DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK) SMA NEGERI 16 SAMARINDA

Alamat : JL. A. W. Syahrani No.11 RT. 09 Kel. Gunung Kelua Kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda Telepon: 0541-741414 Kode pos:
75124 Website: http://www.sman16-samarinda.sch.id/

Samarinda, 8 November 2021

Nomor : 04/MUBES/MPK.SMAN 16/XI/2021

Lampiran : 3 lembar
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Kepada
Yth.
______________________________
di-
Samarinda

Dengan hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya masa kepengurusan MPK-OSIS SMAN 16 Samarinda Masa Bakti
2020/2021, maka kami selaku panitia pelaksana Musyawarah Besar MPK-OSIS bermaksud untuk
melaksanakan Musyawarah Besar MPK OSIS Ke-III SMAN 16 Samarinda untuk membahas segala hal
penting terkait organisasi MPK OSIS. Maka dari itu dengan surat ini kami bermaksud untuk memohon izin
dispensasi kepada ...... untuk mempersiapkan dan menghadiri kegiatan Musyawarah Besar MPK OSIS Ke-III
SMAN 16 Samarinda. Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin – Selasa

Tanggal : 15 – 16 November 2021
Waktu : 08.00 – selesai
Tempat : Gedung Baru Lantai 1 (Kelas MIA 1) SMAN 16 Samarinda

Demikian surat permohonan dispensasi ini kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi bapak/ibu
kami ucapkan terima kasih. Besar harapan kami kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin peminjaman
barang kepada kami. Adapun izin yang Bapak/Ibu berikan akan kami pergunakan sebaik-baiknya.

Hormat kami,

Ketua Panitia, Sekretaris,

Andi Besse Fatimah Istidoa

NISN:0052491115 NISN:0046695088

Mengatahui
Pembina MPK-OSIS,

Izza Auwaliha, M.Pd

NIP. 19840224 201101 2 001

Tembusan : - Kepala sekolah

- Waka. kurikulum
- Waka. kesiswaan
- Wali kelas
- Panitia Pelaksana
 Lampiran 1

Susunan Panitia Musyawarah Besar MPK-OSIS SMA Negeri 16 Samarinda

No. Nama Kelas Keterangan

1. Adinda Salsabila X MIA 1 Sekretaris II
2. Munif Alvin Nuryanto X MIA 1 Anggota Komisi A
3. Mustika Nor Annisa Ramadhan X MIA 1 Wakil Ketua Umum
4. Kayla Kezia Rae X MIA 2 Ketua Komisi A
5. Stephanie Isabella Putri X MIA 2 Anggota Komisi C
6. Muhammad Riziq Alfarouk X IPS 1 Ketua Komisi C
7. Nibtah Lianty Sari X IPS 1 Anggota Komisi B
8. Salsabila Yulita Anjani X IPS 2 Anggota Komisi C
9. Sehvira Dewi Cahya Kristiya X IPS 2 Anggota Komisi B
Ningrum
10. Endang Rosarina Panjaitan X IPS 3 Ketua Komisi B
11. Muhammad Zahwan Yusuf X IPS 3 Anggota Komisi A
12. Istidoa XI MIA 1 Sekretaris I
13. Tiara Andita Miekawara XI MIA 1 Anggota Komisi C
14. Alya Amanda XI MIA 2 Bendahara
15. Andi Besse Fatimah XI MIA 2 Ketua Umum
16. Nur’ Aini XI MIA 2 Anggota Komisi C
17. Budi Setiawan XI IPS 1 Anggota Komisi B
18. Egi Lidya Hafizah XI IPS 1 Anggota Komisi B
19. Muhammad Azhari XI IPS 1 Anggota Komisi B
20. Muhammad Hammami Hadi XI IPS 1 Anggota Komisi B
21. Nadiah Aurellia XI IPS 2 Anggota Komisi B
22. Oktavia Roza Ramadhani XI IPS 2 Anggota Komisi B
23. Nursanti XI IPS 3 Anggota Komisi A
24. Dhiva Maharani XII MIA Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
25. Iin Dwi Utami Rusnidayanti XII MIA Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
26. Syahla Parwanti XII MIA Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
27. Muhammad Fahmi Ramadhan XII MIA Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
28. Deyandra Shandy Radityatama XII IPS Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
29. Vito Herwono Adi XII IPS Dewan Kehormatan
MPK (DKM)
 Lampiran II

No. Nama Kelas Keterangan

1. Endriani X MIA 1 Calon OSIS
2. Fauziyyah Nadya Syakila X MIA 1 Calon OSIS
3. Khotimatu Zahroh X MIA 1 Calon OSIS
4. Nana Bulo’ Parantean X IPS 1 Calon OSIS
5. Khairunnisa Nikita Amanda X IPS 3 Calon OSIS
6. Tasya Dwi Namira X IPS 3 Calon OSIS
7. Putri Indah Rahmayanti XI MIA 1 Sekretaris Umum
8. Fauzan Alifiyandy Rezandriya XI MIA 2 Anggota Sekbid 2
9. Gaura Nara Syamba XI MIA 2 Bendahara Umum
10. Ade Kurniawan XI IPS 1 Koordinator Sekbid 3
11. Najwa Nur Mandira XI IPS 1 Koordinator Sekbid 9
12. Adisty Zienta Amarta XI IPS 2 Calon OSIS
13. Dina XI IPS 2
14. Muhammad Redan Astu Anzhari XI IPS 2 Wakil Ketua OSIS
15. Nissrina Wijayanti XI IPS 2 Koordinator Sekbid 10
16. Tyas Rahmawati XI IPS 2 Anggota Sekbid 10
17. Delica Ayu Priyana XI IPS 3 Anggota Sekbid 6
18. Adinda Maharani XII MIA Ketua OSIS
19. Dea Amanda XII MIA Koordinator Sekbid 7
20. Sepriansyah XII MIA Koordinator Sekbid 1
21. Zalfa Nurkamila XII MIA Koordinator Sekbid 6

Samarinda, 8 November 2020

Mengetahui,

Pembina MPK-OSIS

Izza Auwaliha, M. Pd
NIP. 19840224 201101 2 004