DEPERTEMEN KESEHATAN RI

A
O

POLITEHNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN
KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS
Tanggal Pengambilan Data :
Desa /Dusun :
Petunjuk:
1. Berilah tanda centang ( ) pada kolom sesuai kondisi keluarga
2.Bila ada tanda titik-titik Jawablah pertanyaan tersebut sesuai dengan kondisi keluarga

NO JENIS DATA
10 KK 1 10 KK 2 10 KK 3 10 KK 4

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur FR

dan jenis kelamin
a. 0 - 1 bulan : laki-laki 0 0 0 0
perempuan 0 0 0 0
b. 1 bulan - 1 tahun : laki-laki 0 0 0 0
perempuan 0 1 0 1
c. 1 -5 tahun : laki-laki 2 1 1 1
perempuan 1 1 4 1
d. 6 - 13 tahun : laki-laki 1 3 1 2
perempuan 1 1 2 1
e. 14 - 19 tahun : laki-laki 0 0 1 2
perempuan 3 1 3 2
f. 20 - 55 tahun : laki-laki 5 5 7 10
perempuan 5 7 10 11
g. > 55 tahun : laki-laki 3 4 2 3
perempuan 4 2 1 2
Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama
a. Islam 25 26 32 36
2 b. Kristen 0 0 0 0
c. Hindu 0 0 0 0
d. Budha 0 0 0 0
Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan
a. Belum sekolah 2 0 5 6
b. Tidak sekolah 0 4 1 4
c. TK 1 0 0 0
3
d. SD 14 14 7 20
e. SMP 2 5 5 5
f. SMA 6 2 9 1
g. Perguruan Tinggi 0 1 5 0
Proporsi penduduk berdasarkan pekerjaan

4
 a. PNS/TNI/POLRI 0 0 4 0
b. Wiraswasta 3 4 9 8
4 c. Petani 0 1 0 0
d. Buruh (Tani/Tukang) 6 5 3 6
e. Pelajar 4 0 6 7
f. Tidak Bekerja 12 16 10 15
KESEHATAN KELUARGA
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Adakah anggota keluarga yang sakit sekarang, bila iya
lanjutkan ke pertanyaan no. 2
1
Ya 6 3 1 1
Tidak 4 7 9 9
Jenis Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga saat
ini
a. ISPA 0 0 1 0
b. TBC 0 0 0 0
c. Asma 1 0 0 0
d. DM 0 0 0 0
2 e. Rheumatik 2 2 0 0
f. Asam Urat 0 0 0 0
g. Hipertensi 3 1 0 1
h. Diare 0 0 0 0
i. Demam Berdarah 0 0 0 0
j. Kulit (gatal - gatal) 0 0 0 0
k. lain lain (cacar) 0 0 0 0

BAYI DAN BALITA

NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4

Apakah terdapat bayi pada keluarga anda (Usia 1- 12

bulan)? (Jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 4)
1
Ya 0 1 0 1
Tidak 10 9 10 9

Apakah bayi anda mendapat ASI saja selama 6 bulan?

2
Ya 0 1 0 1
Tidak 0 0 0 0
Apakah bayi anda diberi imunisasi dasar lengkap?
3 Ya 0 1 0 1
Tidak 0 0 0 0
Apakah dalam keluarga anda terdaat balita 1-5 tahun?
4
Ya 3 2 5 2
 4

Tidak 7 8 5 8
Apakah balita anda rutin ditimbang tip bulan di
Posyandu
5
Ya 3 2 5 2
Tidak 0 0 0 0
Berat Badan balita anda naik dalam 2 bulan terakhir?
6 Ya 3 2 5 2
Tidak 0 0 0 0
Apakah balita anda diare dalam 1 bulan terakhir?
7 Ya 0 0 0 0
Tidak 3 2 5 2

Apakah balita anda batuk pilek dalam 1 bulan terakhir?

8
Ya 1 2 1 0
Tidak 2 0 4 2

IBU
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga anda? Jika
ada lanjutkan ke pertanyaan no 2 (jika idak lanjutkan ke
pertanyaan no 5)
1
Ya 1 0 0 0
Tidak 9 10 10 10
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan ke petugas
kesehatan?
2
Ya 1 0 0 0
Tidak 0 0 0 0

Apkah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah?

3
Ya 1 0 0 0
Tidak 0 0 0 0
Apakah ibu hamil diberikan imunisasi TT?
4 Ya 1 0 0 0
Tidak 0 0 0 0
Apakah ibu masih usia subur (usia 20 s/d 35)?
5 Ya 2 2 9 5
Tidak 8 8 1 5
Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi? Jika ya,
sebutkan...
6
Ya 2 2 5 3
Tidak 0 0 4 2
Apakah ada keluhan selama menggunakan alat
kontrasepsi? Jika ya sebutkan...
7
Ya 0 0 1 0
 7

Tidak 2 2 4 3

REMAJA
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Apakah ada remaja dalam keluarga anda? (Jika tidak
lanjutkan ke lansia)
1
Ya 2 1 2 4
Tidak 8 9 8 6

Adakah waktu luang remaja? Jika ada, kegiatan apa yang

2 dilakukan remaja daam mengisi waktu luang, sebutkan…
Ya 2 1 2 4
Tidak 0 0 0 0
Apakah remaja dikeluarga anda mengetahui reproduksi
sehat?
3
Ya 0 0 2 0
Tidak 2 1 0 4
Apakah remaja dalam keluarga anda merokok?
4 Ya 1 0 0 2
Tidak 1 1 2 0

LANSIA
NO PERTANYAAN KE
1 2 3 4
Apakah ada lansia dalam keluarga anda? (Jika tidak
lanjutkan ke PHBS)
1
Ya 6 6 2 5
Tidak 4 4 8 5
Adakah lansia dalam keluarga anda mempunyai masalah
kesehatan? Jika ya sebutkan…
2
Ya 5 2 0 4
Tidak 1 4 2 1
Apakah lansia mempunyai kegiatan untuk mengisi waktu
luang
3
Ya 6 1 0 0
Tidak 0 1 2 5
Apakah anda setuju jika ada kegiatan untuk lansia?
4 Ya 6 6 2 5
Tidak 0 0 0 0

LINGKUNGAN
PERUMAHAN
Apakah dirumah terdapat jendela/ventilasi?
1 Ya 10 10 10 7
 1
Tidak 0 0 0 3
Apakah jendela dibuka setiap hari?
Ya 3 4 10 7
2
Kadang-kadang 7 3 0 0
Tidak 0 3 0 0
Kebersihan dalam rumah?
Bersih 1 0 0 0
3
Cukup bersih 3 2 10 2
Tidak bersih 6 8 0 8
Kebersihan halaman?
4 Bersih 4 5 7 5
Tidak Bersih 6 5 3 5
SUMBER AIR
Apakah sumber air yang digunakan keluarga?
a. Sumur gali 0 0 0 0
b. Ledeng/PAM 1 10 8 10
1
c. Sumur pompa 0 0 0 0
d. Sumur Bor 9 0 2 0
e. lain-lain 0 0 0 0
Apkah air untuk minum diambil dari sumber air
tersebut?
2
Ya 10 10 10 10
Tidak 0 0 0 0
Sistem Pengolahan air minum:
3 a. Dimasak 7 9 9 6
b.Tidak dimasak 3 1 1 4
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Apakah rumah mempunyai saluran pembuangan air
limbah?
1
Ya 10 10 10 10
Tidak 0 0 0 0
Jika iya, jenisnya apa
a. Got/selokan 3 2 9 0
2 b. Bak penampungan 7 8 1 10
c. Sungai 0 0 0 0
d. Dibuang sembarangan 0 0 0 0
Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah?
a. Tertutup lancar 10 10 10 10
3 b. Tertutup tergenang 0 0 0 0
c. Terbuka lancar 0 0 0 0
d. Terbuka tergenang 0 0 0 0
PEMBUANGAN SAMPAH
Cara pembuangan sampah keluarga
a. Dibakar 3 10 1 0
1 b. Ditimbun 1 0 9 10
1
c. Dikebun 6 0 0 0
d. Disungai 0 0 0 0
KAJIAN KOMUNITAS

NAMA KELUARGA

10 KK 5 10 KK 6 10 KK 7 10 KK 8 10 KK 9 10 KK 10 10 KK 11 10 KK 12 10 KK 13 10 KK 14

FREKUENSI

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 2 1 1 1 3 2 5 2 0
3 1 1 2 0 1 1 2 2 0
3 3 4 2 3 2 4 4 2 0
2 3 2 3 2 3 3 1 3 0
2 2 2 3 5 0 2 0 3 1
2 2 0 4 2 1 4 0 3 2
10 12 10 13 10 10 11 13 11 4
12 7 10 13 9 6 10 9 11 3
2 2 0 2 1 2 0 1 0 1
3 0 1 1 3 3 0 2 3 2

38 35 31 46 36 30 38 34 41 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 3 2 5 2 4 4 4 7 1
0 0 2 0 2 3 1 1 3 0
2 1 0 0 1 1 0 4 1 0
15 14 12 13 12 7 15 9 12 4
7 4 5 14 7 3 7 10 11 3
12 11 9 12 11 7 10 8 7 4
1 2 1 2 1 5 1 2 0 2
1 0 0 2 1 0 0 1 0 2
9 3 8 18 6 9 6 4 7 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 11 5 13 3 6 9 12 8 1
7 8 8 8 16 4 12 6 10 2
15 13 10 5 10 11 11 15 16 6

KELUARGA
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

8 3 7 1 2 3 5 4 0 2
2 7 3 9 8 7 5 6 10 4

0 0 1 0 1 2 4 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 1 0 1 2 0 1
1 1 1 1 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 3 1 1 0 0 3 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 2 0 0 0 0

KELUARGA
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 1 0 0 0 0 1 1 1 1
10 9 10 10 10 10 9 9 9 4

0 1 0 0 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 4 2 5 1 3 4 6 4 0
7 6 7 5 9 7 6 4 6 0

2 4 1 5 1 3 4 6 4 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2 4 1 5 1 3 4 6 4 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
3 4 1 0 1 3 4 6 4 0

0 0 0 0 1 0 2 5 0 0
3 4 2 0 0 3 2 1 4 0

KELUARGA
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 1 0 1 0 0 1 1 0 1
10 9 10 9 10 10 9 9 10 4

0 1 0 1 0 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 1 0 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 1 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

1 5 1 4 0 2 2 3 5 1
9 5 9 6 10 8 8 7 5 4

1 3 1 4 0 2 2 3 5 1
0 2 0 0 0 0 3 0 0 0

0 0 1 0 0 0 2 1 0 1
1 3 0 4 0 2 0 2 5 0

KELUARGA
5 6 7 8 9 10 11 12

3 3 2 5 6 3 4 0 5 3
7 7 8 5 4 7 6 0 5 2

2 3 2 3 4 3 4 0 5 3
0 7 8 2 2 0 0 0 0 0

2 2 1 5 0 3 2 0 5 3
0 1 1 0 6 0 2 0 0 0

0 1 0 1 1 1 1 0 1 0
2 2 2 4 5 2 3 0 4 3

KELUARGA
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5 2 1 3 4 3 0 2 3 2
5 8 9 7 6 7 0 8 7 3

1 0 1 0 1 1 0 2 0 0
4 2 9 3 3 2 0 0 0 2

3 0 1 3 0 3 0 2 1 0
2 2 0 0 4 0 0 0 2 0

5 2 1 3 0 3 0 2 3 0
0 0 0 0 4 0 0 0 0 0

10 10 5 10 10 10 9 9 10 5
0 0 5 0 0 0 1 1 0 0

1 2 2 9 8 10 2 2 9 4
8 5 2 0 1 0 7 5 1 0
1 3 6 1 1 0 0 2 0 1

4 3 4 8 2 4 5 2 2 1
5 7 4 2 8 6 5 5 6 4
1 0 2 0 0 0 0 3 2 0

10 6 4 9 5 10 4 8 8 2
0 4 6 1 5 0 6 2 2 3

0 0 0 1 1 0 0 0 1 0
10 9 0 9 7 1 10 4 8 5
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 10 0 2 9 0 6 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 7 10 10 10 10 10 9 10 5
0 3 0 0 0 0 0 1 0 0

2 7 6 8 8 4 4 6 10 4
8 3 4 2 2 6 6 4 0 1

10 10 9 9 10 10 10 10 10 5
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

0 10 0 9 8 0 5 6 10 3
10 0 9 0 2 10 5 4 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 9 9 9 10 5 10 10 5
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 10 0 0 0 0 5 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 4 0 0 4 2 0 1 0 3
0 3 0 5 6 8 10 4 10 0
10 3 10 5 0 0 0 5 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

1
0
3
5
22
20
34
27
23
29
131
123
23
27

462
0
0

47
21
11
168
88
109
23
 11
96
2
94
98
165

JUMLAH

46
90

11
0
4
7
10
0
17
1
0
2
3

JUMLAH

7
128

7
0

7
0

44
 85

42
2

42
2

1
38

12
27

JUMLAH

6
129

6
0

6
0

5
1

42
93

34
11

6
 28

JUMLAH

43
82

38
19

25
17

9
31

JUMLAH

44
81

17
33

20
18

38
4

125
10

73
39
18

36
69
30

87
48

3
92
1
39
0

131
4

90
45

133
2

65
68
0
0

117
1
15
0

28
66
41
0