SURAT PERNYATAAN

(Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat:

Status :

Keluarga dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa menolak untuk dilakukan perawatan/ tindakan (heating) di UGD

Puskesmas Songgon tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Atas keputusan tersebut,
kami tidak akan menuntut petugas kesehatan/ pihak manapaun di Puskesmas Songgon
apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.

Songgon,

Saksi I Yang bertanda tangan

( ) ( )

Petugas I Petugas II

( ) ( )