ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN W DENGAN MASALAH

UTAMA HALUSINASI DI RSJ DR AMINO GONDHOUTOMO SEMARANG

Disusun oleh :

Revaldi Distianto Putra

G3A021141

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021
 PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA
Ruangan dirawat : Bhisma
Tanggal dirawat : 13-01-2022
Nama Mahasiswa : Revaldi Distianto Putra
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. W
Umur : 36 Thn
Informan : Tn. W
Tanggal Pengkajian : 18-01-2022
RM.No : G0055415
II. ALASAN MASUK
Menurut klien :
- klien mengatakan dibawa ke RSJ karena mengalami sakit pikiran dan sakit di
bagian kaki. Klien juga mengatakan jika di rumah klien sering berantem
dengan adek iparnya karena selalu ditakut takuti.
Menurut Status :
- klien dibawa ke RSJ karena kabur dari panti dan marah – marah
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekekerasan
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
- Sebelumnya klien memiliki riwayat gangguan jiwa. kurang lebih 8 bulan yang
lalu klien telah dirawat di panti rehabilitasi sosial semarang.
Pengobatan sebelumnya
- Saat menjalani perawatan di penampungan panti klien mengatakan hanya
mendapatkan makanan saja tanpa diberi obat apapun
Riwayat perilaku
- Klien mengatakan tidak pernah menyaksikan atau bahkan melakukan
penganiayaan fisik, penganiayaan seksual, kekerasan dalam keluarga, dan
Tindakan kriminal lainnya.
Riwayat keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
- Klien mengatakan bahwa tidak menyukai adik iparnya karena sering ditakut
takuti kata kata orang meninggal. tampak ekspresi klien jengkel saat
menceritakan hal tersebut
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan
IV. PENGKAJIAN FISIK
Hasil pengukuran TTV
- TD : 128/77 mmhg
- N : 66 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- S : 36℃
- SPO2 : 97%
TB : 180 CM
BB : 60 Kg
Keluhan fisik
- Klien mengatakan merasakan nyeri pada area luka telapak kaki kanan.
Pemeriksaan fisik (Head to toe)
Kepala : normal
Mata : tidak terdapat gangguan penglihatan
Telinga : tidak terdapat gangguan pendengaran
Mulut : bersih
Dada :
I : normal chest
A : vesikuler
P : simetris chest
P : sonor
Abdomen :
I : flat
A : bising 15x/mnt
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
 Ekstremitas : kekuatan otot 5, terdapat luka pada telapak kaki kanan, terdapat
nyeri tekan pada telapak kaki kanan.
Masalah Keperawtan : Nyeri akut b.d agen pencedera biologis

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan Gambar :
Perempuan
Laki-laki
Klien
Orang tua laki – laki meninggal
Orang tua perempuan meninggal
Penjelasan
Klien terdiri dari 3 bersaudara. Saudara laki laki klien meninggal dan kini tinggal
2 bersaudara bersama saudara perempuan klien. Kedua orang tua klien sudah
meninggal. Klien mengatakan tinggal bersama adik perempuannya. Riwayat
penyakit gangguan jiwa pada keluarga klien tidak ditemukan.
Pola asuh : sejak kecil klien di asuh oleh kedua orang tua
Pola komunikasi : saat dirumah klien jarang ngobrol dengan anggota
keluarga
Pola pengambil keputusan : yang mengambil keputusan di rumah adalah kedua
orang tuanya
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua yang melekat pada dirinya
b. Status Diri
 Klien mengatakan belum menikah karena merasa dirinya belum pantas
untuk memulai rumah tangga
c. Peran Diri
Di keluarga klien berperan sebagai anak yang membantu pekerjaan rumah
d. Ideal Diri
Klien berharap selama pengobatan di RSJ dapat sembuh total dan bisa
berkumpul bersama keluarganya lagi
e. Harga Diri
hubungan klien dengan lingkungan sekitar kurang harmonis dikarenakan
klien merasa mendapatkan perlakuan yang menyudutkan dirinya. klien
tampak sedih saat meneyeritakan hal tersebut. klien tampak menunduk
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berharga
Klien mengatakan orang yang berharga bagi dirinya adalah keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Klien mengatakan ketika di rumah sering berpartisipasi dalam kegiatan
kerja bakti dan pengajian di masjid.
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan takut kepada allah dan selalu berdoa agar segera
disembuhkan penyakitnya
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan ketika di rumah ia rajin shalat akan tetapi saat di rumah
sakit ia tidak shalat karena sedang menjalani pengobatan dan hanya berdoa
saja.
Masalah keperawatan : tidak ada
VI. STATUS MENTAL
Penampilan
- Klien berpenampilan rapi dalam hal berpakaian, klien rajin mandi dan
merawat tubuhnya agar tetap bersih
Masalah keperawatan : tidak ada
Pembicaraan
- Klien berbicara dengan jelas dan sesekali keras pada beberapa kalimat serta
tampak beberapa kali klien bingung memulai pembicaraan.
Maslah keperawatan : Isolasi sosial
Aktivitas motoric
- Aktivitas klien tampak sering berpindah – pindah dan sesekali di tempat tidur
Masalah keperawatan : tidak ada
Alam perasaan
- Klien mengatakan sedih karena keluarganya tak kunjung menjenguknya, klien
mengatakan cemas dan khawatir untuk beberapa waktu ketika pikiran kosong
karena pasti akan ada suara suara suara yang muncul.
Masalah keperawatan : Halusinasi
Afek
- Raut wajah klien sesekali berubah ketika ada stimulus yang menyenangkan
dan menyedihkan
Masalah keperawatan : tidak ada
Interaksi selama wawancara
- Klien cukup kooperatif dalam bercakap – cakap, klien menunjukkan sikap
tenang dan mendengarkan setiap pertanyaan dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada
Persepsi
- klien mengatakan seringkali mendengar suara-suara ejekan diserta gangguan
oleh sosok anak kecil yang menarik bajunya. hal tersebut muncul tidak lama
dan seringkali terjadi ketika pikiran kosong.
Masalah keperawatan : Halusinasi
Proses pikir
- Pembicaraan klien berbelit belit tetapi sampai pada tujuan
Masalah keperawatan : tidak ada
 Isi pikir
- isi pikiran klien dapat dimengerti
Masalah keperawatan : tidak ada
Tingkat kesadaran
- Klien sadar dan dapat berorientasi dengan jelas terkait waktu dan tempat
Masalah keperawatan : tidak ada
Memori
- Klien masih ingat mengenai peristiwa yang dialami sebelumnya
Masalah keperawatan : tidak ada
Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Klien tampak sangat berkonsentrasi ketika di ajak bercakap cakap dan
memperhatikan kontak mata lawan bicara
- klien tampak sangat fasih dalam berhitung
Masalah keerawatan : tidak ada
Kemampuan penilaian
- klien diberi pertanyaan tentang kegiatan yang dilakukan setelah makan dan
klien menjawab menonton tv
Masalah keperawatan : tidak ada
Daya tilik diri
- klien mengakui bahwa dirinya sedang mengalami gangguan jiwa dengan
respon klien mengatakan bahwa dirinya sedang mengalami sakit pikiran
Masalah keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien makan teratur 3x sehari, porsi jumlahnya banyak, dan menyukai semua
makanan. Cara makan klien terburu buru hingga terkadang tercecer. Setelah
makan klien hanya membiarkan perlengkapan bekas makan diatas meja.
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri ke kamar mandi tanpa bantuan
3. Mandi
 Klien mandi 2x sehari secara teratur secara mandiri
4. Berpakaian / Berhias
Klien dapat berpakaian secara teratur setelah habis mandi dengan bantuan
minimal
5. Istirahat dan tidur
Klien dapat melakukan istirahat dan tidur dengan mandiri. Istirahat di siang
hari 1 jam dan tidur di malam hari 8 jam
6. Penggunaan obat
Dalam minum obat klien harus didampingi oleh perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mmengetahui ketika sakit harus berobat ke rumah sakit dan harus
didampingi oleh keluarganya
8. Kegiatan didalam rumah
Klien mengatakan jika di dalam rumah klien sering menyapu, mengepel, dan
mencuci baju
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan kerja bakti
Masalah keperawatan : tidak ada
VIII. MEKANISME KOPING
Klien dalam menyelesaikan masalah diselesaikan dengan dibicarakan dan
didiskusikan bersama anggota keluarganya
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
klien malas berhubungan dengan lingkungan sekitarnya karena orang – orang
selalu menganggap klien suka berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
mengucapkan kata kata gila kepada klien terus menerus.
X. PENGETAHUAN
Klien memiliki pengetahuan yang kurang tentang proses dan gejala dari
gangguan
jiwa, mekanisme koping yang maladaptive dalam penyelesaian masalah serta
kurangpengetahuan tentang penggunaan obat-obatan terapi.
XIII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : F20.3 (Skizofrenia tak terinci)
Terapi medis :
- Haloperidol 2x2,5mg
- Trihexyphenidyl 2x2mg
- Clorilex 25mg
- Clozapine 2x25mg
XIV. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi (Core problem)

Isolasi sosial

Harga diri rendah

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Isolasi sosial
3. harga diri rendah
4. Resiko perilaku kekerasan
XI. ANALISIS DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. Ds : Halusinasi
- Klien mengatakan sering
mendengar suara - suara
ejekan
Do :
- Seringkali ketika saat
berbaring di tempat tidur klien
menyanyi, berbicara, dan
tertawa sendiri dengan keras
 2. Ds : Isolasi sosial
- Klien mengatakan kadang
kadang senang sendiri karena
ketika sedang ramai suara
suara ejekan akan muncul
terus
Do :
- Kadangkala klien tampak
berpindah tempat dan duduk
termenung sendiri

3. Ds : Harga diri rendah

- Klien mengatakan bahwa
dirinya selalu disudutkan dan
ditolak oleh orang lain
Do :
- Klien tampak sedih saat dikaji
- klien tampak menunduk
4. Ds : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan pernah
berantem dengan adik iparnya
- Klien mengatakan tidak
menyukai adik iparnya
Do :
- tampak ekspresi klien terlihat
kesal

XV. DIAGNOSIS PRIORITAS

- Halusinasi
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosis Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
Halusinasi Klien dapat Setelah dilakukan TUK 1
mengontrol interaksi selama 1. Bina hubungan saling
halusinasi yang tiga hari berturut percaya
dialaminya turut diharapkan a. Sapa klien dengan
klien mampu ramah baik verbal
mengontrol maupun non verbal
halusinasinya b. Perkenalkan nama,
nama panggilan dan
tujuan perawat
berkenalan
c. Tanyakan nama
lengkap dan nama
panggilan di sukai
klien
d. Buat kontrak yang
jelas
e. Tunjukan sikap
jujur dan menepati
janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukan sikap
empati dan
menerima apa
adanya
g. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar
klien
 h. Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang di hadapi
klien
i. Dengarkan dengan
penuh perhatian
Ekspresi perasaan
klien
TUK 2
2. Klien dapat mengenal
halusinasinya
a. Adakan kontak

sering singkat

secara bertahap

b. Observasi tingkah

laku klien terkait

tingkah laku klien

(Bicara dan

tertawa tanpa

stimulus,

memandang ke kiri

atau kenan,

kedepan seolah-

olah ada teman

bicara).
TUK 3
3. Klien dapat
mengontrol
halusinasinya
a. Mengidentifikasi
bersama klien cara
atau tindakan yang
dilakukan jika
terjadi halusinasi
b. Diskusikan manfaat
cara yang di
gunakan klien, jika
bermanfaat berikan
pujian
c. Diskusikan cara
baru untuk
memutuskan atau
mengontrol
timbulnya
halusinasi, katakan
pada diri sendiri
bahwa ini tidak
nyata, menemui
orang lain untuk
menceritakan yang
membuatnya
halusinasi,
melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari-hari,
meminta teman,
 perawat, keluarga
menyapa jika
sedang
berhalusinasi.
d. Bantu klien
memilih dan
melatih cara
memutuskan
halusinasi yang
sudah yang sudah
di anjurkan dan di
latih.
e. Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang telah di
latih
f. Pantau pelaksanaan
yang telah di pilih,
jika berhasil beri
pujian
g. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok,orientasi
realita
h. stimulus persepsi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Evaluasi
1 Selasa Halusinasi Melaksanakan SP 1 S:
18/01/2022 - Membina - Klien
Jam 09.00 - hubungan saling mengatakan
selesai percaya dengan senang
klien mendapatkan
- Mengidentifikasi strategi baru
penyebab menghilangkan
halusinasi klien suara – suara
muncul ejekan
- Mengidentifikasi O:
tindakan - Klien tampak
pencegahan klien mampu
saat halusinasi mengulang
muncul teknik
- Mengajarkan cara mengontrol
mengontrol halusinasi yang
halusinasi klien telah diajarkan
dengan - Klien kooperatif
menghardik - Klien tampak
- Menyusun jadwal bersemangat
kegiatan harian A :
bersama klien Halusinasi (+)
- Mengajarkan cara P :
mengisi buku Latihan klien untuk
jadwal kegiatan bercakap – cakap
harian
RTL :
- Melakukan
kontrak waktu
untuk hari
 berikutnya
- Mengajarkan
teknik mengontrol
halusinasi yang
kedua dengan
bercakap – cakap
2 Rabu Melaksanakan SP 2 S:
19/01/2022 - Mengevaluasi - Klien
Jam 09.00 - kemampuan klien mengatakan
selesai terhadap cara senang
mengontrol mendapatkan
halusinasi yang strategi kedua
pertama dengan untuk
menghardik menghilangkan
- Mengajarkan cara suara-suara
mengontrol yang
halusinasi dengan mengganggunya
bercakap – cakap O:
- Memonitor buku - Klien tampak
jadwal kegiatan mampu
harian klien mengulang
- Memasukan teknik
aktifitas yang telah mengontrol
dilakukan ke halusinasi yang
dalam buku jadwal telah diajarkan
kegiatan harian - Klien kooperatif
RTL : - Klien tampak
- Melakukan bersemangat
kontrak waktu A :
untuk hari Halusinasi (+)
berikutnya P:
 - mengajarkan cara Latih klien untuk
mengontrol melakukan kegiatan
halusinasi yang positif secara rutin
ketiga dengan
melaksanakan
aktivitas positif
3 Kamis Melaksanakan SP 3 S:
- Mengevaluasi
20/01/2022 - Klien
kemampuan klien
jam 09.00 – mengatakan
dalam mengontrol
selesai senang
halusinasi dengan
mendapatkan
menghardik dan
strategi ketiga
bercakap – cakap
untuk
- Mengajarkan cara
menghilangkan
mengontrol
suara-suara
halusinasi dengan
yang
melaksanakan
mengganggunya
aktifitas positif
O:
- Mengevaluasi
- Klien tampak
kemampuan klien
mampu
secara keseluruhan
mengulang tiga
dalam mengontrol
teknik
halusinasi dengan
mengontrol
tiga cara yang
halusinasi yang
telah diajarkan
telah diajarkan
- Memonitor buku
- Klien kooperatif
jadwal kegiatan
- Klien tampak
harian klien
bersemangat
- Memasukan
A:
aktifitas yang telah
Halusinasi (+)
dilakukan ke
P:
dalam buku jadwal Mengajarkan klien
kegiatan harian untuk
melaksanakan
teknik mengontrol
halusinasi secara
rutin setiap hari.