ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE AKUT DEHIDRASI R. S FEBRIS H III
DI RUANG IGD RSD MANGUSADA
TANGGAL 11 OKTOBER 2021

OLEH :

GUSTI AYU AGUNG YASINTA FEBRIANTI. R

219012670

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE AKUT DEHIDRASI R. S FEBRIS H III
DI RUANG IGD RSD MANGUSADA
TANGGAL 11 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : An. B
Umur : 1 Tahun 5 Bulan
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Anak Kandung
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Padang Bali, Dalung
Tanggal Masuk : 11 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021
No. Register : 422537
Diagnosa Medis : Diare Akut Dehidrasi R. S Febris H III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 39 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Pasien
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Padang Bali, Dalung
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat masuk rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien diare dan muntah.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien diare 4 kali sehari dengan konsistensi cair dan muntah
sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sempat panas 3 hari. Makan dan minum pasien
menurun sejak pasien sakit.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan upaya yang dilakukan oleh pasien yaitu pergi ke dokter.
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sama dengan penyakit saat ini.
2. Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat karena penyakitnya ini.
3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
-
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
4. Diagnosa Medis dan therapy

Therapy :
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
RL 20 tpm Intravena Menggantikan
cairan yang hilang

Ceftriaxone 2 x 400 mg Intravena Mengatasi infeksi

bakteri gram negatif
maupun gram
positif.
Omdancentron 3 x 2 mg Intravena Mual dan muntah

Zinc 1 x 20 mg Oral Mengatasi diare

pada anak
Pct Syr 3 x 1 (k/p) Oral Untuk meringankan
demam
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pola Persepsi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum begitu memahami tentang penyakitnya.
 Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien jika sakit pergi ke dokter untuk melakukan
pengobatan.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan tiga kali sehari dengan satu porsi habis dengan
menu nasi putih dan daging. Pasien minum air 300 cc. berat badan pasien 10kg.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya mampu menghabiskan 1/4 porsi makanan yang
disedikan di rumah sakit. Pasien minum air 100 cc perhari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan bau
khas feses.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 4 kali sehari dengan konsistensi cair.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4 kali (1000cc) sehari dengan warna kuning
jernih, bau khas urine
 Saat sakit :
Pasien tampak memakai pampers.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
 Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melalukan aktivitas sendiri karena
diare
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien tidak mengalami gangguan pada panca indra namun pasien tampak bingung saat
ditanyakan tentang penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola persepsi dan konsep diri
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidur selama 10 jam sehari dari jam 9 malam sampai
jam 7 pagi
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur karna rewel, pasien sering terbangun saat
tidur.
h. Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan dalam berhubungan dengan
siapapun dan selalu menjalankan perannya sebagai anak.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien berjenis kelamin laki-laki.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien berjenis kelamin laki-laki.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Keluarga pasien mengatakan pasien untuk menghilangkan stress bermain bersama teman-
temannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Keluarga pasien mengatakan pasien beragama hindu, biasanya pasien sembahyang 1 kali
sehari.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Eye: 6 Motorik: 5 Verbal : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit, Suhu = 37,8oC , TD = - mmHg, RR = 22
x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
kebersihan terjaga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
 Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sianosis, tidak aja jejas
Palpasi : terdapat pelebaran vena jugularis

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada sianosis, tidak ada jejas
Palpasi : Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara ronkhi

 Jantung
Inspeksi : Iktuskordis terlihat di ICS 5
Palpasi : Iktuskordis teraba di ICS 5
Perkusi : Suara pekak ( dullnes)
Auskultasi : s1 s2 tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak :

Inspeksi : Bentuk payudara simetris, persebaran rambut ketiak merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d. abdomen :
Inspeksi : Bentuk datar/simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar suara Timpani.
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit.
e. Genetalia :
Inspeksi : Tidak terdapat hemoroid.
f. Integumen :
Inspeksi : Tidak ada kelainan kulit, tidak ada lesi
Palpasi : Akral hangat, elastisitas kulit baik.
g. Ekstremitas :
  Atas
Inspeksi : Tidak ada lesi, kedua tangan simetris, tidak ada edema, terpasang
infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Palpasi : Akral hangat, turgor kulit elastis,CRT < 2 detik.
 Bawah
Inspeksi : Tidak ada lesi, kedua kaki simetris, tidak ada edema
Palpasi : Akral hangat, turgor kulit elastis,CRT < 2 detik.
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi : -
 Pengkajian saraf kranial : -
 Pemeriksaan refleks : -

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI
LENGKAP

Hemoglobin L 9.7 g/dL 11.7 – 15.5

WBC H 13.70 10^3/uL 3.80 – 10.60

Hitung Jenis

Basofil 0.4 % 0.0 – 1.0

Eosinofil L 2.8 % 2.0 – 4.0

Neutrofil H 62.9 % 37.0 – 72.0

Limfosit L 28.0 % 25.0 – 40.0

Monosit 5.9 % 2.0 – 8.0

Immature Granulosit 0.9 % 0.0 – 72.0

RBC L 4.16 10^6/uL 4.40 – 5.90

Hematokrit L 30.5 % 35.0 – 47.0

MCV 73.3 fL 80.0 – 100.0

MCH L 23.3 Pg 26.0 – 34.0

 MCHC L 31.8 g/L 32.0 – 36.0

PLT 535 10^3/ul 150 – 440

RDW-SD 43.1 fL 37 – 54

RDW-CV H 16.4 % 11.5 - 14.5

PDW 10.3 fL 9.0 - 17.0

MPV 10.0 fL 9.0 - 13.0

PLCR 23.8 % 13.0 - 43.0

PCT 0.54 % 0.17 - 0.35

NLR H 2.2 < 3.13

2. Pemeriksaan radiologi
-
3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS : Umur, ukuran tubuh, temperatur Hipovolemi

lingkungan, gaya hidup
 Keluarga pasien
mengeluhkan nafsu makan
Cairan intravaskuler interstinal atau
pasien menurun dan pasien
intraseluler
tidak mau minum air putih
 Diare 4 kali sehari dengan
Dehidrasi
konsistensi cair
 Mual muntah sejak 2 hari
yang lalu. Gangguan sirkuasi

Perfusi jaringan meningkat

DO :

 Turgor kulit kering

Hipovolemi
 Pasien tampak lemah
 Intake cairan menurun
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 11 Oktober 2021 Hipovolemi berhubungan dengan kekurangan intake 11 Oktober 2021 11 Oktober
cairan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan 2021
pasien nafsu makan pasien menurun dan pasien tidak
mau minum air putih, diare 4 kali sehari dengan
konsistensi cair, mual muntah sejak 2 hari yang lalu.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

 Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

Senin 1 Setelah dilakukan asuhan SIKI : Manajemen 1. Mengetahui tanda

, 11 keperawatan selama 1 x 2 Hipovolemi hipovolemi tanda-
Okto jam diharapkan tanda vital pasien.
1. Periksa tanda dan gejala
ber hipovolemia membaik 2. Dapat mengetahui
hypovolemia Frekuensi nadi
2021 dengan KH : cairan masuk dan
meningkat, nadi terba
SLKI : Status Cairan keluar
lemah, tekanan darah
1. Turgor kulit 3. Agar pemenuhan
menurun, tekanan nadi
meningkat cairan pasien
menyempit, turgor kulit
2. Perasaan lemah terpenuhi
menurun, membrane
menurun 4. Membantu
mukosa kering, volume
3. Intake cairan pengobatan pasien
urine menurun, haus, lemah
membaik 5. Agar membantu
2. Monitor intake dan output
dalam proses
cairan
penyembuhan
3. Hitung kebutuhan cairan
6. Membantu proses
4. Berikan asupan cairan oral
penyembuhan
5. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (RL 20
tpm)
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Tindakan Nama
Evaluasi
tgl/jam Diagnosa Keperawatan dan ttd

Senin, 12 1 Periksa tanda dan gejala Ds : Keluarga pasien

Oktober hypovolemi Frekuensi mengatakan pasien tidak
2021/ nadi meningkat, nadi mau minum
10.00 terba lemah, tekanan
Do :
WITA darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor Pasien pasien tampak
kulit menurun, lemas
membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah

10.35 Monitor intake dan

Ds :
WITA output cairan
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
minum air 100cc
perhari
 Muntah sekitar 10cc
 Kencing 50 cc

Do : Pasien tampak
sedikit minum, muntah

11.00 Ds : -
Anjurkan
WITA memperbanyak asupan Do : pasien terlihat
cairan oral minum asi sedikit demi
 sedikit

Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (RL
11.30 Ds : -
20 tpm)
WITA
Do : pasien terpasang
infus RL 500cc
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Senin/11 1 S: Keluaga pasien mengatakan

Oktober 2021/ pasien sudah mau minum dikit
12.00 WITA demi sedikit

O:

 Turgor kulit membaik

 Perasaan lemah menurun
 Intake cairan membaik

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi