Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKK & IKM)
Program Studi Profesi Dokter (PSPD), Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK), UMY
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM
No. BPJS
Nama lengkap/ inisial Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
Pekerjaan
Agama
Pendidikan terakhir
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
Pekerjaan
Agama
Pendidikan terakhir
Nama Ibu
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
Pekerjaan
Agama
Pendidikan terakhir
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama lengkap/ inisial Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
A. Riwayat Pendidikan
B. Riwayat Pekerjaan
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)
2. Perasaan:
a. Reaksi emosi pasien terhadap penyakitnya (plus skala SUDS* 0-10 dulu & sekarang)
b. Penerimaan terhadap penyakit (Klubler Ross Model: plus skala 0-10 dulu & sekarang)
c. Tingkat kekhawatiran terhadap penyakit (plus skala SUDS* 0-10 dulu & sekarang)
3. Efek pada fungsi (biopsychosocial impact of illness & quality of life: skala SUDS* 0-10)
4. Harapan:
Note:
*SUDS = Subjective Unit Distress Scale
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum =
2. Kesadaran =
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
₀
Suhu : C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : cm Indeks Massa Tubuh (IMT):
Berat Badan : kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : (referensi)
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit :
Kelenjar Limfe :
Otot :
Tulang :
Sendi :
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut dan Gigi :
Tenggorokan :
Leher :
Jantung
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
(Hasil serial)
2. Radiologi:
3. Lainnya:
G. DIAGNOSIS KLINIS
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
6. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
6. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
6. L/P
Cultural
Religious
Educational
Economic
Medical
1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.
3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)
O. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Upaya Promotif:
2. Upaya Preventif:
3. Upaya Kuratif:
4. Upaya Rehabilitatif:
5. Upaya Paliatif:
Q. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir
(……………………………………………………)
LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9