstabilan suasana hati untuk mania, faktor gejala
suasana hati untuk depresi, depresi faktor intensitas suasana hati dan skor
ketidakstabilan suasana hati antara pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan
gangguan bipolar tipe II.

Diskusi
Terlepas dari satu penelitian sebelumnya oleh penulis (Faurholt-Jepsen et
al. 2015a), ini adalah studi pertama yang menyelidiki perbedaan data self-
monitored harian berbasis smartphone yang dikumpulkan selama 9 bulan tentang
aktivitas penyakit pada pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan bipolar
gangguan tipe II. Seperti hipotesis kami menemukan bahwa pasien dengan
gangguan bipolar tipe II mengalami ketidakstabilan suasana hati yang lebih tinggi
untuk depresi dibandingkan dengan pasien dengan gangguan bipolar tipe I, tetapi
intensitas gejala mania yang lebih rendah. Selain itu, kami menemukan bahwa
dalam seluruh sampel terlepas dari subtipe gangguan bipolar, pasien memiliki
tingkat suasana hati rata-rata di bawah nol selama periode penelitian 9 bulan dan
melaporkan gejala campuran sebagian besar waktu ketika mengalami tingkat
depresi atau mania terlepas dari subtipe bipolar, pasien dapat secara valid
mengevaluasi tingkat depresi dan gejala manik.
Temuan bahwa pasien dengan gangguan bipolar tipe II mengalami lebih
banyak ketidakstabilan untuk gejala depresi dibandingkan dengan pasien dengan
gangguan bipolar tipe I sejalan dengan temuan dari penelitian lain termasuk studi
dari kelompok kami yang menunjukkan bahwa gangguan bipolar tipe II bukan
hanya subtipe yang kurang serius. gangguan bipolar (Bopp et al. 2010; Judd et al.
2003; Joffe et al. 2004; Kupka et al. 2007; Vinberg et al. 2017).
Selama dekade terakhir telah terjadi peningkatan pergeseran dari fokus
pada kesadaran tentang dampak ketidakstabilan suasana hati antar-episodik

12
(MacQueen et al. 2003; Harrison et al. 2016), dan sebagian besar pasien dengan
gangguan bipolar mengalami suasana hati subsyndromal ayunan setiap hari
meskipun mereka secara keseluruhan tampaknya dalam remisi. Ketidakstabilan
suasana hati dikaitkan dengan faktor prognostik yang buruk termasuk gangguan
fungsi, peningkatan risiko rawat inap, risiko tinggi kambuh, dan gangguan
penggunaan zat komorbiditas (Bopp et al. 2010; Judd et al. 2003; Joffe et al.
2004; Kupka et al. 2007; Strejilevich dkk. 2013; Patel dkk. 2015; O'Donnell dkk.
2018; Gershon dan Eidelman 2015).
Para pasien dalam penelitian ini memiliki durasi penyakit rata-rata 18,0
tahun (SD 10.1) dan beberapa episode depresi dan manik sebelumnya. Studi yang
menyelidiki apakah perbedaan ketidakstabilan suasana hati antara gangguan
bipolar tipe I dan gangguan bipolar tipe II adalah intrinsik untuk gangguan bipolar
atau konsekuensi dari perkembangan penyakit belum dilakukan. Namun, durasi
penyakit dimasukkan sebagai perancu yang mungkin dalam analisis statistik
dalam penelitian ini dan tidak mengubah perkiraan. Pemantauan berbasis
smartphone dari mood dan ketidakstabilan suasana hati dalam kelompok berisiko
tinggi seperti remaja dan keturunan orang dewasa dengan orang tua dengan
gangguan bipolar mungkin menjadi arah baru yang bermanfaat untuk identifikasi
awal dan karakterisasi dari perjalanan prospektif dari ketidakstabilan suasana hati
(Duffy et al. 2018; Kessing et al. 2017).
Ketidakstabilan suasana hati dapat memprediksi perjalanan klinis jangka
panjang yang lebih buruk dan berfungsi melampaui apa yang diprediksi oleh
episode manik depresi sebelumnya dan / atau (hipo) (Strejilevich dkk. 2013;
McKnight dkk. 2017) mendukung gagasan bahwa berbagai ukuran subsyndromal
berbeda. aktivitas penyakit mungkin menjadi ukuran hasil yang lebih sensitif
dalam RCT pemeliharaan daripada misalnya waktu untuk kambuh pertama atau
kambuhnya episode afektif (Bopp et al. 2010; Bonsall et al. 2012; Saunders et al.
2016; Broome et al. 2015).
Dengan demikian, ada kebutuhan untuk mengidentifikasi dan memantau
gejala antar episodik yang memberikan kesempatan untuk melakukan intervensi.
Inovatif RCT sedang menyelidiki efek intervensi pengobatan terhadap

13
ketidakstabilan suasana hati sedang berlangsung dan mudah-mudahan akan
memberikan wawasan lebih ke daerah ini (Saunders et al. 2016).
Selama periode penelitian ini, semua pasien memiliki kontak terus
menerus dengan perawat studi melalui loop umpan balik dua arah berdasarkan
perubahan pada data yang dipantau sendiri berbasis smartphone yang tergabung
dalam sistem MONARCA II (Faurholt-Jepsen et al. 2014).
Namun, terlepas dari intervensi yang agak intensif ini mereka
menunjukkan tingkat gejala sub -romdromal selama proporsi waktu yang besar,
yang mencerminkan sifat serius dan kronis dari gangguan bipolar. Berbeda
dengan hipotesis kami dan berbeda dengan temuan dari penelitian kami
sebelumnya pasien dengan gangguan bipolar tipe II memiliki tingkat suasana hati
yang lebih rendah atau mengalami tingkat dan intensitas gejala depresi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien dengan gangguan bipolar tipe I (Faurholt-
Jepsen et al. 2015a).
Temuan tentang ketidakstabilan suasana hati untuk depresi dan faktor
gejala suasana hati untuk mania dari penelitian ini sejalan dengan temuan dari
penelitian kami sebelumnya. Namun, berbeda dengan penelitian kami
sebelumnya, pasien dengan gangguan bipolar tipe II saat ini tidak mengalami
faktor gejala mood yang lebih tinggi untuk depresi dan faktor intensitas suasana
hati untuk faktor depresi. Perbedaan dalam temuan antara dua studi mungkin
disebabkan oleh perbedaan dalam sampel yang dimasukkan dalam dua studi.
Pasien dalam penelitian kami sebelumnya direkrut lebih awal selama pengobatan
mereka, sedangkan pasien dalam laporan ini telah menerima dua tahun penuh
perawatan rawat jalan yang terdiri dari kombinasi pengobatan psikofarmakologis
berbasis bukti dan terapi pendukung, termasuk psikoedukasi di klinik rawat jalan
khusus. Dalam penelitian kami sebelumnya, total 27,2% pasien diresepkan dengan
antidepresan dan 57,6% diresepkan dengan lithium, sedangkan dalam penelitian
ini total 22,6% diresepkan dengan antidepresan dan 63,1% diresepkan dengan
lithium. Selain itu, proporsi yang lebih besar dari pasien dalam penelitian ini
berada dalam pekerjaan penuh waktu dibandingkan dengan pasien dari penelitian
sebelumnya (17,7% vs 8,6%).

14
Tabel 2 Perbedaan dalam indeks ketidakstabilan suasana hati mencerminkan aktivitas
penyakit yang dipantau sendiri pada pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan tipe II
menggunakan smartphone (gangguan bipolar tipe I berfungsi sebagai referensi), N = 84

Keterbatasan
Beberapa batasan pada laporan ini harus disebutkan. Pertama, pasien yang
termasuk dalam penelitian ini direkrut sebagai bagian dari RCT yang lebih besar
dan dengan demikian tidak direkrut sesuai dengan subtipe gangguan bipolar.
Ukuran kelompok yang tidak sama antara kedua gangguan itu karena itu tidak
dimaksudkan. Kekuatan statistik untuk penelitian ini dihitung untuk RCT asli dan
akibatnya perhitungan daya tidak dilakukan untuk laporan ini (Faurholt-Jepsen et
al. 2015a). Kami tidak mengkoreksi beberapa pengujian karena penelitian ini
dianggap sebagai penghasil hipotesis dan hasilnya perlu replikasi lebih lanjut.
Namun, perlu dicatat bahwa jika koreksi Bonferroni diterapkan, tidak ada model
yang signifikan secara statistik. Kedua, mengenai generalisasi hasil, pasien yang
termasuk dalam penelitian ini sebelumnya telah dirawat di Klinik Kopenhagen
untuk Gangguan Afektif, Denmark yang merupakan klinik rawat jalan khusus
pada periode 2004 hingga Januari 2016. Sejalan dengan hal ini, tidak mungkin
dikecualikan bahwa pasien yang setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dapat mewakili subkelompok pasien dengan gangguan bipolar.

15
Ketiga, pasien menunjukkan gejala depresi dan manik yang agak rendah, dan
menerima berbagai jenis, dosis, dan kombinasi pengobatan psikofarmakologis
selama penelitian. Karena proporsi yang lebih tinggi dari pasien dengan gangguan
bipolar tipe I menerima antipsikotik dibandingkan dengan pasien dengan
gangguan bipolar tipe II, analisis statistik mencakup berbagai pengobatan
psikofarmakologis yang ditentukan (pengobatan antikonvulsan ya / tidak,
pengobatan antipsikotik ya / tidak, pengobatan antidepresan ya / tidak, pengobatan
lithium ya / tidak) sebagai kovariat. Namun, sisa pengganggu karena perbedaan
dalam perawatan psikofarmakologis antara kedua kelompok tidak dapat
dikecualikan.
Sangat mungkin bahwa perbedaan dalam perawatan psikofarmakologis
(antipsikotik) dapat mempengaruhi perbedaan ketidakstabilan suasana hati dan
harus diselidiki lebih lanjut dalam studi yang lebih besar. Keempat, sampai saat
ini tidak ada konsensus yang jelas tentang definisi, pengukuran, penggunaan dan
pelaporan ketidakstabilan suasana hati pada pasien dengan gangguan bipolar, dan
dengan demikian langkah-langkah yang digunakan dalam laporan ini adalah
kombinasi dari langkah-langkah yang digunakan oleh orang lain dan langkah-
langkah yang digunakan oleh penulis. dalam penelitian sebelumnya (Strejilevich
et al. 2013; Faurholt-Jepsen et al. 2015a; O'Donnell et al. 2018; Ebner-Priemer
dan Trull 2009).
Menggunakan, mendefinisikan, mengukur, dan melaporkan ketidakstabilan
suasana hati dengan cara standar di seluruh studi dapat meningkatkan kualitas,
reproduktifitas, dan perbandingan hasil antara studi. Kelima, kami tidak
menggunakan metode pengamatan terakhir yang dilakukan atau teknik imputasi
untuk menangani data yang hilang karena ada kepatuhan yang tinggi terhadap
pemantauan diri selama penelitian. Para pasien disajikan dengan tingkat gejala
depresi dan manik yang agak rendah dan oleh karena itu data diperkirakan hilang
secara acak.
Tidak dapat dikecualikan bahwa pasien tidak melakukan pemantauan sendiri
selama titik waktu yang paling parah. Namun, para pasien dapat secara valid
mengevaluasi tingkat gejala depresi dan manik mereka. Menyelidiki validitas

16
gejala yang dipantau sendiri selama episode afektif yang lebih parah bisa menjadi
target untuk masa depan
studi.
Ke-enam, mungkin bahwa swa-monitor dan pelaporan suasana hati yang
sistematis berpotensi dengan sendirinya mempengaruhi suasana hati dan
kesadaran suasana hati. Sejalan dengan ini, risiko pasien yang menggunakan
sistem pemantauan mandiri berbasis smartphone secara sistematis melaporkan
suasana hati yang lebih rendah, untuk mendapatkan perhatian dari perawat studi
yang mengarah ke pengukuran non-acak.
kesalahan, harus diperhatikan. Namun, penelitian kami sebelumnya yang
menggunakan sistem pemantauan mandiri berbasis smartphone yang sama tidak
menunjukkan efek positif maupun negatif dari pemantauan mandiri berbasis
smartphone, dan bahwa tingkat suasana hati yang dipantau sendiri berkorelasi
signifikan secara statistik dengan gejala depresi dan manik yang dinilai secara
klinis yang diukur dengan menggunakan Skala Rating Depresi Hamilton dan
Skala Rating Young Mania (Faurholt-Jepsen et al. 2015b, 2015c).

Perspektif
Smartphone ada di mana-mana dan mencerminkan cara yang tidak mencolok
untuk mengumpulkan data real-time berbutir halus selama pengaturan naturalistik
selama perjalanan penyakit dan karakterisasi rinci gejala depresi prodromal dan
subsyndromal dan mania (hipo) pada pasien dengan gangguan bipolar. Ukuran
ketidakstabilan suasana hati mungkin merupakan ukuran yang menjanjikan dari
aktivitas penyakit antar-episodik pada gangguan bipolar dan mungkin menjadi
ukuran hasil yang lebih sensitif dalam RCT pemeliharaan daripada misalnya
waktu untuk kambuh pertama atau kambuhnya episode afektif karena pasien terus
mengalami perubahan suasana hati subsinodrom.

17
Kesimpulan
Pasien dengan gangguan bipolar tipe II mengalami ketidak stabilan suasana hati
yang lebih tinggi untuk depresi dibandingkan dengan pasien dengan gangguan
bipolar tipe I. Pasien dengan gangguan bipolar tipe I dan II mengalami gejala
campuran sebagian besar waktu. Temuan ini menekankan perlunya memantau,
mengidentifikasi, dan mengobati gejala inter-episodik subsyndromal. Diperlukan
penelitian lebih lanjut yang menyelidiki efek pengobatan terhadap langkah-
langkah ketidakstabilan suasana hati.

18