YAYASAN MADANI TEGALLEGA

SMK KESEHATAN TUNAS MADANI

TERAKREDITASI “A”
JL. Pelabuhan II Km 8 Tegallega Lembursitu
Telp. (0266) 228836, e-mail : smkkesehatantunasmadani@yahoo.co.id

No : 001/SMK-TM/I/2022
Hal : Surat Permohonan Kerja Sama USK
Sukabumi, 12 Januari 2022

Kepada Yth :
Direktur LSP PHC
Di
Tangerang

Dalam rangka Ujian Sertifikasi Kompetensi (USK) yang merupakan amanat dari
Peraturan Menteri Kesehatan RI No 80 tahun 2016 tentang Penyelenggaran Pekerjaan Asisten
Tenaga Kesehatan maka kami mengajukan permohonan untuk melakukan USK dengan LSP
Paski Health Care ( PHC ), sebagai bahan pertimbangan berikut kami sampaikan usulan rencana
dan data Sekolah / Instansi kami :
A. Data Sekolah/Instansi
1. No Izin Operasional Sekolah/Instansi : 421.3/020.f/KEPKADISDIKBUD/II/2013
2. Akrediatasi Sekolah / Instansi :A
B. Data Pelaksanaan USK/TUK
1. Tanggal Pelaksanaan USK : 15 s.d. 17 Maret 2022
2. Tempat : SMK Kesehatan Tunas Madani
3. Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
4. Jumlah Peserta : 78 orang (terlampir)
5. Surat Pernyataan Keabsahan Peserta : (terlampir)
C. Asesor yang Dimiliki
1. Jumlah Asesor Kompetensi : - orang (terlampir)
2. Jumlah Asesor Tehnis di Bidang Asisten Keperawatan : - orang (terlampir)

Demikian yang dapat kami sampaiakan, atas perhatian dan arahan lebih lanjut
diucapkan terimakasih

SMK Kesehatan Tunas Madani

Nina Sariyah, S.Pd.

Kepala Sekolah
 DAFTAR NAMA PESERTA USK TAHUN 2022

Nama Instansi : SMK Kesehatan Tunas Madani

TUK : SMK Kesehatan Tunas Madani
Kepala Sekolah : Nina Sariyah, S.Pd.
Ketua TUK : Nina Sariyah, S.Pd.
No. Tlp PJ/Ketua TUK : 085863166345

TEMPAT TANGGAL JENIS

NO NAMA ASESI NIK TEMPAT TINGGAL KOTA/KAB PROVINSI TELP EMAIL
LAHIR LAHIR KELAMIN
Kp. Talagasari Rt/Rw.02/06
1 ALIFIA HAPSARI 3202275102040001 Sukabumi 11 Pebruari 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085520932590 faalfahanuqu@gmail.com
Desa. Sirnaresmi
Kp. Cisalak Rt/Rw.001/011
2 ARISMAN 3202101610020008 Sukabumi 16 Oktober 2002 Laki-Laki Sukabumi Jawa Barat 085284067627 arismanpratama16@gmail.com
Desa. Sukamaju
Kp. Pojok Rt/Rw.002/011
3 AYUNI BUNGA LORENZA 3202276106040002 Sukabumi 21 Juni 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085724396141 bungaloenza2021@gmail.com
Desa. Sirnaresmi
Kp. Cipanengah No.41
4 CALISTA BALQIS 3272066610030001 Sukabumi 26 Oktober 2003 Perempuan Rt/Rw.03/02 Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085724194709 calistabalqis19@gmai.com
Sindangsari
01 Desember Kp. Parakanlima Rt/Rw.01/03
5 DINAR SRI DEWANTI 3202104112030001 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085863138447 dinardewanti112@gmail.com
2003 Desa/Kelurahan. Parakanlima
Kp. Tanjung Sari
FAISAL ABDULLAH
6 3202081203040005 Sukabumi 12 Maret 2004 Laki-Laki Rt/Rw.06/07 Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085721659525 faisjlfkr@gmail.com
ZULFIKAR
Tanjung Sari
GISTHA NURUL 06 Desember Kp. Sukasirna Rt/Rw.001/013
7 3202104612040003 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 081282141071 gisthanurul54561@gmail.com
AMANDA 2004 Desa. Cikembar
JULIA RAHMAWATI Kp.Cipeusing Rt/Rw.001/005
8 3202085107030004 Sukabumi 11 Juli 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085860963530 juliarahmaaaaaaaa@gmail.com
NUGRAHA Jampangtengah
KAILA PEBRIYANTI Cipanengah Rt/Rw.001/008
9 3272066002040021 Tasikmalaya 20 Pebruari 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 0895803499123 keylapebriyanti@gmail.com
SEPINA Kelurahan. Cipanengah
Kp. Cibodas Rt/Rw.01/04
10 KHAIRANNISA KAMILA 3202105204040004 Sukabumi 12 April 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085721135761 airannisasukabumi@gmajl.com
Desa. Kertaraharja
Kp Cikareo Rt/Rw.06/05
11 LENI ALFIANI 3175064310030012 Jakarta 03Oktober 2003 Perempuan Sukabumi Jawabarat 085624949183 lenialfiani03@gmail.com
Desa. Desa Bojong Kembar
Porisgaga Blok Sukadamai
12 LESTI SUKANDI 3671036403040003 Tangerang 24 Maret 2004 Perempuan Rt/Rw.001/004 Kelurahan Tangerang Banten 085723847431 lestisukandi21@gmail.com
Poris Gaga Banten
Kp. Lembursitu
Rt/Rw.007/002
13 LINDA AMELIA RAHAYU 3202085304040002 Sukabumi 13 April 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 081381587970 ameliarahayu133@gmail.com
Desa/Kelurahan.
Sindangresmi
 Kp.Cikepok Rt/Rw.29/06
14 MIKO GUSTOMO 3202080108030006 Sukabumi 01 Agustus 2003 Laki-Laki Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085862954257 mikogustomo23@gmail.com
Panumbangan
Kp Baru Kavling
MUHAMMAD NIBRAS
15 3272072102040001 Sukabumi 21 Pebruari 2004 Laki-Laki Rt/Rw.03/12 Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 089605379452 nibras2102@gmail.com
ZHAFRAN
Limusnunggal
Kp.Kertaraharja Rt/Rw.01/02
16 MUTIA AMELIA 3202104905040005 Sukabumi 09 Mei 2004 Perempuan Ds.Kertaraharja Sukabumi Jawa Barat 087884304412 mumutmelmel95@gmail.com
Kec.Cikembar
Kp .Pasir Pogor
Rt/Rw.003/009
17 NANDA FITRIANI 3202106708030003 Sukabumi 27 Agustus 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085524856719 fitrianinanda261@gmail.com
Desa/Kelurahan.
Des.Sukamaju
Cikembang Permai
18 NENG WULAN SUPENTI 3202105701040004 Sukabumi 17 Januari 2004 Perempuan Rt/Rw.002/009 Sukabumi Jawa Barat 085722227492 nengw434@gmail.com
Desa/Kelurahan. Cimanggu
Kp. Nangerang Rt/Rw.05/07
19 NIA SOPIA 3202105504030006 Sukabumi 15 April 2003 Perempuan Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085759219663 niasopiasukabumi@gmail.com
Bojongraharja
Kp. Rancakeuyeup
08 Nopember
20 NOVALIA PUTRI 3202384811030006 Sukabumi Perempuan Rt/Rw.005/001 Sukabumi Jawa Barat 085894609371 novaliaputri0811@gmail.com
2003
Desa/Kelurahan. Pagelaran
Cikundul Hilir
21 NOVI SRI RAHAYU 3272064808030900 Sukabumi 08 Agustus 2003 Perempuan Rt/Rw.001/004 Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085798404707 novisrhy83@gmail.com
Cikundul
17 September Pasir Kaliki Rt/Rw.02/20
22 PUTRI AMELIA 3272045712030001 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 088210137289 Putriameliapuput163@gmail.com
2003 Kelurahan. Dayeuhluhur
Kp. Margasari Rt 02/09 Desa
14 Nopember
23 PUTRI AUDRI SAFITRI 3202105411040003 Sukabumi Perempuan Bojongkembar, Kec. Sukabumi Jawa Barat 085863136979 Putriaudri14@gmail.com
2004
Cikembar
Desa: Jampang Tengah
21 September
24 PUTRI WULAN RAJANI 3202086109030001 Sukabumi Perempuan Rt/Rw.03/03 Kec: Jampang Sukabumi Jawa Barat 085624113686 putriwulan95554@gmail.com
2003
Tengah
30 September Cikundul Girang Rt/Rw.01/07
25 RAHMAWATI 3272067009030001 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085703458343 rwti806@gmail.com
2003 Kelurahan. Cikundul
Kp.Batununggul Rt/Rw
26 REZA RIANDA 3202080205040006 Sukabumi 02 Mei 2004 Laki-Laki 004/007 Desa Tanjungsari Sukabumi Jawa Barat 081462328906 Rezarianda07@gmail.com
Kec.Jampang Tengah
Begeg Rt/Rw.07/02
27 RISKA RAHMAWATI 3272056506040002 Sukabumi 25 Juni 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085659805083 riskarahmawati2564@gmail.com
Kelurahan. Sudajayahilir
Jeruk Nyelap Rt/Rw.02/02
28 SAHLA NUR AZIZAH 3272066303040042 Sukabumi 23 Maret 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085798364565 Sahlanurazizah2@gmail.com
Kelurahan. Situmekar
Kp.Sedamukti Rt/Rw.003/011
29 SARA RAUDATULHUDA 3202106905030002 Sukabumi 29 Mei 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085863508505 sararaudatulhuda010203@gmail.com
Desa. Bojongraharja
25 September Kp Cibodas Rt/Rw.03/04
30 SILVIA NURLATIPAH 3202106509030005 Ciamis Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085871808505 nurlatipahsilvia@gmail.com
2003 Desa. Kertaharja
Ciwaru Rt/Rw.004/005 Desa.
31 SITI TRIYANI 3202226610030001 Sukabumi 26 Oktober 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085722176796 triyanisiti02@gmail.com
Ciwaru
32 SYAHHIRA PUTRI 3272045003030001 Sukabumi 16 November Perempuan Jl. Cemerlang Kp. Cijambe Sukabumi Jawa Barat 083819722908 syahhirapd@gmail.com
 Rt/Rw.001/010 Kelurahan.
DAMAYANTI 2003
Sukakarya
Kp Warung Asem
SYIFA KHOFIYATUL
33 3202105907040001 Sukabumi 19 Juli 2004 Perempuan Rt/Rw.06/03 Desa. Sukabumi Jawa Barat 085720724868 syifakhofiyatulazkia@gmail.com
AZKIA
Bojongkembar
Cempaka Warna Rt/Rw.20/04
34 THARISA KAELALITA 3171056402041001 Sukabumi 24 Pebruari 2004 Perempuan Kelurahan. Cempaka Putih Jakarta Dki Jakarta 08881749776 tkaelalita@gmail.com
Timur DKI Jakarta
Kp.Cikareo Rt/Rw.06/05
35 UCU APRILLIA 3202107004040003 Sukabumi 30 April 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085759574860 ucuaprilia9@gmail.com
Desa. Bojongkembar
Kp.Cibeber Rt/Rw.002/002
36 VIRA AMANDA SARI 3602195106040002 Lebak 11 Juni 2004 Perempuan Desa/Kelurahan. Mekarsari Lebak Banten 085846870720 vhyraamandha53@gmail.com
Banten
Kp. Parungcabok
37 WINANDA ALI ASTUTI 3202015904030005 Sukabumi 19 April 2003 Perempuan Rt/Rw.002/001 Sukabumi Jawa Barat 085861329930 Winandaali448@gmail.com
Desa/Kelurahan. Tonjong
Kp. Cikeong Rt/Rw.002/002
38 WINDI DHARMADI PUTRI 3272054304040002 Sukabumi 03 April 2004 Perempuan Desa/Kelurahan. Kelurahan Sukabumi Jawa Barat 081286309535 windidharmadiputri@gmail.com
Jaya Mekar
Cipanengah Rt03/Rw03
ZAHRA PRADIPA PUTRI
39 3272067110030001 Sukabumi 31 Oktober 2003 Perempuan Kelurahan Sindangsari Sukabumi Jawa Barat 085863531292 zahraapradipaptr04@gmail.com
RAMADHAN
Kecamatan Lembursitu
Kp.Parakanlima Rt/Rw.01/03
40 AI NURMAYANTI 3202276704040001 Sukabumi 27 April 2004 Perempuan Sukabumi Jawabarat 085798374817 ainurmayanti84@gmail.com
Desa/Kelurahan. Parakanlima
Kp.Sukamaju Rt/Rw.002/008
41 AURA L RAVASEL 3202105406040005 Sukabumi 14 Juni 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085798478208 auraravasel@gmail.com
Desa/Kelurahan. Sukamaju
Kp. Cisonggom Rt/Rw.02/07
42 DERA AMANDA 3202107110040002 Sukabumi 31 Oktober 2004 Perempuan Desa/Kelurahan. Bojong Sukabumi Jawa Barat 085871516409 deraa9982@gmail.com
Kembar
Kp.Lio.Gg.Warga Mekar Iii
08 Desember
43 DEVI SRI ROYANI 3277034812030002 Cimahi Perempuan Rt/Rw.01/01 Desa/Kelurahan. Cimahi Jawa Barat 0895352291616 devisriroyani812@gmail.com
2003
Citeureup
Perum Cirumput Royal
Rt/Rw : 001/008 Kel/Desa :
44 FATMA NIRGA SAYDITA 1801056701030005 Kemang 27 Januari 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 083891202694 fatmanirga40@gmail.com
Kertaraharja Kecamatan :
Cikembar
Jl. Pemuda I Gg Hikmat IIII
45 FIRA APRIANDINI 3272040000000000 Sukabumi 18 April 2004 Perempuan No. 35 Rt/Rw.5/2 Kelurahan Sukabumi Jawa Barat 083813582557 afriandinifira@gmail.com
Citamiang
Kp.Sukasirna Rt/Rw.5/7
46 FIRDA FRIANI HAMIDAH 3272025901040000 Sukabumi 19 Januari 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085722609558 Firdafriani9@gmail.com
Desa/Kelurahan. Selabatu
Kp. Cipeundeuy
47 IKTA RAFI MARSITA 3202274502040001 Sukabumi 05 Februari 2004 Perempuan Rt/Rw.003/008 Desa. Sukabumi Jawa Barat 085721184882 iktarafimarsita05@gmail.com
Kebonmanggu
Kp. Sampora Rt/Rw.01/05
48 INTAN PRATIWI HADIAN 3202104108030004 Sukabumi 01 Agustus 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 087802836325 Intanpratiwihadian@gmail.com
Desa. Bojongraharja
Kp. Cibodas Rt 02/04 Desa
49 JULFHA ADISTI EFFENDI 3202106410030004 Sukabumi 24 Oktober 2003 Perempuan Kertaraharja Kecamatan Sukabumi Jawa Barat 081546755951 julfaadistia123@gmail.com
Cikembar
 Kp. Cikembar Rt/Rw.01/03
50 KELVIN ALPANO 3202100308030003 Bogor 03 Agustus 2003 Laki-Laki Desa Cikembar. Kec. Sukabumi Jawa Barat 081319092503 alpanokelvin@gmail.com
Cikembar
Kp.Babakansirnasari
51 LIAWATI 3203224808030001 Cianjur 06 Agustus 2003 Perempuan Rt/Rw.002/003 Cianjur Jawa Barat 081293874337 lyawatym@gmail.com
Desa/Kelurahan. Wangunjaya
Kp. Cibodas Rt/Rw.001/004
52 MELISA SABILA 3202104301040001 Sukabumi 03 Januari 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 081297232598 melisasabila43@gmail.com
Desa/Kelurahan. Kertaraharja
MOCHAMMAD REZA Kp.Pangleseran Rt/Rw.03/04
53 3202270408030003 Sukabumi 04 Agustus 2003 Laki-Laki Sukabumi Jawa Barat 081297232725 rezreza335@gmail.com
ADITYA Desa/Kelurahan. Sirnaresmi
Cibodas Rt/Rw.002/008
54 NAJLA ADINDA NURAINI 3272055907040001 Sukabumi 19 Juli 2004 Perempuan Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 081384176029 najlaadinda04@gmail.com
Sudajayahilir
Kp.Bantarjati Rt/Rw.35/09
55 NISA ANANDA SAPUTRI 3202085408030012 Sukabumi 14 Agustus 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085862955161 Nisa anandanisa719@gemail.com
Desa Sindang Resmi
Kp.Cileungsir Rt/Rw.001/004
56 NOVIANTI 3202086806030002 Sukabumi 28 Juli 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085759800907 na5326747@gmail.com
Desa Tanjungsari
Kp. Mangga Dua
57 NUR AMELIA PUTRI 3202094104030004 Sukabumi 01 April 2003 Perempuan Rt/Rw.001/012 Desa. Sukabumi Jawa Barat 085794422939 nuramelll123@gmail.com
Bojongkerta
Kp.Sedamukti Rt/Rw 03/11.
58 NUR FITRI MUHAROM 3202106503030003 Sukabumi 25 Maret 2003 Perempuan Desa Bojong Raharja Sukabumi Jawabarat 085714374425 nurf83539@gmail.com
Kec.Cikembar
Jl. Pelabuhan II Km 08
59 PUTRI DWI PERTIWI 3272064410030021 Bogor 04 Oktober 2003 Perempuan Rt/Rw.05/18 Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085793666055 putridwipertiwi04@gmail.com
Lembursitu
Warudoyong Rt/Rw. 07/01
PUTRI PASYA SITI 11 Desember
60 3272045112030003 Sukabumi Perempuan Kelurahan. Warudoyong Kec. Sukabumi Jawa Barat 0895803488868 putripasya269@gmail.com
DESTIANI 2003
Warudoyong
Kp. Cipoho Rt/Rw.002/004
61 PUTRI SALMA AZAHRA 3272035705030003 Sukabumi 17 Mei 2003 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 083112904721 Putrisalma170503@gmail.com
Kelurahan. Cikondang
Kp.Padasuka Rt/Rw.3/6
62 RAISYA RISDIANTI 3272014110790040 Pontianak 21 Maret 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 089502835040 raisyarisdianti123@gmail.com
Desa/Kelurahan. Kertaraharja
15 September Kp Citemen Rt/Rw.004/002
63 RESZA PUJI ASTUTI 3202105509020007 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 081317961421 reszapujia@gmail.com
2002 Desa. Bojongkembar
Kp. Loa Copong
64 RETZA SYLVIA ASTUTI 3202085903030001 Sukabumi 19 Maret 2003 Perempuan Rt/Rw.001/021 Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085846980976 retzasilvia@gmail.com
Lembursitu
Kp. Tegalpanjang
65 RISMAYANTI 3202104810040002 Sukabumi 08 Oktober 2004 Perempuan Rt/Rw.01/03 Desa. Sukamaju Sukabumi Jawa Barat 085559729694 risma100804@gmail.com
Sukabumi Jawa Barat
30 Nopember Kp. Kubangjaya Rt/Rw.03/09
66 RIYAN HERDINA 3202273011030002 Sukabumi Laki-Laki Sukabumi Jawa Barat 085794272307 riyanhrd9@gmail.com
2003 Desa/Kelurahan. Sirnaresmi
25 September Kp. Sunggapan Rt/Rw.02/09
67 SELMA SEPTIARA 3202106509030006 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085846281092 selmaseptiara335@gmail.com
2003 Desa. Bojong
Jln. Cempaka Perum Bumi
23 September Purnawira Asri Blok D41
68 SEPTHI MIRA YULIANTI 3272066309030081 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 081460969361 Septhimirabelianti@gmail.com
2003 Rt/Rw.03/05 Desa/Kelurahan.
Cipanengah
 Kp.Kubangjaya
69 SINDI DEWI OKTAVIANTI 3202276810040003 Sukabumi 28 Oktober 2004 Perempuan Rt/Rw.003/010 Sukabumi Jawa Barat 083893156066 Sindidewi95@gmail.com
Desa/Kelurahan. Sirnaresmi
Kp. Sedamukti Kidul
01 Nopember
70 SITI NUR ALFITRIANI 320'2106211030000 Sukabumi Perempuan Rt/Rw.3/10 Desa/Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 085722811846 sitinurnuralfitriani@gmail.com
2003
Bojong Raharja
Kp. Pasir Kalapa Rt/Rw
71 SRI NURAENI 3202104106040002 Sukabumi 01 Juni 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 08156413422 srinuraeni0106@gmail.com
003/001 Desa Sukamaju
Kp. Babakan Pangumbahan
SYAHLA PUTRI 07 Nopember lalasyahlaputrisyahlaputri40@gmail.co
72 3272054711030900 Sukabumi Perempuan Rt/Rw.001/019 Kelurahan. Sukabumi Jawa Barat 081383571411
HERIYANTO 2003 m
Dayeuhluhur
SYIFA GHAITSA IKRIMA Jl. Babakan Garut Rt/Rw.2/9
73 3273124201040000 Bandung 02 Januari 2004 Perempuan Bandung Jawa Barat 085723649912 Syifaghaitsa27604@gmail.com
PRASATIO Desa/Kelurahan. Cibangkong
TASYALWA NOVA 25 Nopember Kp. Margasari Rt/Rw.03/09
74 3202106511030003 Sukabumi Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085659283720 tasyalwanova25@gmail.com
AULIA 2003 Desa. Bojongkembar
Jl.Pelabuhan II Km 8
TIARA PUTRI ANGGUN 18 Desember
75 3272065812020000 Sukabumi Perempuan Tegallega Rt 001/020 Sukabumi Jawa Barat 085798550948 Rhenrusmay@gmail.com
SARI 2003
Kelurahan Lembursitu
Pangleseran Kp. Jatimekar
11 September
76 TYAS NUR ANNISA 3175095109030001 Jakarta Perempuan Rt/Rw.002/003 Desa. Sukabumi Jawa Barat 085795376428 tyasnuranisa7145@gmail.com
2003
Sirnaresmi
WAFA NURFADILAH Kp. Bojongloa Rt/Rw.01/09
77 3272065705040920 Sukabumi 11 Mei 2004 Perempuan Sukabumi Jawa Barat 085156821166 Fauziyahnur593@gmail.com
FAUZIAH Kelurahan. Lembursitu
Kp.Cilangkap Rt/Rw. 02/06
14 September
78 WIDIA SEPTIANI 3202105409040003 Sukabumi Perempuan Desa Cikembar Kecamatan Sukabumi Jawa Barat 085862805276 widiaseptiani096@gmail.com
2004
Cikembar