Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas karuniaNya dan limpahan berk
atNya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS”
Kami menyadari bahwa proses pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan ba
ik materi maupun cara penulisannya, namun demikian kami telah berupaya dengan segala kema
mpuan dan pengetahuan yang kami miliki sehingga dapat selesai dengan tepat waktu. Oleh karen
a itu kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan saran dan usulan g
una penyempurnaan makalah ini .
Kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Penulis
PENGKAJIAN
Pengkajian 1
DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Wahyanto
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia/Jawa
Alamat : Mandiraja Kulon RT 02/W 03, Kecamatan Mandiraja, Kabupaten
Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 5 Orang
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Wahyanto 45 L Wiraswasta Sehat SLTA -
Thn
Wiraswasta
2. Warni Suleman 47 P Sehat SLTA -
Thn Mahasiswa
Wahyu Amana
3. Sulaiman 21 L Sehat SMK -
Thn Mahasiswa
Qumaira
5. Wahyu Putri 11 P Sehat Belum Tamat -
Syahrani Thn SD
D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
1. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
3. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, mengikuti pengajian rutin
b. Tidak
5. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
6. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
2. Cara pengelolaan sampah akhir
a. Dibakar
b. Dibuang di sungai
c. Dtimbun
d. Di sembarang tempat
e. Di kelola PU
G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m
J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Gastritis
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Pengkajian 2
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Barokah Santosa
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia/Jawa
Alamat : Mandiraja Kulon RT 02/W 03, Kecamatan Mandiraja, Kabupaten
Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 4 Orang
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Barokah 55 L Wiraswasta Sehat SLTA -
Santosa Thn
IRT
2. Wahyanti 52 P Sehat SLTA -
Thn
Guru
3. Wahyu 25 P Sehat S1 PGMI -
Kusuma Thn
Wardhani
D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
d. Jawa
e. Sunda
f. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
c. Ya, mengikuti pengajian rutin
d. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
e. Hal yang penting
f. Tidak penting
g. Tidak tahu
h. Lain-lain, sebutkan...
F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m
J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
c. Ya, sebutkan umurnya...
d. Tidak
K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Gastritis
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Pengkajian 3
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Parwoto
Umur : 50 th
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pakelen, Madukara, Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 4 jiwa
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Parwoto 50 th Laki-laki Petani Sehat SD
F. PEMBUANGAN SAMPAH
3. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
c. Ya, terbuka/tertutup
d. Tidak
G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
c. Ya
d. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
f. Sumur gali
g. Sungai
h. Mata air
i. PAM
j. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
d. Terbuka
e. Tertutup
f. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
f. Berbau
g. Berwarna
h. Berasa
i. Berbau, berwarna, berasa
j. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
c. < 10 m
d. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
4. Apakah mempunyai saluran air limbah
c. Ya
d. Tidak
5. Jika ya, jenisnya
g. Selokan terbuka
h. Sungai
i. Bak penampungan
j. Selokan tertutup
k. Dibuang sembarangan
l. Sumur resapan
6. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
e. Tertutup lancar
f. Terbuka lancar
g. Tertutup tergenang
h. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
f. Septi tank
g. Jumbleng
h. Sungai
i. Sembarang tempat
j. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
c. WC pribadi
d. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
c. Di dalam rumah
d. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
c. Terpelihara
d. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
d. <5m
e. 5 – 10 m
f. > 10 m
J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
e. Ya, sebutkan umurnya...
f. Tidak
K. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
c. Ya, sebutkan polindes
d. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
c. Ya
d. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
f. Pustu
g. Polindes
h. Posyandu
i. Puskesmas
j. Dokter praktek
M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
c. Ya, sebutkan penyakitnya
d. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
c. Ya, sebutkan demam
d. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
c. Ya, sebutkan...
d. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
c. Ya
d. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
c. Ya
d. Tidak
Pengkajian 4
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Sohadi Wandi Yahya
Umur : 38 th
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pakelen, Madukara,Banjarnegara
Jumlah Anggota keluarga : 5 jiwa
No Nama Umur Jenis Pekerjaa Status Pendidika Ket
Kelamin n Kes n
1. Sohadi Wandi 38 th Laki-laki Petani Sehat SMP
Yahya
Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....
E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
j. Jawa
k. Sunda
l. Lain-lain
6. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
7. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
8. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak
9. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
g. Ya, sebutkan tahlilan
h. Tidak
10. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak
11. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
m. Hal yang penting
n. Tidak penting
o. Tidak tahu
p. Lain-lain, sebutkan...
G. PEMBUANGAN SAMPAH
5. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
e. Ya, terbuka/tertutup
f. Tidak
H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
e. Ya
f. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
k. Sumur gali
l. Sungai
m. Mata air
n. PAM
o. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
g. Terbuka
h. Tertutup
i. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
k. Berbau
l. Berwarna
m. Berasa
n. Berbau, berwarna, berasa
o. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
e. < 10 m
f. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
7. Apakah mempunyai saluran air limbah
e. Ya
f. Tidak
8. Jika ya, jenisnya
m. Selokan terbuka
n. Sungai
o. Bak penampungan
p. Selokan tertutup
q. Dibuang sembarangan
r. Sumur resapan
9. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
i. Tertutup lancar
j. Terbuka lancar
k. Tertutup tergenang
l. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
k. Septi tank
l. Jumbleng
m. Sungai
n. Sembarang tempat
o. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
e. WC pribadi
f. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
e. Di dalam rumah
f. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
e. Terpelihara
f. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
g. <5m
h. 5 – 10 m
i. > 10 m
K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
g. Ya, sebutkan umurnya 71th
h. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...
L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
e. Ya, sebutkan polindes
f. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
e. Ya
f. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
k. Pustu
l. Polindes
m. Posyandu
n. Puskesmas
o. Dokter praktek
N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
e. Ya, sebutkan penyakitnya
f. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
e. Ya, sebutkan demam
f. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
e. Ya, sebutkan...
f. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
e. Ya
f. Tidak
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
e. Ya
f. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
e. Ya
f. Tidak
Pengkajian 5
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Edi Sutaryo Kuat
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kalierang, Selomerto, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :4
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kesehatan
1. Edi 48 Laki-laki Wiraswasta Sehat SD -
Sutaryo tahun
Kuat
D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah ()
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya () shalat,puasa ,idul adha,idul fitri,maulid,isra mi`raj
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting ()
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
F. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup ()
b. Tidak
G. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
a. PAM ()
b. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada ()
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa ()
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m ()
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup ()
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar ()
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
H. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank ()
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi ()
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah ()
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara ()
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. < 5 m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m ()
J. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak ()
K. FASILITAS KESEHATAN
1.Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a.Ya, Puskesmas, Posyandu, Praktek Dokter
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a.Ya
b. Tidak ()
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a.Pustu
b. Polindes
c.Posyandu ()
d. Puskesmas ()
e.Dokter praktek ()
M. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak ()
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Pusing
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak ()
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY
1. Keadaan selokan diwilayah
Keadaan sekolah di wilayah bersih dan sehat, tersedianya tempat sampah di beberapa sudut
sekolah, tidak ada sampah berserakan, kamar mandi berada di belakang samping barat gedung
dan jauh dari ruangan-ruangan yang ada.
2. Kebersihan lingkungan
Lingkkungan bersih tetapi ada beberapa tempat yang masih ada sampah berserakan, hamper
semua warga memiliki tempat sampah di depan rumahnya, kondisi selokan tertutup sehingga
tidak mengganggu.
3. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Mayoritas orang yang di temui yaitu buruh,kuli dan petani
4. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Peputakaan Desa, Masjid, Balai Desa, Posyandu, Gedung Serbaguna, Lapangan Sepak Bola,
Gedung Badminton
Pengkajian 6
A. DEMOGRAFI
E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa ()
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah ()
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya () shalat,puasa ,idul adha,idul fitri,maulid,isra mi`raj
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting ()
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup ()
b. Tidak
H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM ()
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada ()
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa ()
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m ()
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya ()
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup ()
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar ()
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank ()
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi ()
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah ()
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara ()
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m ()
K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak ()
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...
L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, Puskesmas, Posyandu, Praktek Dokter
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak ()
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu ()
d. Puskesmas ()
e. Dokter praktek ()
N. DERAJAT KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya (pusing)
b. Tidak
2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, Pusing, batuk, dan flu
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
4. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak ()
5. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak ()
6. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Pengkajian 7
A. DEMOGRAFI
Bila Tidak.,,,,
e. Tidak tahu manfaat imunisasi
f. Takut akibat imunisasi
g. Anak sakit
h. Lain-lain, sebutkan.....
E. SISTEM NILAI
G. PEMBUANGAN SAMPAH
H. SUMBER AIR
19. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
f. Tidak berobat
g. Beli obat sendiri
h. Ke layanan kesehatan
i. Ke dukun
j. Lain-lain, sebutkan...
20. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
c. Ada, sebutkan...
d. Tidak ada
L. LANSIA
M. FASILITAS KESEHATAN
O. DERAJAT KESEHATAN
Pengkajian 8
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Yan Tamtomo
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : Sarjana
Agama : Kristen
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Kauman Selatan RT 01 RW 13
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1. Yan Tamtomo 56th L Wiraswasta sehat sarjana -
Bila Tidak.,,,,
i. Tidak tahu manfaat imunisasi
j. Takut akibat imunisasi
k. Anak sakit
l. Lain-lain, sebutkan.....
D. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
p. Jawa (v)
q. Sunda
r. Lain-lain
13. Suku bangsa ibu
a. Jawa (v)
b. Sunda
c. Lain-lain
14. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah (v)
b. Bahasa Indonesia
15. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
k. Ya, sebutkan...
l. Tidak (v)
16. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
k. Ya, sebutkan… (v) sesuai dengan acara kampung atau gereja bagi yang beragama non
muslim
l. Tidak
17. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
k. Ya, sebutkan...
l. Tidak (v)
18. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
u. Hal yang penting(v)
v. Tidak penting
w. Tidak tahu
x. Lain-lain, sebutkan...
F. PEMBUANGAN SAMPAH
G. SUMBER AIR
61. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
k. Tidak berobat
l. Beli obat sendiri
m. Ke layanan kesehatan(v)
n. Ke dukun
o. Lain-lain, sebutkan...
62. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
e. Ada, sebutkan...
f. Tidak ada (v)
K. LANSIA
L. FASILITAS KESEHATAN
N. DERAJAT KESEHATAN
Pengkajian 9
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Makmun
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : petani
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Petir, Limbangan, Watumalang, Wonosobo
Jumlah Anggota keluarga :3
No Nama Umur Jenis Pekerjaan Status Pendidikan Ket
Kelamin Kes
1 makmun 60 Laki-laki petani sehat SD
tahun
2 pantiyah 50 Perempua Ibu sehat SD
tahun n rumah
tangga
3 Nur qona 21 Perempua Belum sehat D3
atul tahun n bekerja
qismah
Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....
E. SISTEM NILAI
1. Suku bangsa ayah:
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
2. Suku bangsa ibu
a. Jawa
b. Sunda
c. Lain-lain
3. Bahasa sehari-hari yang dipakai
a. Bahasa daerah
b. Bahasa Indonesia
4. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
5. Apakah keluarga mengikuti kegiatan beragama
a. Ya, sebutkan pengajian dan yasinan
b. Tidak
6. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan
dengan kesehatan
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
7. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan
a. Hal yang penting
b. Tidak penting
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan...
3. Luas bangunan :
a. < 6m2/jiwa
b. > 6 m2/jiwa
4. Status rumah
a. Sewa
b. Milik sendiri
c. Lain-lain, sebutkan...
5. Atap rumah
a. Seng
b. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan....
6. Ventilasi/ cahaya
a. < 10% dari luas dinding
b. > 10% dari luas dingding
7. Lantai
a. Tanah
b. Plester
c. Papan
d. Ubin/keramik
8. Apakah keluarga mempunyai ternak
a. Ya
b. Tidak
9. Bila ya, letak kandang
a. Didalam rumah, alasan...
b. Diluar rumah
10. Bagaimana pemanfaatan kotoran ternak
a. Pupuk
b. Timbun
c. Dijual
d. Dibuang
e. Lain-lain, sebutkan....
11. Berapa kali kandang dibersihkan
a. Setiap hari
b. 1x seminggu
c. 1x sebulan
12. Apakah keluarga pernah menderita penyakit yang diakibatkan hewan ternak (seperti :
TBC/flek, batuk pilek, gatal, sesak nafas, diare, sering abortus/keguguran, mempunyai anak
cacat/meninggal waktu bayi)
a. Ya, sebutkan (dari yang diatas)
b. Tidak
13. Apakah keluarga berencana membuat kandang di luar rumah (bagi yang kandangnya didalam
rumah)
a. Ya
b. Tidak
G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, tertutup
b. Tidak
H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m
K. LANSIA
1. Apakah dalam keluarga ada lansia
a. Ya, sebutkan umurnya...
b. Tidak
2. Bagaimana kondisinya
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya...
3. Apakah lansia dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari perlu bantuan
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lingkungan membahayakan lansia
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, sebutkan
a. Lantai licin
b. Selokan terbuka
c. Tempat gelap dalam rumah
d. Lubang terbuka
e. Lain-lain, sebutkan....
6. Bila lansia sakit, apakah berobat ke tenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya..
7. Apakah lansia menderita batuk > 2 minggu
a. Ya
b. Tidak
8. Bila ya, apakah berobat
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah disini/sekitarnya ada posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah lansia aktif ke posyandu lansia dan punya KMS lansia
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah lansia dalam keluarga mempunyai kebiasaan (merokok/minum alkohol/minum kopi)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah ada makanan pantangan bagi lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
14. Kegiatan apakah yang dilakukan lansia di rumah
a. Berkebun
b. Berternak
c. Lain-lain, sebutkan...
L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, sebutkan.. puskesmas, polindes, dokter praktek
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
Pengkajian 10
A. DEMOGRAFI
BilaTidak.,,,,
m. Tidak tahu manfaat imunisasi
n. Takut akibat imunisasi
o. Anak sakit
p. Lain-lain, sebutkan.....
E. SISTEM NILAI
G. PEMBUANGAN SAMPAH
H. SUMBER AIR
J. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
98. Tempat pembuangan
p. Septi tank *
q. Jumbleng
r. Sungai
s. Sembarang tempat
t. Lain-lain, sebutkan...
99. Kepemilikan tempat pembuangan
g. WC pribadi *
h. WC umum
100. Lokasi tempat pembuangan
g. Di dalam rumah *
h. Di luar rumah
101. Kondisi tempat pembuangan
g. Terpelihara *
h. Tidak terpelihara
102. Jarak dengan sumber air
j. <5m
k. 5 – 10 m
l. > 10 m *
103. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
p. Tidak berobat
q. Beli obat sendiri
r. Ke layanan kesehatan *
s. Ke dukun
t. Lain-lain, sebutkan...
104. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
g. Ada, sebutkan : dengan pola hidup sehat *
h. Tidak ada
L. LANSIA
M. FASILITAS KESEHATAN
119. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
g. Ya, sebutkan : bidan *
h. Tidak
120. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
g. Ya *
h. Tidak
121. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
p. Pustu
q. Polindes
r. Posyandu
s. Puskesmas *
t. Dokter praktek
O. DERAJAT KESEHATAN
127. Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
g. Ya, sebutkan penyakitnya
h. Tidak *
128. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
g. Ya, sebutkan : demam, batuk, sakit gigi *
h. Tidak
129. Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak *
130. Apakah ada anggota keluarga yang cacat
g. Ya, sebutkan...
h. Tidak *
131. Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
g. Ya
h. Tidak *
132. Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
g. Ya
h. Tidak
133. Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
g. Ya *
h. Tidak
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Bila Tidak.,,,,
q. Tidak tahu manfaat imunisasi
r. Takut akibat imunisasi
s. Anak sakit
t. Lain-lain, sebutkan.....
G. PEMBUANGAN SAMPAH
H. SUMBER AIR
J. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
145. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit
u. Tidak berobat
v. Beli obat sendiri
w. Ke layanan kesehatan *
x. Ke dukun
y. Lain-lain, sebutkan...
146. Kegiatan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
i. Ada, sebutkan : dengan pola hidup sehat *
j. Tidak ada
L. LANSIA
M. FASILITAS KESEHATAN
O. DERAJAT KESEHATAN
2) Kebersihan lingkungan
Di wilayah ini kebersihan lingkungan sangatlah baik, menurut pendapat warga di desa
sembungan pernah menjuarai lomba antar desa sebelah sekecamatan atau tingat kecamatan
dengan tema desa bersih. Dan desa sembungan menjadi juara pertama.
3) Mayoritas orang-orang yang ditemui
Karena desa sembungan adalah satu desa juga dusun maka mayoritas orang desa tersebut
menemui orang didesa itu sendiri. Desa ini juga desa wisata maka ada pendatang dari berbagai
daerah untuk berwisata. Dan untuk orang desa mayoritas mata pencaharianya adalah petani
kentang.
Pengkajian 12
A. DEMOGRAFI
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama : Ngadiso
Umur : 63
Pekerjaan :-
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Limbangan Watumalang
Jumlah Anggota keluarga :3
Bila Tidak.,,,,
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut akibat imunisasi
c. Anak sakit
d. Lain-lain, sebutkan.....
G. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
a. Ya, terbuka/tertutup
b. Tidak
H. SUMBER AIR
1. Apa keluarga mempunyai sumber air sendiri
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berasal darimana sumber air keluarga
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PAM
e. Lain-lain, sebutkan....
3. Tempat penyimpanan air
a. Terbuka
b. Tertutup
c. Tidak ada
4. Berapa hari sekali tempat penyimpanan air dibersihkan
a. < 4 hari
b. 4 – 8 hari
c. > 8 hari
5. Kualitas air yang digunakan
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Berbau, berwarna, berasa
e. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
6. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
a. < 10 m
b. > 10 m
I. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah mempunyai saluran air limbah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenisnya
a. Selokan terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Selokan tertutup
e. Dibuang sembarangan
f. Sumur resapan
3. Bila disalurkan, bagaimana kondisinya
a. Tertutup lancar
b. Terbuka lancar
c. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
I. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Tempat pembuangan
a. Septi tank
b. Jumbleng
c. Sungai
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan...
2. Kepemilikan tempat pembuangan
a. WC pribadi
b. WC umum
3. Lokasi tempat pembuangan
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
4. Kondisi tempat pembuangan
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Jarak dengan sumber air
a. <5m
b. 5 – 10 m
c. > 10 m
L. FASILITAS KESEHATAN
1. Apakah ada fasilitas kesehatan di wilayah ini
a. Ya, puskesmas
b. Tidak
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut
a. Ya
b. Tidak
3. Fasilitas apa yang dapat dijangkau dengan kendaraan umum dari rumah
a. Pustu
b. Polindes
c. Posyandu
d. Puskesmas
e. Dokter praktek
N. DERAJAT KESEHATAN
1.Apakah ada anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya, sebutkan penyakitnya
b. Tidak
2.Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
3.Apakah ada anggota keluarga yang resiko tinggi
a. Ya, sebutkan...
b.Tidak
4.Apakah ada anggota keluarga yang cacat
a.Ya, sebutkan...
b.Tidak
5.Apakah ada anggota keluarga yang batuk > 2 minggu
a.Ya
b.Tidak
6.Bila ya, apakah batuknya mengeluarkan dahak
a.Ya
b.Tidak
7.Apakah sudah diperiksakan / berobat ke fasilitas kesehatan
a.Ya
b.Tidak
PEDOMAN OBSERVASI/WINSHIELD SURVEY
5. Keadaan selokan diwilayah
Selokan bersih, aliran air lancar
6. Kebersihan lingkungan
Lingkungan bersih
7. Mayoritas orang-orang yang ditemui
Warga sekitar
8. Fasilitas-fasilitas yang ada di desa/kelurahan
Paud, praktek dokter
PEDOMAN WAWANCARA KE TOKOH MASYARAKAT, AGAMA, PENGAMBIL
KEBIJAKAN DAN PETUGAS KESEHATAN
8. Bagaimanakan terjadinya desa (babad desa)
Asal mulanya berdirinya Desa Watumalang berdasarkan cerita turun temurundari nenek moyang
yaitu pada tahun 1800-an terdapat seorang Tokoh masyarakat yang bernama Ki Malanggati.Ki
Malanggati adalah salah satu orangyang dikenal sebagai Sembunggani awal mula berdirinya
desa Watumalang , padamasa itu Ki Malanggati mendirikan sebuah padepokan/dukuh sebagai
tanda adanya perkumpulan atau gabungan beberapa keluarga dalam satu wilayah yang pada
waktu itu dikenal dengan sebutan padepokan Malang yang berasal dari nama Malanggati.
Seiring waktu berjalan sekitar tahun 1900-an Belanda masuk ke wilayah tersebut dengan tujuan
berdagang namun di sisi lain belanda ingin menguasai daerah Malang karena kekayaan alam
yang ada di daerah Malang sangat berlimpah terutama kopi, karena sebagian wilayah telah
terjajah oleh Belanda maka suatu ketika orang belanda menemukan sebuah batuyang membujur
di sungai tulis kemudian orang Belanda tersebut merubah nama Malang Menjadi Watuhumalang
yang berasal dari watuhu dan malang. Watuhu yang artinya batu yang membujur disungai
tulisdan Malang yang artinya berasal dari nama padepokan waktu itu yang di dirikan oleh Ki
Malanggati. Kemudian nama Watuhumalang dijadikan sebagai identitas dan juga sebagai tempat
perlindungan bagi kaum Belanda maka Watuhumalang dijadikan sebagai Ibu Kota Kecamatan
yang membawahi wilayah barat Wonosobo sampai Jebeng Plampitan. Setelah menjadi sebuah
kecamatan maka nama Watuhumalang di rubah menjadi Watumalang.
9. Bagaimanakan kebijakan desa untuk pembiayaan kesehatan masyarakat
10. Bagaimanakah pandangan tokoh agama tentang kesehatan
Kesehatan merupakan suatu hal yang penting, jadi jika sakit berobat ke Puskesmas atau fasilitas
kesehatan yang lain.
11. Angka kesakitan masyarakat
Kurang dari 30%
12. Angka kematin bayi
0%
13. Angka kematian ibu
14. Angka 10 penyakit terbesar di wilayah desa
Demam, masuk angin, hipertensi, diabetes.
A. Tabulasi
1. Luas pekarangan kepala keluarga :
a. < 50m2 =-
b. 50 – 100m2 = 5
c. >100m2 = 7
Diagram
luas pekarangan KK
Jumlah responden: terdapat 42 warga selain balita dan lansia. Perilaku kesehatan cenderung
- anggota keluarga ada yang merokok berisiko
Kurang pengetahuan tentang bahaya merokok
- 4,2% warga perokok aktif
- 95,8% warga perokok pasif
Hasil observasi :
- jarak antar rumah tidak terlalu padat
- ventilasi cukup
Hasil wawancara :
- sebagian warga mengatakan menjadi perokok aktif
- sebagian perokok aktif mengatakan kecanduan rokok sejak usia
remaja
No Masalah Keperawatan A B C D E F G H I J K L M N
1 Perilaku kesehatan 3 3 4 4 3 4 3 4 2 3 2 3 3
cenderung berisiko 8
1 Perilaku Promosi Setelah dilakukan p 1. Tentukan kesiapa Semu Tanjung 2jumat, Balai Wahyu
kesehatan kesehata romosi kesehtaan di n warga untuk belaj a 20/11/2 desa Amanu
cenderung n harapkan warga dap ar berhenti meroko warga 020
berisiko at menerapkan Peri k 09:00-
laku Berhenti Mer 2. Bantu warga men 12:00
okok(1625), denga gidentifikasi alasan
n kriteria hasil : untuk berhenti dan
1. Mengeskpresikan hambatan untuk ber
kepercayaaan terha henti
dap kemampuan un 3. Ajarkan warga m
tuk berhenti merok engenai gejala fisik
ok pemutusan nikotin
2. Mengidentifikasi (misalnya, sakit kep
manfaat dari berhen ala,pusing, mual, iri
ti merokok tabilitas, dan insom
3. Mengidentifikasi nia).
konsekuensi negatif 4. Yakinkan wara b
dari penggunaan ro ahwa gejala fisik pe
kok mutusan nikotin ad
4. Membangun strat alah bersifat sement
egi yang efektif unt ara
uk berhenti meroko 5. Informasikan war
k. ga mengenai produ
(Dari tidak pernah k pengganti nikotin
melakukan menjadi (misalnya, tambala
secara konsisten me n, permen karet, se
nunjukkan) mprotan hidung, in
haler)
6. Bantu warga unt
uk mengembangkan
metode praktis untu
k menolak keingina
n merokok(misalny
a, menghabiskan w
aktu dengan teman-
teman yang tidak m
erokok, sering bera
da ditempat dimana
merokok tidak dipe
rbolehkan, latihan r
elaksasi)
7. Bantu memilih m
etode terbaik untuk
berhenti merokok,k
etika pasien siap un
tuk berhenti.