FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Kotamadya Kediri

Dengan ini, saya :

Nama : dr. Husnul Khotimah, Sp.K.F.R
Tempat & Tgl. Lahir : Nganjuk, 07 Juli 1982
Lulusan FK : Dokter : FK .......................................Thn. ........
Spesialis : FK Universitas Diponegoro Thn. 2021
Jenis Praktik : dr. Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Anggota IDI Cabang : Kota Kediri
NPA IDI (bagi anggota IDI) : 109266
Alamat sesuai KTP : Perum Candra Kirana P-7 RT/RW 03/008
Kel. Bandar Lor Kec. Mojoroto Kota Kediri
No.Telp / HP : 0822-4401-9674

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik pada sarana pelayanan
yang ke 3 :

I. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………...
II. Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
III. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Tk.IV 05.07.02 Kediri
Alamat : Jl. Mayjen Sungkono No.44 Kota Kediri

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/Sejawat
sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama : Kediri, September 2021

Nama : dr. Chreslina Pemohon :
NPA IDI : 38124
Alamat : Jl. Gatot Subroto 161
Mrican Kota Kediri
( dr. Husnul Khotimah, Sp.K.F.R )
Tanda tangan : ………………………….

Saksi Kedua :
Nama : dr. Yeti Musfiroh, Sp.PK
NPA IDI : ………………………….
Alamat : Perum Wisma Asri A-6
Pesantren Kota Kediri

Tanda tangan : ..........................................