FORMAT PENGKAJIAN Ny. D.

S di RUANGAN MAMMINASA BAJI

MARIA GABRIELA BEBE EA

183145105116

CI LAHAN CI INSTITUSI

(..........................) (..........................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGA REZKY MAKASSAR
2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Maria Gabriela Bebe Ea

Nama Klien : Devi Suci RM
Ruang/Kamar : 328
No. Rekam Medis : 399328
Tanggal Masuk RS : 21 januari 2022
Tanggal Pengkajian : 26 januari 2022
Diagnosa Medik : Dyspesia+ tb paru aktif

A. PASIEN
Nama Initial : Ny.D.S
Umur : 20 tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak : -
Agama/ suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kecamatan manggala Kelurahan Antang
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : N
Umur : 57
Alamat rumah : Kecamatan Manggala Kelurahan Antang
Hubungan dengan pasien : ibu

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Dyspesia
Saat masuk : Obstruksi febris
Saat Pengkajian : Efusi pleura dextra +tb paru aktif + anemia berat

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
 Pasien tampak sakit ringan/sedang / berat / tidak tampak sakit

Karena disaat melakukan pengkajian pasien terlihat

Alasan : sedikit lemas tetapi tidak mampu menjawab semua
pertanyaan.
TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 5
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Adanya gangguan pada respon motoric
2. Tekanan Darah : 90/63 mmHg
MAP : 70 mmHg
Kesimpulan : Normal
3. Nadi : 80 x/mnt
Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi
√ Kuat Lemah
4. Suhu : 36,3 C
̊ Oral √ Axilla
5. Pernafasan : 24 x/mnt
Irama : Teratur Kusmaul √ Cheynes-Stokes
Jenis : Dada √ Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 160 cm
Berat badan : 41 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 16,0
Kesimpulan : Berat badan dibawah normal

GENOGRAM
KETERANGAN

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki –laki meninggal

=pasien

------- = tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
- Sebelum sakit, pasien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit ringan, sehingga
pasien berfikir lama kelamaan akan sembuh sendiri.
- Selama perawatan, pasien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat.

2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama : Nyeri uluh hati tembus belakang

c. Riwayat penyakit yang : Gastritis

pernah di alami
Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang
3 Riwayat Kesehatan keluarga : menderita penyakit TB

4 Pemeriksaan Fisik
Rambut lurus,berwarna kuning ,tebal, tidak bercabang.
a. Kebersihan rambut :

b. Kulit Kepala : Kulit kepala tidak bersih tidak ada lesi.

Kulit lembab , tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
c. Kebersihan kulit :
merata.
d. Hygiene rongga mulut : Bibir terlihat kering dan pucat.
e. Kebersihan genetalia : Tidak dikaji karena pasien tuidak mengizinkan
f. Kebersihan anus : Tidak dikaji karena pasiena tidak mengizinkan

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien makan 3x sehari, porsi habis . makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi,sayur, dan
lauk.

Pasien mengatakan makan 3x sehari, kadang habis setengah porsi,

2. Keadaan sejak sakit : kadang habis satu porsi

3. Observasi
Pemeriksaan Fisik
Rambut terlihat kotor,rapi berwarna kuning.Tidak terdapat
a. Keadaan rambut :
benjolan.
b. Hidrasi kulit : Kulit terhidrasi dengan baik
c. Palpebrae : Konjungtiva anemis
/ conjungtiva
 d. Sklera : Berwarna putih
Simetris kiri dan kanan,tidak ada benjolan,pasien tidak terpasang
e. Hidung :
02,penciuman normal.
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada kelainan pada
f. Rongga mulut :
bibir.
g. Gigi : berwara putih kekuningan, berlubang
h. Lidah : papila terlihat tebal
i. Pharing : Tidak terdapat amandel
j. Kelenjar getah : Tidak ada pembengkakan
Bening
k. Kelenjar parotis : Submandibula terlihat
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Bayangan Vena : Tidak terlihat
Auskultasi : Peristaltik usus : Tidak dikaji
Palpasi : Nyeri : Nyeri pada abdomen dengan skala 5
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif v Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang : Tidak terdapat peradangan
n. Lesi : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik :
WBC = 10,21 PLT =348
RBC = 4,40
Laboratorium :
HB =9,2
HCT =29,4
USG :
Lain-lain : Antigen SARS Cov-2
RL 20 tpm ,ranitidin lamp/ IV
5. Therapy : Neurobloa lamp /drips per 1 gr / iv (06,30)

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :
BAK 4-8x dalam sehari BAB 1-2x dalam sehari

2. Keadaan sejak sakit :

BAK 4-8X dalam sehari , dan BAB 1-2x sehari

3. Pemeriksaan Fisik
 a. Peristaltik usus
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
D Anus : Pasien tidak diperiksa
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal

2. Keadaan sejak sakit :

Tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2
Pakaian : 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan : 2 2 : bantuan orang
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 1 3 : bantuan alat dan orang
Mobilisasi di : 2
tempat tidur

b. Postur Tubuh : Terlihat kurus

c. Gaya jalan : Menggunakan kursi roda
d. Disabilitas anggota : Tidak ada

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik
a. CRT
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
Sianosis : Tidak terdapat sianosis
Palpasi
Vocal Premitus : Terdapat luka post operasi
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Normal
Auskultasi
Suara nafas : Crackles
 Suara ucapan : Suara terdengar jelas
Suara tambahan : Ronkhi
Stridor : Terdengar
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Dada simetris kiri dan kanan pergarakan dinding dada
Palpasi
Ictus cordis : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Perkusi
Batas atas : Tidak melakukan pengkajian
Batas kanan : Tidak melakukan pengkajian
Batas kiri : Tidak melakukan pengkajian
Auskultasi
BJ II Aorta : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Pulmonal : Tidak melakukan pengkajian
BJ I Triskupid : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Mitral : Tidak melakukan pengkajian
BJ II Irama Gallop : Tidak melakukan pengkajian
Murmur : Tidak melakukan pengkajian
HR : Tidak melakukan pengkajian

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi : Sendi tidak kaku
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi : Normal
Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak ada
Varises Tungkai : Tidak ada
e. Columna Vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak melakukan pengkajian
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak melakukan pengkajian
N. III – IV – VI : Tidak melakukan pengkajian
N. V Motorik : Tidak melakukan pengkajian
N. VII Motorik :
 N. VIII Romberg Test : Positif Negatif
N.XI : Tidak melakukan pengkajian
Kaku kuduk : Tidak melakukan pengkajian
Tidak
5. Pemeriksaan diagnostik : melakukan
pengkajian
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
6. Therapy : Tidak melakukan pengkajian

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya tidur pukul 20.00-21.00

Klien mengatakan tidak bias tidur dengan nyenyak ketika sakit

2. Keadaan sejak sakit :
kepala

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy : Tidak ada

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Pasien mengatakan tidak ada gangguan seperti
1. Keadaan Sebelum sakit :
penglihatan,pendengaran,berbicara , mengngingat dan sebagainya.

2. Keadaan sejak sakit : Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : Normal
Visus : Normal
Pupil : Normal
Lensa mata : Normal
b. Pendengaran
Kanalis : Normal
Membran Timpani : Tidak ada gangguan
 c. N I : Tidak melakukan pengkajian
d. N II : Tidak melakukan pengkajian
e. N V Sensorik : Tidak melakukan pengkajian
f. N VII Sensorik : Tidak melakukan pengkajian
g. N VIII Pendengaran : Tidak melakukan pengkajian
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
5. Therapy : Tidak melakukan pengkajian

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Pasien mampu mengenali dirinya sebagai pegawai swasta dan
1. Keadaan Sebelum sakit : menyadari kalau dirinya punya tanggung jawab untuk
menyalesaikan tugas-tugasnya.

2. Keadaan sejak sakit : Pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan

3. Observasi
a. Kontak mata : Mampu mempertahankan dengan baik
b. Rentang Perhatian : Klien memperhatikan dan menyimak pertanyaan dengan baik
c. Suara dan cara bicara : Terdengar jelas dan lantang
d. Postur Tubuh : Sedikit membungkuk
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kelainan Kongenital : Tidak melakukan pengkajian
b. Abdomen
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Bayangan Vena : Tidak terlihat
Benjolan massa : Tidak ada
c. Kulit (Masalah : Kulit terlihat sedikit kering
Kulit)

Tidak ada
d. Penggunaan Protesa :

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien melakukan aktivitas secara normal sebagai kepala rumah tangga
 Paien hanya bisa berbaring dan hanya berinteraksi dengan perawat
2. Keadaan sejak sakit :
dan orangtuanya.

3. Observasi : Pasien tampak lemas

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit : Tidak melakukan pengkajian

2. Keadaan sejak sakit : Tidak melakukan pengkajian

3. Observasi : Tidak melakukan pengkajian

4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : Tidak melakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak melakukan pengkajian
5. Therapy : Tidak melakukan pengkajian

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Pasien mengatakan selalu menyelesaikan masalahnya sendiri dan
1. Keadaan Sebelum sakit :
hubungan dengan keluarga yang lain seperti anak dan istrinya baik

Dalam menyelesaikan masalah pasien selalu dibantu oleh orang

2. Keadaan sejak sakit :
lain

3. Observasi : Pasien terlihat semangat walaupun dalam keadaan sakit

4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : 90/63 mmHg
HR : 80 x/mnt
Kulit
Keringat dingin : Tidak mengalami keringat dingin
5. Therapy : -

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

 Klien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu dan berdoa
1. Keadaan Sebelum sakit :
kepada Allah SWT

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan selama sakit klien tidak menjalankan sholat

3. Observasi :

Makassar 26 januari, 2022

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Maria Gabriela Bebe Ea)