Anda di halaman 1dari 128

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tugas ini disusun untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Komunitas

Dosen Pengampu : M.Sahli,S.K.M.,M,Kes.

Disusun oleh kelompok 1 :

1. Asviyaul Mustaufiyah (2018200003)


2. Avrilia Tanjung (2018200001)
3. Indarti (2018200002)
4. Khuswatun Khasanah (2018200007)
5. Salfa Nadhifah (2018200006)
6. Wahyu Amanu Sulaiman (2018200005)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN JAWA TENGAH DI WONOSOBO
TAHUN AJARAN 2019/2020
Jln. Raya KH. Hasyim Asy’ari Km. 03 Wonosobo 56351
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas karuniaNya dan limpahan berk
atNya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS”
Kami menyadari bahwa proses pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan ba
ik materi maupun cara penulisannya, namun demikian kami telah berupaya dengan segala kema
mpuan dan pengetahuan yang kami miliki sehingga dapat selesai dengan tepat waktu. Oleh karen
a itu kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan saran dan usulan g
una penyempurnaan makalah ini .
Kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Wonosobo,15 November 2020

Penulis
PENGKAJIAN

Pengkajian 1

DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Wahyanto
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia/Jawa
Alamat : Mandiraja Kulon RT 02/W 03, Kecamatan Mandiraja, Kabupaten
Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 5 Orang
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Wahyanto 45 L Wiraswasta Sehat SLTA -
Thn
Wiraswasta
2. Warni Suleman 47 P Sehat SLTA -
Thn Mahasiswa
Wahyu Amana
3. Sulaiman 21 L Sehat SMK -
Thn Mahasiswa

4. Wahyu Amanu 21 L Pelajar Sehat SMK -


Sulaiman Thn

Qumaira
5. Wahyu Putri 11 P Sehat Belum Tamat -
Syahrani Thn SD

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
C. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA
1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
b. < Rp. 620.000,-
c. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
d. > Rp. 1.000.000,-
1. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-

2. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu bekerja
a. Ya, Wiraswasta
b. Tidak
5. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...

D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
1. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
3. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, mengikuti pengajian rutin
b. Tidak
5. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
6. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

E. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
1. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2
2. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
3. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
4. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
5. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
6. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
7. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
9. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
10. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
11. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
12. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak

F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
2. Cara pengelolaan sampah akhir
a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU

G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m

I. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, PHBS
b. Tidak ada

J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek

L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan..

M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Gastritis
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1. Keadaan selokan diwilayah
Jawab : kondisi selokan tidak mampet (lancer), tidak ada sampah, air selokan agak
keruh.
2. Kebersihan lingkungan
Jawab : bersih, jauh dari kandang ternak, tersedia tempat sampah, terdapat kran untuk
cuci tangan, tidak ada polusi udara.
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Jawab : mayoritas orang yang ditemui sehat, berpakaian rapi dan bersih.
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Jawab : terdapat masjid, TPQ, TK/PAUD, SD.

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL KEBIJAKAN


DAN PETUGAS KESEHATAN
1. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Jawab : Pada zaman dahulu ada seorang raden yang bernama raden khasan (Mbah Buminata)
beliau terkenal dengan kesaktiannya bukan kesaktian fisik tetapi sakti dengan ikhtiar dan andap
asore. Raden Khasan mempunyai benda pusaka yang bernama keris cipukal, pada suatu hari ada
seorang raja dari suatu daerah dari kerajaan ingin melawan kesaktiannya Raden Khasan (Mbah
Buminata) dan raja tersebut mengajak bertarung dengan raden khasan di suatu lapangan di desa
kebondalem\kebondangu.
Raden Khasan karna andap ansore Raden Hasan beliau menolak bertarung dengan raja
tersebut, tetapi raja tersebut mengejek raden khasan karena menolak bertarung dengannya,
karena selalu di ejek terus menerus hingga kesabarannya raden khasan habis dan raden khasan
pun menerima pertarungan tersebut, raden khasan pun datang di lapangan tersebut dan bertarung
dengan sang raja.
Pada saat itu sang raja meremehkan raden khasan dengan menyuruh kerbau untuk
bertarung dengan raden khasan , Raden Khasan pun bertarung dengan kerbau dan di tonton
langsung oleh sang raja tersebut dan pertarungan raden khasan dengan kbau itu sama-sama kuat,
pada saat pertarungan terjadi tidak sengaja kerisnya Raden khasan itu jatuh , dan sang raja pun
berfikir bahwa keris itulah yang bisa membuat Raden khasan sakti dan keris itu langsung di
ambil oleh sang raja.
Sang Raja pun mulai berfikir bahwa keris itu bisa membuat dirinya sakti dan maka keris
itu langsung dimakan, oleh sang raja. Ternyata Raden Khasan masih bertarung dengan kerbau itu
tiba-tiba Raden Khasan terkena tandukan kerbau tersebut yang dikira penonton itu membuat
perutnya tertusuk dan ususnya pun keluar-keluar padahal yang bernar itu Raden Khasan tidak
tertusuk, dan yang keluar itu bukan ususnya tetapi selendang yang ada di pinggangnya namun
para penonton mengira Raden Khasan sudah seraya para penonton bertepuk tangan dan gembira.
Raden Khasan pun pasrah kepada Allah SWT, dan dirinya berdoa “Bila keris itu
memang milik saya pasti akan kembali kepada saya.” tiba-tiba sang raja tadi kesakitan perutnya
dan keris itu menusuk dari dalam dan keluar-keluarkan ususnya sang raja pun meninggal, dan
keris itu pun kembali kepada Raden Khasan. Hari itu kemenangan besar bagi masyarakat
Mandiraja, Raden Khasan menyadari bahwa keris cipukal itu pasti bakal menjadi perebutan
karena kesaktiannya maka Raden Khasan bersama dengan sesepuh, sederajatnya termasuk Mbah
Rajeg Wesi, dan Mbah Dadungawuk berusaha memisahkan keris itu supaya tidak menjadi
perebutan, maka keris itu terbagi di desa-desa, yaitu Mandiraja, Gendoang, dan Kejenengan.
Konon katanya keris itu bakal disatukan kembali oleh anak kembar yang suci, yang tidak
mempunyai dosa. Akhirnya para warga tersebut mengeri kesaktiannya Raden Khasan dan para
warga menggangap Raden Khasan itu seorang raja, selain sakti Raden Khasan terkenal akan
strategi perangnya.
Adanya kesaktian Raden Khasan, menamakan desa saya sebagai Desa Mandiraja yang
terdiri dari dua kalimat yaitu Mandi yang artinya sakti atau hebat dan Raja yang artinya seorang
raja. Maka arti dari Desa Mandiraja yaitu “Kesaktiannya Sang Raja”.

2. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat


Jawab : adanya BPJS bagi orang yang tidak mampu, adanya pemeriksaan gratis untuk
masyarakat.
3. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Jawab : sangat mendukung atau sangat penting bagi masyarakat.
4. Angka kesakitan masyarakat
Jawab : sedikit.
5. Angka kematin bayi
Jawab : tidak ada angka kematian bayi.
6. Angka kematian ibu
Jawab : tidak ada angka kematian ibu.
7. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Jawab : Batuk, pilek, hipertensi, demam, diare, maag, asam urat.

Pengkajian 2
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Barokah Santosa
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia/Jawa
Alamat : Mandiraja Kulon RT 02/W 03, Kecamatan Mandiraja, Kabupaten
Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 4 Orang
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Barokah 55 L Wiraswasta Sehat SLTA -
Santosa Thn
IRT
2. Wahyanti 52 P Sehat SLTA -
Thn
Guru
3. Wahyu 25 P Sehat S1 PGMI -
Kusuma Thn
Wardhani

4. Wahyu 17 L Pelajar Sehat Belum tamat


Akbari Thn SLTA -
Solihin

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak

C. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA


1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan

a. < Rp. 620.000,-


b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung
c. Ya
d. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
c. Ya
d. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
c. Ya,
d. Tidak
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
d. Ayah
e. Ibu
f. Lain-lain, sebutkan...

D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
d. Jawa
e. Sunda
f. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
c. Ya, mengikuti pengajian rutin
d. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
e. Hal yang penting
f. Tidak penting
g. Tidak tahu
h. Lain-lain, sebutkan...

E. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
d. Permanen
e. Semi Permanen
f. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti : TBC/flek,
batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak

F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir


a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU

G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m

I. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, PHBS
b. Tidak ada

J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
c. Ya, sebutkan umurnya...
d. Tidak
K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek

L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan..

M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Gastritis
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1) Keadaan selokan diwilayah
Jawab : kondisi selokan tidak mampet (lancer), tidak ada sampah, air selokan agak keruh.
2) Kebersihan lingkungan
Jawab : bersih, jauh dari kandang ternak, tersedia tempat sampah, terdapat kran untuk cuci
tangan, tidak ada polusi udara.
3) Mayoritas orang-orang yang ditemui
Jawab : mayoritas orang yang ditemui sehat, berpakaian rapi dan bersih.
4) Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Jawab : terdapat masjid, TPQ, TK/PAUD, SD.
PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL
KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1) Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Jawab : Pada zaman dahulu ada seorang raden yang bernama raden khasan (Mbah Buminata)
beliau terkenal dengan kesaktiannya bukan kesaktian fisik tetapi sakti dengan ikhtiar dan andap
asore. Raden Khasan mempunyai benda pusaka yang bernama keris cipukal, pada suatu hari ada
seorang raja dari suatu daerah dari kerajaan ingin melawan kesaktiannya Raden Khasan (Mbah
Buminata) dan raja tersebut mengajak bertarung dengan raden khasan di suatu lapangan di desa
kebondalem\kebondangu.
Raden Khasan karna andap ansore Raden Hasan beliau menolak bertarung dengan raja
tersebut, tetapi raja tersebut mengejek raden khasan karena menolak bertarung dengannya,
karena selalu di ejek terus menerus hingga kesabarannya raden khasan habis dan raden khasan
pun menerima pertarungan tersebut, raden khasan pun datang di lapangan tersebut dan bertarung
dengan sang raja.
Pada saat itu sang raja meremehkan raden khasan dengan menyuruh kerbau untuk
bertarung dengan raden khasan , Raden Khasan pun bertarung dengan kerbau dan di tonton
langsung oleh sang raja tersebut dan pertarungan raden khasan dengan kbau itu sama-sama kuat,
pada saat pertarungan terjadi tidak sengaja kerisnya Raden khasan itu jatuh , dan sang raja pun
berfikir bahwa keris itulah yang bisa membuat Raden khasan sakti  dan keris itu langsung di
ambil oleh sang raja.
Sang Raja pun mulai berfikir bahwa keris itu bisa membuat dirinya sakti dan maka keris
itu langsung dimakan, oleh sang raja. Ternyata Raden Khasan masih bertarung dengan kerbau itu
tiba-tiba Raden Khasan terkena tandukan kerbau tersebut yang dikira penonton itu membuat
perutnya tertusuk dan ususnya pun keluar-keluar padahal yang bernar itu Raden Khasan tidak
tertusuk, dan yang keluar itu bukan ususnya tetapi selendang yang ada di pinggangnya namun
para penonton mengira Raden Khasan sudah seraya para penonton bertepuk tangan dan gembira.
Raden Khasan pun pasrah kepada Allah SWT, dan dirinya berdoa “Bila keris itu
memang milik saya pasti akan kembali kepada saya.” tiba-tiba sang raja tadi kesakitan perutnya
dan keris itu menusuk dari dalam dan keluar-keluarkan ususnya sang raja pun meninggal, dan
keris itu pun kembali kepada Raden Khasan. Hari itu kemenangan besar bagi masyarakat
Mandiraja, Raden Khasan menyadari bahwa keris cipukal itu pasti bakal menjadi perebutan
karena kesaktiannya maka Raden Khasan bersama dengan sesepuh, sederajatnya termasuk Mbah
Rajeg Wesi, dan Mbah Dadungawuk berusaha memisahkan keris itu supaya tidak menjadi
perebutan, maka keris itu terbagi di desa-desa, yaitu Mandiraja, Gendoang, dan Kejenengan.
Konon katanya keris itu bakal disatukan kembali oleh anak kembar yang suci, yang tidak
mempunyai dosa. Akhirnya para warga tersebut mengeri kesaktiannya Raden Khasan dan para
warga menggangap Raden Khasan itu seorang raja, selain sakti Raden Khasan terkenal akan
strategi perangnya.
Adanya kesaktian Raden Khasan, menamakan desa saya sebagai Desa Mandiraja yang
terdiri dari dua kalimat yaitu Mandi yang artinya sakti atau hebat dan Raja yang artinya seorang
raja. Maka arti dari Desa Mandiraja yaitu “Kesaktiannya Sang Raja”.
2) Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
Jawab : adanya BPJS bagi orang yang tidak mampu, adanya pemeriksaan gratis untuk
masyarakat.
3) Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Jawab : sangat mendukung atau sangat penting bagi masyarakat.
4) Angka kesakitan masyarakat
Jawab : sedikit.
5) Angka kematin bayi
Jawab : tidak ada angka kematian bayi.
6) Angka kematian ibu
Jawab : tidak ada angka kematian ibu.
7) Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Jawab : Batuk, pilek, hipertensi, demam, diare, maag, asam urat.

Pengkajian 3

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Parwoto
Umur : 50 th
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pakelen, Madukara, Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 4 jiwa
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Parwoto 50 th Laki-laki Petani Sehat SD

2. Parsinem 46 th Perempuan IRT Sehat SD

3. Salfa N 19 th Perempuan Mahasiswa Sehat SMA

4. Azhar F 15 th Laki-laki Pelajar Sehat SD

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
c. Ya
d. Tidak
C. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA
1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
d. < Rp. 620.000,-
e. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
f. > Rp. 1.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung
e. Ya
f. Tidak

4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung


e. Ya
f. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
g. Ayah
h. Ibu
i. Lain-lain, sebutkan...
D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
g. Jawa
h. Sunda
i. Lain-lain
1. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
3. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
4. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
e. Ya, sebutkan tahlilan
f. Tidak
5. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
6. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
i. Hal yang penting
j. Tidak penting
k. Tidak tahu
l. Lain-lain, sebutkan...

E. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
g. Permanen
h. Semi Permanen
i. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2
3. Luas bangunan :
d. < 6m2/jiwa
e. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
f. Sewa
g. Milik sendiri
h. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
d. Seng
e. Genteng
f. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
c. < 10% dari luas dinding
d. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
e. Tanah
f. Plester
g. Papan
h. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
c. Ya
d. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
c. Didalam rumah, alasan...
d. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
f. Pupuk
g. Timbun
h. Dijual
i. Dibuang
j. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
d. Setiap hari
e. 1x seminggu
f. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
c. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
d. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
c. Ya
d. Tidak

F. PEMBUANGAN SAMPAH
3. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
c. Ya, terbuka/tertutup
d. Tidak

4. Cara pengelolaan sampah akhir


f. Dibakar
g. Dibuang di sungai
h. Dtimbun
i. Di sembarang tempat
j. Di kelola PU

G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
c. Ya
d. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
f. Sumur gali
g. Sungai
h. Mata air
i. PAM
j. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
d. Terbuka
e. Tertutup
f. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
f. Berbau
g. Berwarna
h. Berasa
i. Berbau, berwarna, berasa
j. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
c. < 10 m
d. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
4. Apakah mempunyai saluran air limbah
c. Ya
d. Tidak
5. Jika ya, jenisnya
g. Selokan terbuka
h. Sungai
i. Bak penampungan
j. Selokan tertutup
k. Dibuang sembarangan
l. Sumur resapan
6. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
e. Tertutup lancar
f. Terbuka lancar
g. Tertutup tergenang
h. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
f. Septi tank
g. Jumbleng
h. Sungai
i. Sembarang tempat
j. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
c. WC pribadi
d. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
c. Di dalam rumah
d. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
c. Terpelihara
d. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
d. <5m
e. 5 – 10 m
f. > 10 m

I. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
f. Tidak berobat
g. Beli obat sendiri
h. Ke layanan kesehatan
i. Ke dukun
j. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
c. Ada, sebutkan menyediakan vitamin dan obat
d. Tidak ada

J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
e. Ya, sebutkan umurnya...
f. Tidak

K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
c. Ya, sebutkan polindes
d. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
c. Ya
d. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
f. Pustu
g. Polindes
h. Posyandu
i. Puskesmas
j. Dokter praktek

L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
c. Ada
d. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
g. TV
h. Radio
i. Surat kabar
j. Kentongan
k. Smartphone
l. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
e. Ayah
f. Ibu
g. Mertua
h. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
e. Sepeda
f. Sepeda motor
g. Mobil
h. Lain-lain, sebutkan..

M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
c. Ya, sebutkan penyakitnya
d. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
c. Ya, sebutkan demam
d. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
c. Ya
d. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
c. Ya
d. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1. Keadaan selokan diwilayah
Jawab : kondisi selokan tidak mampet (lancer), tidak ada sampah, air selokan agak keruh.
2. Kebersihan lingkungan
Jawab : bersih, jauh dari kandang ternak, tersedia tempat sampah, terdapat kran untuk cuci
tangan, tidak ada polusi udara.
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Jawab : mayoritas orang yang ditemui sehat, berpakaian rapi dan bersih.
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Jawab : terdapat masjid, TPQ, polindes, TK/PAUD, SD.

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
5. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Jawab : dahulu kala sebelum dinamai desa pakelen, terdapat seorang laki-laki atau yang biasa
disebut orang pintar jaman dahulu. Orang tersebut muncul dari arah pegunungan (gombol), lalu
orang tersebut menanyakan pada salah satu penduduk sekitar, karena pada saat itu hanya
beberapa penduduk yang tinggal. Orang tersebut menanyakan apa nama tempat ini ? lalu salah
satu penduduk menjawab tempat ini tidak ada namanya. Suatu hari, orang tersebut kembali untuk
menanyakannya akan tetapi tidak ada yang tahu. Ditempat ini banyak sekali orang yang
menanam pohom asem (pakel), dan disekitarnya pun terdapat banyak selokan (kalen) , selokan
tersebut bersih konon setiap hari selalu dibersihkan oleh orang yang tidak diketahui oleh
penduduk sekitar. Penduduk sekitar merasa aneh, sebenarnya para penduduk ingin sekali
menamainya tetapi mereka takut yang disebut dengan pamali. Mungkin jaman dahulu kala
pamali itu terjadi dengan nyata. Suatu hari ada salah satu penduduk memberi usulan untuk
meminta nama untuk tempat tinggal mereka kepada orang pintar yang pernah muncul pada hari
sebelumnya, akhirnya pun para penduduk sekitar setuju. Setelah itu orang tersebut muncul
kembali dan berfikiran untuk menamainya, melihat adanya banyak pohon asem (pakel) yang ada
disekitar pinggiran jalan dan juga banyak selokan atau yang biasa disebut kalen, orang tersebut
berinisiatif untuk menamainya desa pakelen. Akhirnya pun orang tersebut menamai desa tersebut
dengan nama desa pakelen , kata pakelen tersebut terjadi antara gabungan kata pakel dan kata
kalen.

6. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat


Jawab : adanya BPJS bagi orang yang tidak mampu, adanya pemeriksaan gratis untuk
masyarakat.
7. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Jawab : sangat mendukung atau sangat penting bagi masyarakat.
8. Angka kesakitan masyarakat
Jawab : sedikit.
9. Angka kematin bayi
Jawab : tidak ada angka kematian bayi.
10. Angka kematian ibu
Jawab : tidak ada angka kematian ibu.
11. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Jawab : Batuk, pilek, hipertensi, demam, diare, maag, asam urat.

Pengkajian 4

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Sohadi Wandi Yahya
Umur : 38 th
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pakelen, Madukara,Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 5 jiwa
No Nama Umur Jenis Pekerjaa Status Pendidika Ket
Kelamin n Kes n
1. Sohadi Wandi 38 th Laki-laki Petani Sehat SMP
Yahya

2. Paikem 38 th Perempuan IRT Sehat SMP


3. Minah 71 th Perempuan Tdk Sehat SD
bekerja

4. Baim Mahrus 7,5 th Laki-laki Murid/ Sehat TK


Musyafa Siswa

5. Atta Fariz 2,7 th Laki-laki Belum Sehat Belum


Hizam Adnan sekolah sekolah
Febrian

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


7. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
e. Ya
f. Tidak
8. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
a. Dokter
b. Bidan
c. Lain-lain, sebutkan...
9. Apakah persalinan normal
a. Ya
b. Tidak
10. Berapa berat badan bayi waktu lahir
a. < 2500 gr
b. 2500 – 4000 gr
c. > 4000 gr
11. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....

12. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


a. Ya
b. Tidak
13. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya TBC/flek
a. Ya
b. Tidak
15. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
a. Yakin bisa disembuhkan
b. Penyakit kutukan
c. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA


1. Apakah balita mempunyai KMS
b. Ya
c. Tidak
2. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
a. Ya
b. Tidak
3. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
a. Bawah garis merah
b. Antara garis merah – kuning
c. Antara garis kuning – hijau
d. Diatas garis hijau
4. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
a. ASI saja
b. ASI + bubur
c. Sama dengan makanan keluarga
d. Lain-lain, sebutkan...
5. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
a. Ya, sebutkan pedes
b. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA


1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
d. < Rp. 620.000,-
e. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
f. > Rp. 1.000.000,-
1. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
g. < Rp. 620.000,-
h. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
i. > Rp. 1.000.000,-

2. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


g. Ya
h. Tidak

3. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung


g. Ya
h. Tidak
4. Apakah ibu bekerja
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak
5. Siapa pengelola keuangan keluarga
j. Ayah
k. Ibu
l. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
j. Jawa
k. Sunda
l. Lain-lain
6. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
7. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
8. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak
9. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
g. Ya, sebutkan tahlilan
h. Tidak
10. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak
11. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
m. Hal yang penting
n. Tidak penting
o. Tidak tahu
p. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


14. Jenis rumah / bangunan
j. Permanen
k. Semi Permanen
l. Non permanen
15. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2

16. Luas bangunan :


i. < 6m2/jiwa
j. > 6 m2/jiwa
17. Status rumah
k. Sewa
l. Milik sendiri
m. Lain-lain, sebutkan...
18. Atap rumah
g. Seng
h. Genteng
i. Lain-lain, sebutkan....
19. Ventilasi/ cahaya
e. < 10% dari luas dinding
f. > 10% dari luas dinding
20. Lantai
i. Tanah
j. Plester
k. Papan
l. Ubin/keramik
21. Apakah keluarga mempunyai ternak
e. Ya
f. Tidak
22. Bila ya, letak kandang
e. Didalam rumah, alasan...
f. Diluar rumah
23. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
k. Pupuk
l. Timbun
m. Dijual
n. Dibuang
o. Lain-lain, sebutkan....
24. Berapa kali kandang dibersihkan
g. Setiap hari
h. 1x seminggu
i. 1x sebulan
25. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
e. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
f. Tidak
26. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
e. Ya
f. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH
5. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
e. Ya, terbuka/tertutup
f. Tidak

6. Cara pengelolaan sampah akhir


k. Dibakar
l. Dibuang di sungai
m. Dtimbun
n. Di sembarang tempat
o. Di kelola PU

H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
e. Ya
f. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
k. Sumur gali
l. Sungai
m. Mata air
n. PAM
o. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
g. Terbuka
h. Tertutup
i. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
k. Berbau
l. Berwarna
m. Berasa
n. Berbau, berwarna, berasa
o. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
e. < 10 m
f. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
7. Apakah mempunyai saluran air limbah
e. Ya
f. Tidak
8. Jika ya, jenisnya
m. Selokan terbuka
n. Sungai
o. Bak penampungan
p. Selokan tertutup
q. Dibuang sembarangan
r. Sumur resapan
9. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
i. Tertutup lancar
j. Terbuka lancar
k. Tertutup tergenang
l. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
k. Septi tank
l. Jumbleng
m. Sungai
n. Sembarang tempat
o. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
e. WC pribadi
f. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
e. Di dalam rumah
f. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
e. Terpelihara
f. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
g. <5m
h. 5 – 10 m
i. > 10 m

J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
k. Tidak berobat
l. Beli obat sendiri
m. Ke layanan kesehatan
n. Ke dukun
o. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
e. Ada, sebutkan menyediakan vitamin dan obat
f. Tidak ada

K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
g. Ya, sebutkan umurnya 71th
h. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
e. Ya, sebutkan polindes
f. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
e. Ya
f. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
k. Pustu
l. Polindes
m. Posyandu
n. Puskesmas
o. Dokter praktek

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
e. Ada
f. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
m. TV
n. Radio
o. Surat kabar
p. Kentongan
q. Smartphone
r. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
i. Ayah
j. Ibu
k. Mertua
l. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
i. Sepeda
j. Sepeda motor
k. Mobil
l. Lain-lain, sebutkan..

N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
e. Ya, sebutkan penyakitnya
f. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
e. Ya, sebutkan demam
f. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
e. Ya
f. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
e. Ya
f. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
e. Ya
f. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


12. Keadaan selokan diwilayah
Jawab : kondisi selokan tidak mampet (lancar), tidak ada sampah, air selokan agak keruh.

13. Kebersihan lingkungan


Jawab : bersih, jauh dari kandang ternak, tersedia tempat sampah, terdapat kran untuk cuci
tangan, tidak ada polusi udara.

14. Mayoritas orang-orang yang ditemui


Jawab : mayoritas orang yang ditemui sehat, berpakaian rapi dan bersih.

15. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan


Jawab : terdapat masjid, TPQ, polindes, TK/PAUD, SD.

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
16. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Jawab : dahulu kala sebelum dinamai desa pakelen, terdapat seorang laki-laki atau yang biasa
disebut orang pintar jaman dahulu. Orang tersebut muncul dari arah pegunungan (gombol), lalu
orang tersebut menanyakan pada salah satu penduduk sekitar, karena pada saat itu hanya
beberapa penduduk yang tinggal. Orang tersebut menanyakan apa nama tempat ini ? lalu salah
satu penduduk menjawab tempat ini tidak ada namanya. Suatu hari, orang tersebut kembali untuk
menanyakannya akan tetapi tidak ada yang tahu. Ditempat ini banyak sekali orang yang
menanam pohom asem (pakel), dan disekitarnya pun terdapat banyak selokan (kalen) , selokan
tersebut bersih konon setiap hari selalu dibersihkan oleh orang yang tidak diketahui oleh
penduduk sekitar. Penduduk sekitar merasa aneh, sebenarnya para penduduk ingin sekali
menamainya tetapi mereka takut yang disebut dengan pamali. Mungkin jaman dahulu kala
pamali itu terjadi dengan nyata. Suatu hari ada salah satu penduduk memberi usulan untuk
meminta nama untuk tempat tinggal mereka kepada orang pintar yang pernah muncul pada hari
sebelumnya, akhirnya pun para penduduk sekitar setuju. Setelah itu orang tersebut muncul
kembali dan berfikiran untuk menamainya, melihat adanya banyak pohon asem (pakel) yang ada
disekitar pinggiran jalan dan juga banyak selokan atau yang biasa disebut kalen, orang tersebut
berinisiatif untuk menamainya desa pakelen. Akhirnya pun orang tersebut menamai desa tersebut
dengan nama desa pakelen , kata pakelen tersebut terjadi antara gabungan kata pakel dan kata
kalen.
17. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
Jawab : adanya BPJS bagi orang yang tidak mampu, adanya pemeriksaan gratis untuk
masyarakat.

18. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan


Jawab : sangat mendukung atau sangat penting bagi masyarakat.

19. Angka kesakitan masyarakat


Jawab : sedikit.

20. Angka kematian bayi


Jawab : tidak ada angka kematian bayi.

21. Angka kematian ibu


Jawab : tidak ada angka kematian ibu.

22. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa


Jawab : Batuk, pilek, hipertensi, demam, diare, maag, asam urat.

Pengkajian 5

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Edi Sutaryo Kuat
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kalierang, Selomerto, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :4
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kesehatan
1. Edi 48 Laki-laki Wiraswasta Sehat SD -
Sutaryo tahun
Kuat

2. Siti 43 Perempuan IRT Sehat SMP -


Rokhamah tahun

3. Khuswatun 21 Perempuan Mahasiswi Sehat SMA -


Chasanah tahun

4. Indra 16 Laki-laki Pelajar Sehat SD -


Maulana tahun

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak 
C. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA
1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,- ()
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,- ()
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung
a. Ya ()
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
a. Ya ()
b. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah ()
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...

D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah ()
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya () shalat,puasa ,idul adha,idul fitri,maulid,isra mi`raj
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting ()
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

E. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen ()
b. Semi Permanen
c. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2 ()
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa ()
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri ()
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng ()
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding ()
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik ()
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak ()
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti : TBC/flek,
batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak ()
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak

F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup ()
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir


a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU ()

G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
a. PAM ()
b. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada ()
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa ()
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m ()
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup ()
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar ()
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang

H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank ()
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi ()
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah ()
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara ()
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. < 5 m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m ()

I. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri ()
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, menjaga kebersihan lingkungan, menjaga pola makan dan jenis makanan yang di
konsumsi
b. Tidak

J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak ()

K. FASILITAS KESEHATAN
1.Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a.Ya, Puskesmas, Posyandu, Praktek Dokter
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a.Ya
b. Tidak ()
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a.Pustu
b. Polindes
c.Posyandu ()
d. Puskesmas ()
e.Dokter praktek ()

L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada ()
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV ()
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone ()
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah ()
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki ()
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor ()
c. Mobil ()
d. Lain-lain, sebutkan..

M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak ()
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Pusing
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak ()
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY
1. Keadaan selokan diwilayah
Keadaan sekolah di wilayah bersih dan sehat, tersedianya tempat sampah di beberapa sudut
sekolah, tidak ada sampah berserakan, kamar mandi berada di belakang samping barat gedung
dan jauh dari ruangan-ruangan yang ada.
2. Kebersihan lingkungan
Lingkkungan bersih tetapi ada beberapa tempat yang masih ada sampah berserakan, hamper
semua warga memiliki tempat sampah di depan rumahnya, kondisi selokan tertutup sehingga
tidak mengganggu.
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Mayoritas orang yang di temui yaitu buruh,kuli dan petani
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Peputakaan Desa, Masjid, Balai Desa, Posyandu, Gedung Serbaguna, Lapangan Sepak Bola,
Gedung Badminton

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Desa Kalierang itu di ambil dari nama mata air Kancen (tuk cen) yang berada di desa kalierang,
tuk cen ini memiliki air yang sangat jernih dan bersih. Kemudian di jadikan sebagai nama desa
yaitu Kalierang yang di ambil dari 2 kata yaitu “kali” yang berarti sungai dan (h)erang yang
berarti jernih. Desa Kalierang terdiri dari 3 dusun yaitu Kalierang, Banaran, dan Lempong. Desa
tersebut berada di tepi jalan nasional yang menghubungkan kota-kota di Jawa Tengah dan
merupakan salah satu sentra durian. Tradisi-tadisi yang masih berkembang antara lain, slametan
(genduren), bancahan, dll. Mayoritas penduduknya beragama islam.
2. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
- pembangunan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa dan
kualitas hidup masyarakat
-pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
3. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan salah satu nikmat yang wajib di syukuri dan merupakan aspek utama
dalam kehidupan
4. Angka kesakitan masyarakat
Angka kesakitan masyarakat sekitar 15,5% pada tahun 2020
5. Angka kematin bayi
Angka kematian bayi mencapai 3 anak dari 2019 sampai sekarang
6. Angka kematian ibu
Mencapai 2 sejak 2019
7. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Stroke, Hipertensi, Diare, DM, Pusing, Batuk, Gastritis, GERD, Serangan jantung mendadak,
Alzheimer

Pengkajian 6

A. DEMOGRAFI

IDENTITAS KEPALA KELUARGA


Nama : Bejo Sujiman
Umur : 45 ahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kalierang, Selomerto, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :4

No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket


Kelamin Kes
1. Bejo 45 Laki-laki Pedagang Sehat SD -
Sujiman tahun

2. Roliyah 45 Perempuan Buruh Sakit SMP Pusing,


tahun flu

3. Eva 21 Perempuan Mahasiswi Sehat SMA -


Husniyati tahun

4. Husnul 14 Perempuan Pelajar Sehat SD -


Ngafaf tahun

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak 

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA


1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,- ()
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,- ()
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung
a. Ya ()
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
a. Ya ()
b. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah ()
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah ()
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya () shalat,puasa ,idul adha,idul fitri,maulid,isra mi`raj
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting ()
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen ()
b. Semi Permanen
c. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri ()
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng ()
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik ()
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak ()
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti : TBC/flek,
batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak cacat/meninggal waktu
bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak ()
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup ()
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir


a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU ()

H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM ()
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada ()
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa ()
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m ()
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup ()
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar ()
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang

I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank ()
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi ()
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah ()
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara ()
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m ()

J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri ()
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, sebutkan..
b. Tidak ()

K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak ()
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas, Posyandu, Praktek Dokter
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak ()
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu ()
d. Puskesmas ()
e. Dokter praktek ()

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada ()
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV ()
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone ()
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah ()
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki ()
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda ()
b. Sepeda motor ()
c. Mobil ()
d. Lain-lain, sebutkan..

N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya (pusing)
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Pusing, batuk, dan flu
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak ()
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1. Keadaan selokan diwilayah
Keadaan sekolah di wilayah bersih dan sehat, tersedianya tempat sampah di beberapa sudut
sekolah, tidak ada sampah berserakan, kamar mandi berada di belakang samping barat gedung
dan jauh dari ruangan-ruangan yang ada.
2. Kebersihan lingkungan
Lingkkungan bersih tetapi ada beberapa tempat yang masih ada sampah berserakan, hamper
semua warga memiliki tempat sampah di depan rumahnya, kondisi selokan tertutup sehingga
tidak mengganggu.
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Mayoritas orang yang di temui yaitu buruh,kuli dan petani
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Peputakaan Desa, Masjid, Balai Desa, Posyandu, Gedung Serbaguna, Lapangan Sepak Bola,
Gedung Badminton

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Desa Kalierang itu di ambil dari nama mata air Kancen (tuk cen) yang berada di desa kalierang,
tuk cen ini memiliki air yang sangat jernih dan bersih. Kemudian di jadikan sebagai nama desa
yaitu Kalierang yang di ambil dari 2 kata yaitu “kali” yang berarti sungai dan (h)erang yang
berarti jernih. Desa Kalierang terdiri dari 3 dusun yaitu Kalierang, Banaran, dan Lempong. Desa
tersebut berada di tepi jalan nasional yang menghubungkan kota-kota di Jawa Tengah dan
merupakan salah satu sentra durian. Tradisi-tadisi yang masih berkembang antara lain, slametan
(genduren), bancahan, dll. Mayoritas penduduknya beragama islam.
2. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
- pembangunan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa dan
kualitas hidup masyarakat
-pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
3. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan salah satu nikmat yang wajib di syukuri dan merupakan aspek utama
dalam kehidupan
4. Angka kesakitan masyarakat
Angka kesakitan masyarakat sekitar 15,5% pada tahun 2020
5. Angka kematin bayi
Angka kematian bayi mencapai 3 anak dari 2019 sampai sekarang
6. Angka kematian ibu
Mencapai 2 sejak 2019
7. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Stroke, Hipertensi, Diare, DM, Pusing, Batuk, Gastritis, GERD, Serangan jantung mendadak,
Alzheimer

Pengkajian 7

A. DEMOGRAFI

IDENTITAS KEPALA KELUARGA


Nama : Anjata Asmara
Umur :56 th
Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan terakhir : Sarjana
Agama :Islam
Suku bangsa :Indonesia
Alamat : Kuman Selatan RT.01 RW.13
Jumlah Anggota keluarga :2
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Anjata A 56 L Wiraswas sehat sarjana -
smara ta
2. Avrilia T 21 p Pelajar/m sehat SMK -
anjung ahasiswa

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

2. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita


c. Ya
d. Tidak
1. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
d. Dokter
e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan...
2. Apakah persalinan normal
c. Ya
d. Tidak
3. Berapa berat badan bayi waktu lahir
d. < 2500 gr
e. 2500 – 4000 gr
f. > 4000 gr
4. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
d. Lengkap
e. Belum lengkap
f. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
e. Tidak tahu manfaat imunisasi
f. Takut akibat imunisasi
g. Anak sakit
h. Lain-lain, sebutkan.....

5. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


c. Ya
d. Tidak
6. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya
TBC/flek
c. Ya
d. Tidak
8. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
d. Yakin bisa disembuhkan
e. Penyakit kutukan
f. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA


1. Apakah balita mempunyai KMS
d. Ya
e. Tidak
6. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
c. Ya
d. Tidak
7. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
e. Bawah garis merah
f. Antara garis merah – kuning
g. Antara garis kuning – hijau
h. Diatas garis hijau
8. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
e. ASI saja
f. ASI + bubur
g. Sama dengan makanan keluarga
h. Lain-lain, sebutkan...
9. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

2. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan


e. < Rp. 620.000,-
f. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
g. > Rp. 1.000.000,-
6. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
d. < Rp. 620.000,-
e. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
f. > Rp. 1.000.000,-

7. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


i. Ya
j. Tidak

8. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung


i. Ya
j. Tidak
9. Apakah ibu bekerja
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak
10. Siapa pengelola keuangan keluarga
m. Ayah
n. Ibu
o. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI

1. Suku bangsa ayah:


m. Jawa
n. Sunda
o. Lain-lain
7. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
8. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
9. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak
10. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak
11. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak
12. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
q. Hal yang penting
r. Tidak penting
s. Tidak tahu
t. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

2. Jenis rumah / bangunan


a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
13. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2

14. Luas bangunan :


c. < 6m2/jiwa
d. > 6 m2/jiwa
15. Status rumah
d. Sewa
e. Milik sendiri
f. Lain-lain, sebutkan...
16. Atap rumah
d. Seng
e. Genteng
f. Lain-lain, sebutkan....
17. Ventilasi/ cahaya
c. < 10% dari luas dinding
d. > 10% dari luas dingding
18. Lantai
e. Tanah
f. Plester
g. Papan
h. Ubin/keramik
19. Apakah keluarga mempunyai ternak
c. Ya
d. Tidak
20. Bila ya, letak kandang
g. Didalam rumah, alasan...
h. Diluar rumah
21. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
p. Pupuk
q. Timbun
r. Dijual
s. Dibuang
t. Lain-lain, sebutkan....
22. Berapa kali kandang dibersihkan
j. Setiap hari
k. 1x seminggu
l. 1x sebulan
23. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
c. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
d. Tidak
24. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
g. Ya
h. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH

3. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah


c. Ya, terbuka/tertutup
d. Tidak

4. Cara pengelolaan sampah akhir


f. Dibakar
g. Dibuang di sungai
h. Dtimbun
i. Di sembarang tempat
j. Di kelola PU

H. SUMBER AIR

8. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri


c. Ya
d. Tidak
9. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
f. Sumur gali
g. Sungai
h. Mata air
i. PAM
j. Lain-lain, sebutkan....
10. Tempat penyimpanan air
d. Terbuka
e. Tertutup
f. Tidak ada
11. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
12. Kualitas air yang digunakan
f. Berbau
g. Berwarna
h. Berasa
i. Berbau, berwarna, berasa
j. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
13. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
c. < 10 m
d. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

4. Apakah mempunyai saluran air limbah


c. Ya
d. Tidak
5. Jika ya, jenisnya
g. Selokan terbuka
h. Sungai
i. Bak penampungan
j. Selokan tertutup
k. Dibuang sembarangan
l. Sumur resapan
6. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
e. Tertutup lancar
f. Terbuka lancar
g. Tertutup tergenang
h. Terbuka tergenang
J. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

14. Tempat pembuangan


f. Septi tank
g. Jumbleng
h. Sungai
i. Sembarang tempat
j. Lain-lain, sebutkan...
15. Kepemilikan tempat pembuangan
c. WC pribadi
d. WC umum
16. Lokasi tempat pembuangan
c. Di dalam rumah
d. Di luar rumah
17. Kondisi tempat pembuangan
c. Terpelihara
d. Tidak terpelihara
18. Jarak dengan sumber air
d. <5m
e. 5 – 10 m
f. > 10 m

K. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

19. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
f. Tidak berobat
g. Beli obat sendiri
h. Ke layanan kesehatan
i. Ke dukun
j. Lain-lain, sebutkan...
20. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
c. Ada, sebutkan...
d. Tidak ada

L. LANSIA

21. Apakah dalam keluarga ada lansia


i. Ya, sebutkan umurnya...
j. Tidak
22. Bagaimana kondisinya
c. Sehat
d. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
23. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
c. Ya
d. Tidak
24. Apakah lingkungan membahayakan lansia
c. Ya
d. Tidak
25. Jika ya, sebutkan
f. Lantai licin
g. Selokan terbuka
h. Tempat gelap dalam rumah
i. Lubang terbuka
j. Lain-lain, sebutkan....
26. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
c. Ya
d. Tidak, sebutkan alasannya..
27. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
c. Ya
d. Tidak
28. Bila ya, apakah berobat
c. Ya
d. Tidak
29. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
c. Ya
d. Tidak
30. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
c. Ya
d. Tidak
31. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
c. Ya
d. Tidak
32. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
c. Ya
d. Tidak
33. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
c. Ya
d. Tidak
34. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
d. Berkebun
e. Berternak
f. Lain-lain, sebutkan...

M. FASILITAS KESEHATAN

35. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini


c. Ya, sebutkan..RS/puskesmas
d. Tidak
36. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
c. Ya
d. Tidak
37. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
f. Pustu
g. Polindes
h. Posyandu
i. Puskesmas
j. Dokter praktek

N. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

38. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga


c. Ada
d. Tidak ada
39. Jika ada, berupa
g. TV
h. Radio
i. Surat kabar
j. Kentongan
k. Smartphone
l. Lain-lain, sebutkan ...
40. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
e. Ayah
f. Ibu
g. Mertua
h. Lain-lain, sebutkan(diskusi).
41. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
42. Bila memiliki,….
e. Sepeda
f. Sepeda motor
g. Mobil
h. Lain-lain, sebutkan..

O. DERAJAT KESEHATAN

43. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini


c. Ya, sebutkan penyakitnya
d. Tidak
44. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
45. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
46. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
47. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
c. Ya
d. Tidak
48. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
c. Ya
d. Tidak
49. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
c. Ya
d. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


5) Keadaan selokan diwilayah
Selokan lingkungan bersih dan air mengalir lancar
6) Kebersihan lingkungan
Lingkungan rumah bersih dan asri, tempat sampah cukup, vebtilasi rumah cukup cahaya matahar
i dapat masuk.
7) Mayoritas orang-orang yang ditemui
Mayoritas yang sering ditemui yaitu karyawan swasta, dan pedagang
8) Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Fasilitas yang ada di lingkungan desa/kelurahan terkait kesehatan terpusat pada puskesmas atau r
umah sakit.

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
8) Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Sejarah asal mula kata Wonosobo yaitu berasal dari sebuah desa Polobangan, selomerto. Dusun
bernama Wanasaba didirikan oleh kyai Wanasaba. Dusun kesil tersebut hingga kini masih ada, d
an banyak dikunjungi para peziarah, yang ingin berdoa di makam kyai Wanasaba, Kyai Goplem,
Kyai PUtih Dan Kyai Wan Haji.
9) Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
pembangunan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa dan
kualitas hidup masyarakat
-pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
10) Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan hal penting bagi setiap manusia selain itu kesehatan merupakan salah satu
karunia Allah.
11) Angka kesakitan masyarakat
Angka kematian masyarakat pada 2020 yaitu 10% dari jumlah masyarakat
12) Angka kematin bayi
Angka kematian bayi pada tahun 2020 yaitu 0% dari jumlah bayi yang ada di desa.
13) Angka kematian ibu
Angka kematian ibu pada tahun 2020 yaitu 0% dari jumlah ibu yang ada di desa.
14) Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Stroke, Hipertensi, Diare, DM, Pusing, Batuk, Gastritis, GERD, Serangan jantung mendadak,
Alzheimer

Pengkajian 8

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Yan Tamtomo
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : Sarjana
Agama : Kristen
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Kauman Selatan RT 01 RW 13
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Yan Tamtomo 56th L Wiraswasta sehat sarjana -

2. Mayadani 52th P Ibu rumah tang sehat Riwayat penya


ga kit DM
3. Sutarti 96th P - Tidak seha Sekolah das Riwayat penya
t ar kit jantung

A. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

3. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita


e. Ya
f. Tidak
9. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
g. Dokter
h. Bidan
i. Lain-lain, sebutkan...
10. Apakah persalinan normal
e. Ya
f. Tidak
11. Berapa berat badan bayi waktu lahir
g. < 2500 gr
h. 2500 – 4000 gr
i. > 4000 gr
12. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
g. Lengkap
h. Belum lengkap
i. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
i. Tidak tahu manfaat imunisasi
j. Takut akibat imunisasi
k. Anak sakit
l. Lain-lain, sebutkan.....

13. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


e. Ya
f. Tidak
14. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
e. Ya
f. Tidak
15. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya
TBC/flek
e. Ya
f. Tidak
16. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
g. Yakin bisa disembuhkan
h. Penyakit kutukan
i. Lain-lain, sebutkan....

B. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Apakah balita mempunyai KMS


f. Ya
g. Tidak
10. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
e. Ya
f. Tidak
11. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
i. Bawah garis merah
j. Antara garis merah – kuning
k. Antara garis kuning – hijau
l. Diatas garis hijau
12. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
i. ASI saja
j. ASI + bubur
k. Sama dengan makanan keluarga
l. Lain-lain, sebutkan...
13. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak ada

C. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan


h. < Rp. 620.000,-
i. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
j. > Rp. 1.000.000,-
11. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
g. < Rp. 620.000,-
h. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
i. > Rp. 1.000.000,- (v)

12. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


k. Ya (v)
l. Tidak

13. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung


k. Ya (v)
l. Tidak
14. Apakah ibu bekerja
k. Ya, sebutkan...
l. Tidak(v)
15. Siapa pengelola keuangan keluarga
p. Ayah (v)
q. Ibu
r. Lain-lain, sebutkan...

D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
p. Jawa (v)
q. Sunda
r. Lain-lain
13. Suku bangsa ibu
a. Jawa (v)
b. Sunda
c. Lain-lain
14. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah (v)
b. Bahasa Indonesia
15. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
k. Ya, sebutkan...
l. Tidak (v)
16. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
k. Ya, sebutkan… (v) sesuai dengan acara kampung atau gereja bagi yang beragama non
muslim
l. Tidak
17. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
k. Ya, sebutkan...
l. Tidak (v)
18. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
u. Hal yang penting(v)
v. Tidak penting
w. Tidak tahu
x. Lain-lain, sebutkan...

E. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

3. Jenis rumah / bangunan


a. Permanen (v)
b. Semi Permanen
c. Non permanen
25. Luas pekarangan :
a. 50 m2 (v)
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2

26. Luas bangunan :


e. < 6m2/jiwa
f. > 6 m2/jiwa (v)
27. Status rumah
g. Sewa
h. Milik sendiri (v)
i. Lain-lain, sebutkan...
28. Atap rumah
g. Seng
h. Genteng (v)
i. Lain-lain, sebutkan....
29. Ventilasi/ cahaya
e. < 10% dari luas dinding
f. > 10% dari luas dingding (v)
30. Lantai
i. Tanah
j. Plester
k. Papan
l. Ubin/keramik (v)
31. Apakah keluarga mempunyai ternak
e. Ya
f. Tidak (v)
32. Bila ya, letak kandang
i. Didalam rumah, alasan...
j. Diluar rumah
33. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
u. Pupuk
v. Timbun
w. Dijual
x. Dibuang
y. Lain-lain, sebutkan....
34. Berapa kali kandang dibersihkan
m. Setiap hari
n. 1x seminggu
o. 1x sebulan
35. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
e. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
f. Tidak
36. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
i. Ya
j. Tidak

F. PEMBUANGAN SAMPAH

5. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah


e. Ya, terbuka/tertutup
f. Tidak

6. Cara pengelolaan sampah akhir


k. Dibakar
l. Dibuang di sungai
m. Dtimbun
n. Di sembarang tempat
o. Di kelola PU

G. SUMBER AIR

50. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri


e. Ya (v)
f. Tidak
51. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
k. Sumur gali
l. Sungai
m. Mata air
n. PAM (v)
o. Lain-lain, sebutkan....
52. Tempat penyimpanan air
g. Terbuka
h. Tertutup
i. Tidak ada (v)
53. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
54. Kualitas air yang digunakan
k. Berbau
l. Berwarna
m. Berasa
n. Berbau, berwarna, berasa
o. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa(v)
55. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
e. < 10 m
f. > 10 m (v)
H. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

7. Apakah mempunyai saluran air limbah


e. Ya (v)
f. Tidak
8. Jika ya, jenisnya
m. Selokan terbuka (v)
n. Sungai
o. Bak penampungan
p. Selokan tertutup
q. Dibuang sembarangan
r. Sumur resapan
9. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
i. Tertutup lancar
j. Terbuka lancar(v)
k. Tertutup tergenang
l. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

56. Tempat pembuangan


k. Septi tank(v)
l. Jumbleng
m. Sungai
n. Sembarang tempat
o. Lain-lain, sebutkan...
57. Kepemilikan tempat pembuangan
e. WC pribadi (v)
f. WC umum
58. Lokasi tempat pembuangan
e. Di dalam rumah
f. Di luar rumah(v)
59. Kondisi tempat pembuangan
e. Terpelihara(v)
f. Tidak terpelihara
60. Jarak dengan sumber air
g. < 5 m(v)
h. 5 – 10 m
i. > 10 m
J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

61. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
k. Tidak berobat
l. Beli obat sendiri
m. Ke layanan kesehatan(v)
n. Ke dukun
o. Lain-lain, sebutkan...
62. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
e. Ada, sebutkan...
f. Tidak ada (v)

K. LANSIA

63. Apakah dalam keluarga ada lansia


k. Ya, sebutkan umurnya…(v) 96 tahun
l. Tidak
64. Bagaimana kondisinya
e. Sehat
f. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya…(v) riwayat penyakit jantung
65. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
e. Ya (v)
f. Tidak
66. Apakah lingkungan membahayakan lansia
e. Ya
f. Tidak (v)
67. Jika ya, sebutkan
k. Lantai licin
l. Selokan terbuka
m. Tempat gelap dalam rumah
n. Lubang terbuka
o. Lain-lain, sebutkan....
68. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
e. Ya (v)
f. Tidak, sebutkan alasannya..
69. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
e. Ya
f. Tidak (v)
70. Bila ya, apakah berobat
e. Ya
f. Tidak
71. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
e. Ya
f. Tidak (v)
72. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
e. Ya
f. Tidak (v)
73. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
e. Ya
f. Tidak (v)
74. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
e. Ya
f. Tidak (v)
75. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
e. Ya
f. Tidak (v)
76. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
g. Berkebun
h. Berternak
i. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN

77. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini


e. Ya, sebutkan..(v) RS, puskesmas, dokter praktek
f. Tidak
78. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
e. Ya (v)
f. Tidak
79. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
k. Pustu
l. Polindes
m. Posyandu
n. Puskesmas(v)
o. Dokter praktek

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

80. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga


e. Ada(v)
f. Tidak ada
81. Jika ada, berupa
m. TV(v)
n. Radio(v)
o. Surat kabar
p. Kentongan
q. Smartphone(v)
r. Lain-lain, sebutkan ...
82. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
i. Ayah
j. Ibu
k. Mertua
l. Lain-lain, sebutkan..(v) musyawarah dan diskusi
83. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki(v)
b. Tidak memiliki
84. Bila memiliki,….
i. Sepeda
j. Sepeda motor(v)
k. Mobil
l. Lain-lain, sebutkan..

N. DERAJAT KESEHATAN

85. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini


e. Ya, sebutkan penyakitnya
f. Tidak (v)
86. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak (v)
87. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
e. Ya, sebutkan…(v) nenek
f. Tidak
88. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak (v)
89. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
e. Ya
f. Tidak (v)
90. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
e. Ya
f. Tidak (v)
91. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
e. Ya
f. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1. Keadaan selokan diwilayah
Selokan lingkungan bersih dan air mengalir lancar
2.Kebersihan lingkungan
Lingkungan rumah bersih dan asri, tempat sampah cukup, vebtilasi rumah cukup cahaya matahar
i dapat masuk.
3.Mayoritas orang-orang yang ditemui
Mayoritas yang sering ditemui yaitu karyawan swasta, dan pedagang
4.Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Fasilitas yang ada di lingkungan desa/kelurahan terkait kesehatan terpusat pada puskesmas atau r
umah sakit.

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1) Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Sejarah asal mula kata Wonosobo yaitu berasal dari sebuah desa Polobangan, selomerto. Dus
un bernama Wanasaba didirikan oleh kyai Wanasaba. Dusun kesil tersebut hingga kini masih
ada, dan banyak dikunjungi para peziarah, yang ingin berdoa di makam kyai Wanasaba, Kyai
Goplem, Kyai PUtih Dan Kyai Wan Haji.
2) Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
-pembangunan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesejahteraan masyarakat desa dan
kualitas hidup masyarakat
-pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
3) Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan hal penting bagi setiap manusia selain itu kesehatan merupakan salah s
atu karunia Allah.
4) Angka kesakitan masyarakat
Angka kematian masyarakat pada 2020 yaitu 10% dari jumlah masyarakat
5) Angka kematin bayi
Angka kematian bayi pada tahun 2020 yaitu 0% dari jumlah bayi yang ada di desa.
6) Angka kematian ibu
Angka kematian ibu pada tahun 2020 yaitu 0% dari jumlah ibu yang ada di desa.
7) Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Stroke, Hipertensi, Diare, DM, Pusing, Batuk, Gastritis, GERD, Serangan jantung mendadak,
Alzheimer.

Pengkajian 9
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Makmun
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : petani
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Petir, Limbangan, Watumalang, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1 makmun 60 Laki-laki petani sehat SD
tahun
2 pantiyah 50 Perempua Ibu sehat SD
tahun n rumah
tangga
3 Nur qona 21 Perempua Belum sehat D3
atul tahun n bekerja
qismah

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
a. Dokter
b. Bidan
c. Lain-lain, sebutkan...
3. Apakah persalinan normal
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa berat badan bayi waktu lahir
a. < 2500 gr
b. 2500 – 4000 gr
c. > 4000 gr
5. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....

6. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya
TBC/flek
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
a. Yakin bisa disembuhkan
b. Penyakit kutukan
c. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA


1. Apakah balita mempunyai KMS
b. Ya
c. Tidak
2. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
a. Ya
b. Tidak
3. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
a. Bawah garis merah
b. Antara garis merah – kuning
c. Antara garis kuning – hijau
d. Diatas garis hijau
4. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
a. ASI saja
b. ASI + bubur
c. Sama dengan makanan keluarga
d. Lain-lain, sebutkan...
5. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA


1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
b. < Rp. 620.000,-
c. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
d. > Rp. 1.000.000,-
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


a. Ya
b. Tidak

4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung


a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
a. Ya, sebutkan penjual serabi
b. Tidak
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, sebutkan pengajian dan yasinan
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN


1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2

3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, tertutup
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir


a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU

H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m

J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, sebutkan... olahraga
b. Tidak ada

K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, sebutkan.. puskesmas, polindes, dokter praktek
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan..
N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1. Keadaan selokan diwilayah
Selokan bersih, aliran air lancar
2. Kebersihan lingkungan
Lingkungan bersih
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Warga sekitar
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Paud, praktek dokter
PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL
KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Asal mulanya berdirinya Desa Watumalang berdasarkan cerita turun temurundari nenek moyang
yaitu pada tahun 1800-an terdapat seorang Tokoh masyarakat yang bernama Ki Malanggati.Ki
Malanggati adalah salah satu orangyang dikenal sebagai Sembunggani awal mula berdirinya
desa Watumalang , padamasa itu Ki Malanggati mendirikan sebuah padepokan/dukuh sebagai
tanda adanya perkumpulan atau gabungan beberapa keluarga dalam satu wilayah yang pada
waktu itu dikenal dengan sebutan padepokan Malang yang berasal dari nama Malanggati.
Seiring waktu berjalan sekitar tahun 1900-an Belanda masuk ke wilayah tersebut dengan tujuan
berdagang namun di sisi lain belanda ingin menguasai daerah Malang karena kekayaan alam
yang ada di daerah Malang sangat berlimpah terutama kopi, karena sebagian wilayah telah
terjajah oleh Belanda maka suatu ketika orang belanda menemukan sebuah batuyang membujur
di sungai tulis kemudian orang Belanda tersebut merubah nama Malang Menjadi Watuhumalang
yang berasal dari watuhu dan malang. Watuhu yang artinya batu yang membujur disungai
tulisdan Malang yang artinya berasal dari nama padepokan waktu itu yang di dirikan oleh Ki
Malanggati. Kemudian nama Watuhumalang dijadikan sebagai identitas dan juga sebagai tempat
perlindungan bagi kaum Belanda maka Watuhumalang dijadikan sebagai Ibu Kota Kecamatan
yang membawahi wilayah barat Wonosobo sampai Jebeng Plampitan. Setelah menjadi sebuah
kecamatan maka nama Watuhumalang di rubah menjadi Watumalang.
2. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
3. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan suatu hal yang penting, jadi jika sakit berobat ke Puskesmas atau fasilitas
kesehatan yang lain.
4. Angka kesakitan masyarakat
Kurang dari 30%
5. Angka kematin bayi
0%
6. Angka kematian ibu
0%
7. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Demam, masuk angin, hipertensi, diabetes

Pengkajian 10

A. DEMOGRAFI

IDENTITAS KEPALA KELUARGA


Nama : Muslih
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : Tamat SD / sederajat
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Sembungan, Kejajar, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga : 4 jiwa
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1 Muslih 50 thn Laki-laki Petani Sehat Tamat Bapak
SD/sederajat
2. Robingah 42 thn Perempuan Petani Sehat Tamat Ibu
SD/sederajat

3. Asfiyaul M 20 thn Perempuan Mahasiswa Sehat Kuliah Anak


/mahasiswa

4.. M.Hilmi 13 thn Laki-laki Pelajar Sehat SLTP/sederajat Anak


rosad

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

4. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita


g. Ya
h. Tidak *
17. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
j. Dokter
k. Bidan
l. Lain-lain, sebutkan...
18. Apakah persalinan normal
g. Ya
h. Tidak
19. Berapa berat badan bayi waktu lahir
j. < 2500 gr
k. 2500 – 4000 gr
l. > 4000 gr
20. Apakah bayi sudah diimunisasi:
BilaYa.,,,,
j. Lengkap
k. Belumlengkap
l. Tidaklengkap

BilaTidak.,,,,
m. Tidak tahu manfaat imunisasi
n. Takut akibat imunisasi
o. Anak sakit
p. Lain-lain, sebutkan.....

21. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


g. Ya
h. Tidak
22. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
g. Ya
h. Tidak
23. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya
TBC/flek
g. Ya
h. Tidak
24. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
j. Yakin bisa disembuhkan
k. Penyakit kutukan
l. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Apakah balita mempunyai KMS


h. Ya
i. Tidak
14. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
g. Ya
h. Tidak
15. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
m. Bawah garis merah
n. Antara garis merah – kuning
o. Antara garis kuning – hijau
p. Diatas garis hijau
16. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
m. ASI saja
n. ASI + bubur
o. Sama dengan makanan keluarga
p. Lain-lain, sebutkan...
17. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan


k. < Rp. 620.000,-
l. Rp. 620.000 – 1.000.000,- *
m. > Rp. 1.000.000,-
16. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
j. < Rp. 620.000,-
k. Rp. 620.000 – 1.000.000,- *
l. > Rp. 1.000.000,-

17. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


m. Ya *
n. Tidak
18. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
m. Ya
n. Tidak *
19. Apakah ibu bekerja
m. Ya, sebutkan petani *
n. Tidak
20. Siapa pengelola keuangan keluarga
s. Ayah
t. Ibu *
u. Lain-lain, sebutkan...

E. SISTEM NILAI

1. Suku bangsa ayah:


s. Jawa *
t. Sunda
u. Lain-lain
19. Suku bangsa ibu
a. Jawa *
b. Sunda
c. Lain-lain
20. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah *
b. Bahasa Indonesia
21. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
m. Ya, sebutkan...
n. Tidak *
22. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
m. Ya, sebutkan : pengajian dimasjid, berjanjen, duroran dll. *
n. Tidak
23. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
m. Ya, sebutkan...
n. Tidak *
24. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
y. Hal yang penting*
z. Tidak penting
aa. Tidak tahu
bb. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

4. Jenis rumah / bangunan


a. Permanen *
b. Semi Permanen
c. Non permanen
37. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2 *
c. > 100 m2
38. Luas bangunan :
g. < 6m2/jiwa
h. > 6 m2/jiwa*
39. Status rumah
j. Sewa
k. Milik sendiri *
l. Lain-lain, sebutkan...
40. Atap rumah
j. Seng *
k. Genteng
l. Lain-lain, sebutkan....
41. Ventilasi/ cahaya
g. < 10% dariluasdinding
h. > 10% dariluasdingding *
42. Lantai
m. Tanah *
n. Plester
o. Papan
p. Ubin/keramik
43. Apakah keluarga mempunyai ternak
g. Ya
h. Tidak *
44. Bila ya, letak kandang
k. Didalam rumah, alasan...
l. Diluar rumah
45. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
z. Pupuk
aa. Timbun
bb. Dijual
cc. Dibuang
dd. Lain-lain, sebutkan....
46. Berapa kali kandang dibersihkan
p. Setiap hari
q. 1x seminggu
r. 1x sebulan
47. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
g. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
h. Tidak *
48. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
k. Ya
l. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH

7. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah


g. Ya, terbuka/tertutup *
h. Tidak

8. Cara pengelolaan sampah akhir


p. Dibakar
q. Dibuang di sungai
r. Dtimbun
s. Di sembarang tempat
t. Di kelola PU *

H. SUMBER AIR

92. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri


g. Ya *
h. Tidak
93. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
p. Sumur gali *
q. Sungai
r. Mata air
s. PAM
t. Lain-lain, sebutkan....
94. Tempat penyimpanan air
j. Terbuka
k. Tertutup *
l. Tidak ada
95. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari *
96. Kualitas air yang digunakan
p. Berbau
q. Berwarna
r. Berasa
s. Berbau, berwarna, berasa
t. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa *
97. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
g. < 10 m
h. > 10 m *
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

10. Apakah mempunyai saluran air limbah


g. Ya *
h. Tidak
11. Jika ya, jenisnya
s. Selokan terbuka
t. Sungai
u. Bak penampungan
v. Selokan tertutup *
w. Dibuang sembarangan
x. Sumur resapan
12. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
m. Tertutup lancar *
n. Terbuka lancar
o. Tertutup tergenang
p. Terbuka tergenang

J. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
98. Tempat pembuangan
p. Septi tank *
q. Jumbleng
r. Sungai
s. Sembarang tempat
t. Lain-lain, sebutkan...
99. Kepemilikan tempat pembuangan
g. WC pribadi *
h. WC umum
100. Lokasi tempat pembuangan
g. Di dalam rumah *
h. Di luar rumah
101. Kondisi tempat pembuangan
g. Terpelihara *
h. Tidak terpelihara
102. Jarak dengan sumber air
j. <5m
k. 5 – 10 m
l. > 10 m *

K. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

103. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
p. Tidak berobat
q. Beli obat sendiri
r. Ke layanan kesehatan *
s. Ke dukun
t. Lain-lain, sebutkan...
104. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
g. Ada, sebutkan : dengan pola hidup sehat *
h. Tidak ada

L. LANSIA

105. Apakah dalam keluarga ada lansia


m. Ya, sebutkan umurnya...
n. Tidak *
106. Bagaimana kondisinya
g. Sehat
h. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
107. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
g. Ya
h. Tidak
108. Apakah lingkungan membahayakan lansia
g. Ya
h. Tidak
109. Jika ya, sebutkan
p. Lantai licin
q. Selokan terbuka
r. Tempat gelap dalam rumah
s. Lubang terbuka
t. Lain-lain, sebutkan....
110. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
g. Ya
h. Tidak, sebutkan alasannya..
111. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
g. Ya
h. Tidak
112. Bila ya, apakah berobat
g. Ya
h. Tidak
113. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
g. Ya
h. Tidak
114. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
g. Ya
h. Tidak
115. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
g. Ya
h. Tidak
116. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
g. Ya
h. Tidak
117. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
g. Ya
h. Tidak
118. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
j. Berkebun
k. Berternak
l. Lain-lain, sebutkan...

M. FASILITAS KESEHATAN
119. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
g. Ya, sebutkan : bidan *
h. Tidak
120. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
g. Ya *
h. Tidak
121. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
p. Pustu
q. Polindes
r. Posyandu
s. Puskesmas *
t. Dokter praktek

N. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

122. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga


g. Ada *
h. Tidak ada
123. Jika ada, berupa
s. TV *
t. Radio
u. Surat kabar
v. Kentongan
w. Smartphone *
x. Lain-lain, sebutkan ...
124. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
m. Ayah *
n. Ibu
o. Mertua
p. Lain-lain, sebutkan : ...
125. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki *
b. Tidak memiliki
126. Bila memiliki,….
m. Sepeda
n. Sepeda motor *
o. Mobil
p. Lain-lain, sebutkan..

O. DERAJAT KESEHATAN
127. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
g. Ya, sebutkan penyakitnya
h. Tidak *
128. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
g. Ya, sebutkan : demam, batuk, sakit gigi *
h. Tidak
129. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak *
130. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak *
131. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
g. Ya
h. Tidak *
132. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
g. Ya
h. Tidak
133. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
g. Ya *
h. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


9) Keadaan selokan diwilayah
Kedaan selokan diwilayah ini dikatagorikan memadai dan bagus karena hampir diwilayah ini ada
selokan, tepatnya disepanjang jalan ada. Bentuk selokanya adalah tertutup dengan kondisi
tertutup lancar. Sehingga tidak menganggu jalan karena lancar, kecuali karena adanya huan yang
sangat deras kadang selokan yang ada dipinggir jalan meluap tetapi hampir jarang teradi.
10) Kebersihan lingkungan
Di wilayah ini kebersihan lingkungan sangatlah baik, menurut pendapat warga di desa
sembungan pernah menjuarai lomba antar desa sebelah sekecamatan atau tingat kecamatan
dengan tema desa bersih. Dan desa sembungan menjadi juara
pertama.
11) Mayoritas orang-orang yang ditemui
Karena desa sembungan adalah satu desa juga dusun maka mayoritas orang desa tersebut
menemui orang didesa itu sendiri. Desa ini juga desa wisata maka ada pendatang dari berbagai
daerah untuk berwisata. Dan untuk orang desa mayoritas mata pencaharianya adalah petani
kentang.
12) Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Salah satu fasilitas didesa yaitu mempunyai ambulan sendiri, adanya truk pembuangan sampah
dan disetiap pojok jalanan ada tempat pembuangan sampah (drum). Dan beberapa fasilitas lain
yaitu masjid, TPQ, SD dan MI, MTS, rumah bidan, gedung serbaguna, balai desa, dan lapangan
sepak bola (dalam tadap pembangunan).

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
15) Bagaimanakah terjadinya desa (babad desa)
Menurut masyarakat, desa sembungan tidak ada asal-usunya akan tetapi didesa ada sebuah telaga
yang bernama telaga cebong dan itu ada sejarahnya. Pada jaman itu diceritakan ada seorang
kakak adik ngalas (berkebun), si kakak berkebun didaerah gunung paku waja yang letaknya
diatas desa dan disitu kakak sedang membuat kulah (kolam yang sekarang jadi telaga).
Sedangkan si adek juga sedang membuat kulah dibawah desa (yang sekarang menjadi telaga
cebong). Si adek menemui kakaknya digunung paku waja dan berkata “kang bali ndengen,
simbok njagan iwak kon madang ndengen” begitu kata siadek. Kakaknya pun langsung turun dan
pulang kerumah. Ternyata yang dikatakan di adek hanyalan sebuah kebohongan dengan tujuan
untuk merebut tuk air (sumber mata air) punyanya kakak karena kulah punyanya adek tidak
keluar air sedangkan punyanya kakak memancar dengan deras. dan sekarang kulah yang dibuat
kakak dipaku waja menjadi kosong tanpa air tetapi masih bebentuk wadah cuman tanpa air dan
punyanya si adek yang sekarang jadi telaga cebong. Dinamakan telaga cebong karena bentuk
telaganya mirip cebong.
16) Bagaimanakah kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
Dari desa memberikan uang sebesar Rp.500.000,. bagi orang yang sakit (dirawat dirumah sakit).
Ketentuan ini berlaku bagi semua orang sakit di desa ini tidak memandang apapun/siapapun.

17) Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan


Menggatakan bahwa sehat itu penting dan sangatlah perlu, mungkin kalo ada hukumnya adalah
wajib. Sehat itu mahal, maka dari itu dianjurkan untuk kita semua menjaga kesehatan dengan
sebaik-baiknya.
18) Angka kesakitan masyarakat
Angka kesakitan masyarakat disini tidak menentu, paling banyak orang sakit adalah pada saat
pergantian musim seperti yang kita tahu sekarang pergantian musim ini berubah tak menentu.
Pada pergantian musim orang sakit meningkat cukup drastis.

19) Angka kematian bayi


Tidak ada kematian bayi, didesa ini lebih banyak kematian janin yang desababkan karena
keguguran.
20) Angka kematian ibu
Hampir tidak ada kematian ibu. Pernah terjadi satu kali dan itu pun sudah lama mungkin 40
tahun yang lalu.

21) Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa


Demam , hipertensi, diare, gastritis, badan pegal-pegal
Pengkajian 11

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA

Nama : Ali Maftuh


Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SLTP/sederajat
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Sembungan, Kejajar, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga : 5 jiwa

No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket


Kelamin Kes
1 Ali Maftuh 34thn laki-laki Petani Sehat SLTP/sederajat Bapak

2. Nur Sofiyah 25thn Perempu Ibu rumah Sehat SLTP/sederajat Ibu


an tangga

3. Nur Najma 6 thn perempu Pelajar Sehat Belum Tamat Anak


Naura Kaffah an SD/sederajat

4. Akbar Harun 7bln laki-laki - Sehat Tidak/belum Anak


Rasyid sekolah

5. Turip 65thn Perempu Petani Sehat Tamat Nenek


an SD/sederajat

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA

5. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita


i. Ya *
j. Tidak
25. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
m. Dokter
n. Bidan *
o. Lain-lain, sebutkan...
26. Apakah persalinan normal
i. Ya *
j. Tidak
27. Berapa berat badan bayi waktu lahir
m. < 2500 gr
n. 2500 – 4000 gr *
o. > 4000 gr
28. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
m. Lengkap
n. Belum lengkap *
o. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
q. Tidak tahu manfaat imunisasi
r. Takut akibat imunisasi
s. Anak sakit
t. Lain-lain, sebutkan.....

29. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


i. Ya
j. Tidak *
30. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
i. Ya
j. Tidak
31. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya
TBC/flek
i. Ya
j. Tidak
32. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
m. Yakin bisa disembuhkan
n. Penyakit kutukan
o. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Apakah balita mempunyai KMS


j. Ya *
k. Tidak
18. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
i. Ya *
j. Tidak
19. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
q. Bawah garis merah
r. Antara garis merah – kuning
s. Antara garis kuning – hijau *
t. Diatas garis hijau
20. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
q. ASI saja
r. ASI + bubur *
s. Sama dengan makanan keluarga
t. Lain-lain, sebutkan...
21. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak ada *

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan


n. < Rp. 620.000,-
o. Rp. 620.000 – 1.000.000,- *
p. > Rp. 1.000.000,-
21. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
m. < Rp. 620.000,-
n. Rp. 620.000 – 1.000.000,- *
o. > Rp. 1.000.000,-

22. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung


o. Ya *
p. Tidak
23. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
o. Ya
p. Tidak *
24. Apakah ibu bekerja
o. Ya, sebutkan petani
p. Tidak *
25. Siapa pengelola keuangan keluarga
v. Ayah
w. Ibu *
x. Lain-lain, sebutkan...
E. SISTEM NILAI

1. Suku bangsa ayah:


v. Jawa *
w. Sunda
x. Lain-lain
25. Suku bangsa ibu
a. Jawa *
b. Sunda
c. Lain-lain
26. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah *
b. Bahasa Indonesia
27. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
o. Ya, sebutkan...
p. Tidak *
28. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
o. Ya, sebutkan : pengajian dimasjid, berjanjen, duroran dll. *
p. Tidak
29. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
o. Ya, sebutkan...
p. Tidak *
30. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
cc. Hal yang penting*
dd. Tidak penting
ee. Tidak tahu
ff. Lain-lain, sebutkan...

F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

5. Jenis rumah / bangunan


a. Permanen *
b. Semi Permanen
c. Non permanen
49. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2 *
c. > 100 m2
50. Luas bangunan :
i. < 6m2/jiwa
j. > 6 m2/jiwa*
51. Status rumah
m. Sewa
n. Milik sendiri *
o. Lain-lain, sebutkan...
52. Atap rumah
m. Seng *
n. Genteng
o. Lain-lain, sebutkan....
53. Ventilasi/ cahaya
i. < 10% dariluasdinding
j. > 10% dariluasdingding *
54. Lantai
q. Tanah
r. Plester
s. Papan
t. Ubin/keramik *
55. Apakah keluarga mempunyai ternak
i. Ya
j. Tidak *
56. Bila ya, letak kandang
m. Didalam rumah, alasan...
n. Diluar rumah
57. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
ee. Pupuk
ff. Timbun
gg. Dijual
hh. Dibuang
ii. Lain-lain, sebutkan....
58. Berapa kali kandang dibersihkan
s. Setiap hari
t. 1x seminggu
u. 1x sebulan
59. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
i. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
j. Tidak *
60. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
m. Ya
n. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH

9. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah


i. Ya, terbuka/tertutup *
j. Tidak

10. Cara pengelolaan sampah akhir


u. Dibakar
v. Dibuang di sungai
w. Dtimbun
x. Di sembarang tempat
y. Di kelola PU *

H. SUMBER AIR

134. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri


i. Ya *
j. Tidak
135. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
u. Sumur gali *
v. Sungai
w. Mata air
x. PAM
y. Lain-lain, sebutkan....
136. Tempat penyimpanan air
m. Terbuka
n. Tertutup *
o. Tidak ada
137. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari *
138. Kualitas air yang digunakan
u. Berbau
v. Berwarna
w. Berasa
x. Berbau, berwarna, berasa
y. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa *
139. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
i. < 10 m
j. > 10 m *
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

13. Apakah mempunyai saluran air limbah


i. Ya *
j. Tidak
14. Jika ya, jenisnya
y. Selokan terbuka
z. Sungai
aa. Bak penampungan
bb. Selokan tertutup *
cc. Dibuang sembarangan
dd. Sumur resapan
15. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
q. Tertutup lancar *
r. Terbuka lancar
s. Tertutup tergenang
t. Terbuka tergenang

J. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

140. Tempat pembuangan


u. Septi tank *
v. Jumbleng
w. Sungai
x. Sembarang tempat
y. Lain-lain, sebutkan...
141. Kepemilikan tempat pembuangan
i. WC pribadi *
j. WC umum
142. Lokasi tempat pembuangan
i. Di dalam rumah *
j. Di luar rumah
143. Kondisi tempat pembuangan
i. Terpelihara *
j. Tidak terpelihara
144. Jarak dengan sumber air
m. < 5 m
n. 5 – 10 m
o. > 10 m *

K. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

145. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
u. Tidak berobat
v. Beli obat sendiri
w. Ke layanan kesehatan *
x. Ke dukun
y. Lain-lain, sebutkan...
146. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
i. Ada, sebutkan : dengan pola hidup sehat *
j. Tidak ada

L. LANSIA

147. Apakah dalam keluarga ada lansia


o. Ya, sebutkan umurnya 65 tahun*
p. Tidak
148. Bagaimana kondisinya
i. Sehat *
j. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
149. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
i. Ya
j. Tidak *
150. Apakah lingkungan membahayakan lansia
i. Ya
j. Tidak *
151. Jika ya, sebutkan
u. Lantai licin
v. Selokan terbuka
w. Tempat gelap dalam rumah
x. Lubang terbuka
y. Lain-lain, sebutkan....
152. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
i. Ya *
j. Tidak, sebutkan alasannya..
153. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
i. Ya
j. Tidak *
154. Bila ya, apakah berobat
i. Ya
j. Tidak
155. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
i. Ya
j. Tidak *
156. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
i. Ya
j. Tidak
157. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
i. Ya
j. Tidak *
158. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
i. Ya
j. Tidak *
159. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
i. Ya *
j. Tidak
160. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
m. Berkebun *
n. Berternak
o. Lain-lain, sebutkan...

M. FASILITAS KESEHATAN

161. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini


i. Ya, sebutkan : bidan *
j. Tidak
162. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
i. Ya *
j. Tidak
163. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
u. Pustu
v. Polindes
w. Posyandu
x. Puskesmas *
y. Dokter praktek

N. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

164. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga


i. Ada *
j. Tidak ada
165. Jika ada, berupa
y. TV *
z. Radio
aa. Surat kabar
bb. Kentongan
cc. Smartphone *
dd. Lain-lain, sebutkan ...
166. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
q. Ayah *
r. Ibu
s. Mertua
t. Lain-lain, sebutkan : ...
167. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki *
b. Tidak memiliki
168. Bila memiliki,….
q. Sepeda
r. Sepeda motor *
s. Mobil *
t. Lain-lain, sebutkan..

O. DERAJAT KESEHATAN

169. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini


i. Ya, sebutkan penyakitnya
j. Tidak *
170. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
i. Ya, sebutkan : demam, batuk, sakit gigi *
j. Tidak
171. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak *
172. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
i. Ya, sebutkan...
j. Tidak *
173. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
i. Ya
j. Tidak *
174. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
i. Ya
j. Tidak
175. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
i. Ya *
j. Tidak

PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY


1) Keadaan selokan diwilayah
Kedaan selokan diwilayah ini dikatagorikan memadai dan bagus karena hampir diwilayah ini ada
selokan, tepatnya disepanjang jalan ada. Bentuk selokanya adalah tertutup dengan kondisi
tertutup lancar. Sehingga tidak menganggu jalan karena lancar, kecuali karena adanya huan yang
sangat deras kadang selokan yang ada dipinggir jalan meluap tetapi hampir jarang teradi.

2) Kebersihan lingkungan
Di wilayah ini kebersihan lingkungan sangatlah baik, menurut pendapat warga di desa
sembungan pernah menjuarai lomba antar desa sebelah sekecamatan atau tingat kecamatan
dengan tema desa bersih. Dan desa sembungan menjadi juara pertama.
3) Mayoritas orang-orang yang ditemui
Karena desa sembungan adalah satu desa juga dusun maka mayoritas orang desa tersebut
menemui orang didesa itu sendiri. Desa ini juga desa wisata maka ada pendatang dari berbagai
daerah untuk berwisata. Dan untuk orang desa mayoritas mata pencaharianya adalah petani
kentang.

4) Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan


Salah satu fasilitas didesa yaitu mempunyai ambulan sendiri, adanya truk pembuangan sampah
dan disetiap pojok jalanan ada tempat pembuangan sampah (drum). Dan beberapa fasilitas lain
yaitu masjid, TPQ, SD dan MI, MTS, rumah bidan, gedung serbaguna, balai desa, dan lapangan
sepak bola (dalam tadap pembangunan).

PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL


KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
1) Bagaimanakah terjadinya desa (babad desa)
Menurut masyarakat, desa sembungan tidak ada asal-usunya akan tetapi didesa ada sebuah telaga
yang bernama telaga cebong dan itu ada sejarahnya. Pada jaman itu diceritakan ada seorang
kakak adik ngalas (berkebun), si kakak berkebun didaerah gunung paku waja yang letaknya
diatas desa dan disitu kakak sedang membuat kulah (kolam yang sekarang jadi telaga).
Sedangkan si adek juga sedang membuat kulah dibawah desa (yang sekarang menjadi telaga
cebong). Si adek menemui kakaknya digunung paku waja dan berkata “kang bali ndengen,
simbok njagan iwak kon madang ndengen” begitu kata siadek. Kakaknya pun langsung turun dan
pulang kerumah. Ternyata yang dikatakan di adek hanyalan sebuah kebohongan dengan tujuan
untuk merebut tuk air (sumber mata air) punyanya kakak karena kulah punyanya adek tidak
keluar air sedangkan punyanya kakak memancar dengan deras. dan sekarang kulah yang dibuat
kakak dipaku waja menjadi kosong tanpa air tetapi masih bebentuk wadah cuman tanpa air dan
punyanya si adek yang sekarang jadi telaga cebong. Dinamakan telaga cebong karena bentuk
telaganya mirip cebong.
2) Bagaimanakah kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
Dari desa memberikan uang sebesar Rp.500.000,. bagi orang yang sakit (dirawat dirumah sakit).
Ketentuan ini berlaku bagi semua orang sakit di desa ini tidak memandang apapun/siapapun. Dan

3) Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan


Menggatakan bahwa sehat itu penting dan sangatlah perlu, mungkin kalo ada hukumnya adalah
wajib. Sehat itu mahal, maka dari itu dianjurkan untuk kita semua menjaga kesehatan dengan
sebaik-baiknya.
4) Angka kesakitan masyarakat
Angka kesakitan masyarakat disini tidak menentu, paling banyak orang sakit adalah pada saat
pergantian musim seperti yang kita tahu sekarang pergantian musim ini berubah tak menentu.
Pada pergantian musim orang sakit meningkat cukup drastis.

5) Angka kematian bayi


Tidak ada kematian bayi, didesa ini lebih banyak kematian janin yang desababkan karena
keguguran.
6) Angka kematian ibu
Hampir tidak ada kematian ibu. Pernah terjadi satu kali dan itu pun sudah lama mungkin 40
tahun yang lalu.

7) Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa


Demam , hipertensi, diare, gastritis, badan pegal-pegal

Pengkajian 12

A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Ngadiso
Umur : 63
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Limbangan Watumalang
Jumlah Anggota keluarga :3

No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket


Kelamin Kes
1 Wasiyah 56 Perempuan IRT sehat SLTA
tahun
2 Ira Sofia 24 Perempuan Karyawan sehat S1
Hani tahun swasta
3 Aprilia 20 Perempuan Karyawan sehat SLTA
Nur tahun swasta
Annisa

B. PENGKAJIAN BAYI DAN BALITA


1. Apakah anggota keluarga mempunyai bayi/balita
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, ditolong siapa saat melahirkan
a. Dokter
b. Bidan
c. Lain-lain, sebutkan...
3. Apakah persalinan normal
a. Ya
b. Tidak
4. Berapa berat badan bayi waktu lahir
a. < 2500 gr
b. 2500 – 4000 gr
c. > 4000 gr
5. Apakah bayi sudah diimunisasi:
Bila Ya.,,,,
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap

Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....

6. Apakah bayi/balita batuk >2minggu


a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi/balita mendapatkan pengobatan selama 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga mengetahui bahwa penyakit anaknya TBC/flek
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimana respon keluarga terhadap penyakit anaknya
a. Yakin bisa disembuhkan
b. Penyakit kutukan
c. Lain-lain, sebutkan....

C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA


1. Apakah balita mempunyai KMS
b. Ya
c. Tidak
2. Jika ya, apakah keluarga bisa membaca dan menggunakannya
a. Ya
b. Tidak
3. Pada penimbangan bulan terakhir berat badan bayi berada pada
a. Bawah garis merah
b. Antara garis merah – kuning
c. Antara garis kuning – hijau
d. Diatas garis hijau
4. Apakah jenis makanan yang diberikan pada bayi
a. ASI saja
b. ASI + bubur
c. Sama dengan makanan keluarga
d. Lain-lain, sebutkan...
5. Apakah ada makanan pantangan untuk bayi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ada

D. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA


1. Berapa pendapatan keluarga setiap bulan
b. < Rp. 620.000,-
c. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
d. > Rp. 1.000.000,-
2. Bila dihitung, berapa pengeluaran keluarga setiap bulan
a. < Rp. 620.000,-
b. Rp. 620.000 – 1.000.000,-
c. > Rp. 1.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan menabung
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai simpanan uang untuk ditabung
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu bekerja
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
6. Siapa pengelola keuangan keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan...
E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, Pengajian
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
F. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. Jenis rumah / bangunan
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Non permanen
2. Luas pekarangan :
a. 50 m2
b. 50 – 100 m2
c. > 100 m2
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti : TBC/flek,
batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak cacat/meninggal waktu
bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak

G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak

2. Cara pengelolaan sampah akhir


a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU

H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m

J. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT


1. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Beli obat sendiri
c. Ke layanan kesehatan
d. Ke dukun
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
a. Ada, makan sayuran hijau
b. Tidak ada
K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...

L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek

M. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI


1. Apakah ada sarana informasi dalam keluarga
a. Ada
b. Tidak ada
2. Jika ada, berupa
a. TV
b. Radio
c. Surat kabar
d. Kentongan
e. Smartphone
f. Lain-lain, sebutkan ...
3. Siapakah yang membuat keputusan dalam keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Mertua
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Kepemilikan sarana transportasi
a. Memiliki
b. Tidak memiliki
5. Bila memiliki,….
a. Sepeda
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lain-lain, sebutkan..

N. DERAJAT KESEHATAN
1.Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2.Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
3.Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b.Tidak
4.Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a.Ya, sebutkan...
b.Tidak
5.Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a.Ya
b.Tidak
6.Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a.Ya
b.Tidak
7.Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a.Ya
b.Tidak
PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY
5. Keadaan selokan diwilayah
Selokan bersih, aliran air lancar
6. Kebersihan lingkungan
Lingkungan bersih
7. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Warga sekitar
8. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Paud, praktek dokter
PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL
KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
8. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Asal mulanya berdirinya Desa Watumalang berdasarkan cerita turun temurundari nenek moyang
yaitu pada tahun 1800-an terdapat seorang Tokoh masyarakat yang bernama Ki Malanggati.Ki
Malanggati adalah salah satu orangyang dikenal sebagai Sembunggani awal mula berdirinya
desa Watumalang , padamasa itu Ki Malanggati mendirikan sebuah padepokan/dukuh sebagai
tanda adanya perkumpulan atau gabungan beberapa keluarga dalam satu wilayah yang pada
waktu itu dikenal dengan sebutan padepokan Malang yang berasal dari nama Malanggati.
Seiring waktu berjalan sekitar tahun 1900-an Belanda masuk ke wilayah tersebut dengan tujuan
berdagang namun di sisi lain belanda ingin menguasai daerah Malang karena kekayaan alam
yang ada di daerah Malang sangat berlimpah terutama kopi, karena sebagian wilayah telah
terjajah oleh Belanda maka suatu ketika orang belanda menemukan sebuah batuyang membujur
di sungai tulis kemudian orang Belanda tersebut merubah nama Malang Menjadi Watuhumalang
yang berasal dari watuhu dan malang. Watuhu yang artinya batu yang membujur disungai
tulisdan Malang yang artinya berasal dari nama padepokan waktu itu yang di dirikan oleh Ki
Malanggati. Kemudian nama Watuhumalang dijadikan sebagai identitas dan juga sebagai tempat
perlindungan bagi kaum Belanda maka Watuhumalang dijadikan sebagai Ibu Kota Kecamatan
yang membawahi wilayah barat Wonosobo sampai Jebeng Plampitan. Setelah menjadi sebuah
kecamatan maka nama Watuhumalang di rubah menjadi Watumalang.
9. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
10. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan suatu hal yang penting, jadi jika sakit berobat ke Puskesmas atau fasilitas
kesehatan yang lain.
11. Angka kesakitan masyarakat
Kurang dari 30%
12. Angka kematin bayi
0%
13. Angka kematian ibu
14. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Demam, masuk angin, hipertensi, diabetes.

ANALISA DATA DAN INTERVENSI

A. Tabulasi
1. Luas pekarangan kepala keluarga :
a. < 50m2 =-
b. 50 – 100m2 = 5
c. >100m2 = 7

Diagram

luas pekarangan KK

<50m2 50-100m2 >100m2


B. Analisa Data

Data Masalah Kesehatan

Jumlah responden: terdapat 42 warga selain balita dan lansia. Perilaku kesehatan cenderung
- anggota keluarga ada yang merokok berisiko
Kurang pengetahuan tentang bahaya merokok
- 4,2% warga perokok aktif
- 95,8% warga perokok pasif
Hasil observasi :
- jarak antar rumah tidak terlalu padat
- ventilasi cukup
Hasil wawancara :
- sebagian warga mengatakan menjadi perokok aktif
- sebagian perokok aktif mengatakan kecanduan rokok sejak usia
remaja

No Masalah Keperawatan A B C D E F G H I J K L M N

1 Perilaku kesehatan 3 3 4 4 3 4 3 4 2 3 2 3 3
cenderung berisiko 8

Keterangan Huruf : K = Fasilitas


A = Sesuai dengan peran perawat komunitas L = Petugas
B = Sesuai dengan program pemerintah M = jumlah Skor
C = Sesuai dengan intervensi pendidikan N = prioritas
kesehatan
D = Risiko terjadi Pengisian Skor :
E = Risiko parah 1 = Sangat rendah
F = Minat masyarakat 2 = Rendah
G = Kemudahan untuk diatasi 3 = Cukup
H = Tempat 4 = Tinggi
I = Dana 5 = Sangat tinggi
J = Waktu
C. Intervensi

No Masalah Kegiata Tujuan Intervensi Sasar P.Jawab Waktu Tempat Da Narasumber


Keperawat n NOC NIC an na
an

1 Perilaku Promosi Setelah dilakukan p 1. Tentukan kesiapa Semu Tanjung 2jumat, Balai Wahyu
kesehatan kesehata romosi kesehtaan di n warga untuk belaj a 20/11/2 desa Amanu
cenderung n harapkan warga dap ar berhenti meroko warga 020
berisiko at menerapkan Peri k 09:00-
laku Berhenti Mer 2. Bantu warga men 12:00
okok(1625), denga gidentifikasi alasan
n kriteria hasil : untuk berhenti dan
1. Mengeskpresikan hambatan untuk ber
kepercayaaan terha henti
dap kemampuan un 3. Ajarkan warga m
tuk berhenti merok engenai gejala fisik
ok pemutusan nikotin
2. Mengidentifikasi (misalnya, sakit kep
manfaat dari berhen ala,pusing, mual, iri
ti merokok tabilitas, dan insom
3. Mengidentifikasi nia).
konsekuensi negatif 4. Yakinkan wara b
dari penggunaan ro ahwa gejala fisik pe
kok mutusan nikotin ad
4. Membangun strat alah bersifat sement
egi yang efektif unt ara
uk berhenti meroko 5. Informasikan war
k. ga mengenai produ
(Dari tidak pernah k pengganti nikotin
melakukan menjadi (misalnya, tambala
secara konsisten me n, permen karet, se
nunjukkan) mprotan hidung, in
haler)
6. Bantu warga unt
uk mengembangkan
metode praktis untu
k menolak keingina
n merokok(misalny
a, menghabiskan w
aktu dengan teman-
teman yang tidak m
erokok, sering bera
da ditempat dimana
merokok tidak dipe
rbolehkan, latihan r
elaksasi)
7. Bantu memilih m
etode terbaik untuk
berhenti merokok,k
etika pasien siap un
tuk berhenti.

Anda mungkin juga menyukai