BIDAN PRAKTIK MANDIRI

NUR HIDAYAH
Jalan Sudirman No. 22 Kel Kuningan. Kec Kota Tua. Kab Simpang Empat
Telp. (0852) 123456

SURAT RUJUKAN
No: 35 / RJK / 2022

Pasaman, 30 Januari 2022

Yth Dr. Agung, Sp.OG
RSUD. SULTAN SULAIMAN
Di Tempat

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas penderita :

Nama : Dewi Suspita
Umur : 30 Tahun
Alamat : JL. Setia Budhi No.12A RT 003, Kuningan

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Hasil Anamnesa : Amenorea, mules-mules, perdarahan banyak, nyeri perut bagian
bawah, sudah ada keluar jaringan janin
2. Diagnosa : Abortus Insipiens
3. Pengobatan sementara : RL. 500 ml, transfusi darah O 1 kolf

Demikian atas kerjasamanya yang baik, kami ucapkan terimakasih.

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk

(Dr. Agung, Sp.OG). RSUD. SULTAN SULAIMAN Nur Hidayah