LAPORAN KASUS

KOMUDA ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun oleh :

Adinda Devi Martina G2A008007

Agnesia Nuarima Kartikasari G2A008009

Aini Pramoda Wardani G2A008010

Pembimbing :

dr. Budi Wijaya

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2012
 A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. JS
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangrejo, Demak
Pekerjaan : Supir taksi
Masuk RS : 6 Oktober 2012
Bangsal : Bangsal Interna C3 Lantai 2
No CM : C379390
Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2012

B. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1 TB paru 8 Okt 2012
2 Sesak napas 8 Okt 2012
3 Nyeri epigastrium 8 Okt 2012
4 Low back pain 8 Okt 2012

C. DATA DASAR

ANAMNESIS : Autoanamnesis tanggal 8 Oktober 2012 pukul 11.00 di bangsal

interna C3 Lantai 2 RSUP Dr. Kariadi Semarang.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

 Keluhan Utama : Sesak napas
 Onset : 2 minggu yang lalu
 Kualitas : Pasien masih dapat mengucapkan kalimat secara utuh
 Kuantitas : Sesak napas terus-menerus sepanjang hari
  Faktor yang memperberat : Aktivitas
 Faktor yang memperingan : Istirahat
 Gejala Penyerta : Demam nglemeng (+), batuk (+), dahak kehijauan,
pilek (-), penurunan BB (+), batuk darah (-), mual (-),
muntah (-), keringat malam hari (+), nyeri saat BAK
(-), BAB 1-2x/hari
 Kronologis :
2 minggu yang lalu pasien mulai merasakan sesak napas dan lemas. Keluhan tersebut
dirasakan semakin berat terutama ketika pasien sedang beraktivitas. Selanjutnya,
pasien memeriksakan diri ke dokter dan melakukan foto Rontgen. Dari hasil foto
Rontgen dokter mendiagnosis bahwa pasien menderita TB paru dan dirujuk ke
RSDK.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat flek paru tahun 2011, sputum BTA (+), pernah berobat 6 bulan, tetapi pasien
tidak melakukan kontrol di akhir pengobatan
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat merokok ± 20 tahun, sehari 8 batang rokok

3. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat Hipertensi (-)

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Bekerja sebagai supir taksi. Biaya ditanggung Jamkesmas
D. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Badan tampak lemas
 Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (Eye : 4, Motoric : 6, Verbal : 5)
 Tanda Vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 85x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 19x/menit
Suhu : 36,2ºC
 Kulit : Turgor cukup, ikterik (-)
 Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)
 Telinga : Discharge (-)
 Hidung : Discharge (-), napas cuping hidung (-)
 Mulut : Bibir kering, sianosis (-)
 Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), dilatasi vena leher (-)
 THORAX : Retraksi dinding dada (-)
 PULMO
 Pulmo anterior
Inspeksi : Saat statis hemithoraks kiri lebih cembung daripada hemithoraks
kanan, namun saat dinamis hemithoraks kiri dan kanan simetris
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan atas lebih lemah dibandingkan kiri
Perkusi : Paru kanan lebih redup dibanding paru kiri (setinggi SIC 1-2)
Auskultasi : Suara dasar bronkial namun pada hemithoraks kanan terdengar lebih
keras dibandingkan hemithoraks kiri, suara tambahan (-)
 Pulmo posterior
Inspeksi : Simeteris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Suara sonor pada hemothoraks kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar bronkial pada hemithoraks kanan dan kiri sama kuat, suara
tambahan (-)
 COR
 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikular sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung SIC IV linea parasternalis dextra
Batas atas SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri SIC V linea midclavicular sinistra
Auskultasi : HR 85x/menit, S I-II murni, reguler; bising jantung (-), gallop (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Datar, venektasi (-), ,umbilikus tidak menonjol,bekas operasi (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar 5x/menit
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal.
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri epigastrium (+)
 EKSTREMITAS

Superior Inf erior

Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Demam
3. Batuk berdahak dengan lender kehijauan
4. Penurunan berat bedan
5. Keringat pada malam hari
6. Low back pain
7. Nyeri epigastrium
8. Riwayat flek paru
9. Riwayat kontak TB
10. Keredupan paru kanan disertai peningkatan suara bronchial hemithoraks kanan
11. Stem fremitus kanan melemah
12. X foto thoraks menunjukkan TB paru
DAFTAR PROBLEM
1. Keredupan paru kanan atas
2. Riwayat pengobatan TB paru
3. Low back pain
4. Nyeri epigastrium
5. Infiltrat paru

INITIAL PLAN
1. Keredupan paru kanan atas
Ass : - Fibrosis et causa TB paru
- Tumor paru
- Efusi loculated
Dx : - Bronkoskopi
- CT Scan
- USG paru
Tx : Menunggu hasil pemeriksaan
Mx : Sesak napas, TV, RR
Ex : Menjelaskan prosedur dan biaya pemeriksaan penunjang

2. Riwayat pengobatan TB paru

Ass : - Status BTA (+)
Dx : Pemeriksaan sputum BTA 3x
Tx : Menunggu hasil pemeriksaan
Ex : Tampung dahak

3. Low back pain

Ass : - HNP
- Nyeri otot
- Spondilitis TB
Dx : X foto thoracolumbosakral posisi AP lateral
Tx : - Asam Mefenamat
- Inj. Ketorolaks
Mx : Nyeri
Ex : - Konsul fisioterapi
- Menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang X foto rontgen

4. Nyeri epigastrium
Ass : Gastropathy NSAID
Tx : Omeprazol 2x2
Mx : Nyeri epigastrium
Ex : - Stop konsumsi obat rheumatik
- Hanya bolehbmengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter

5. Infiltrat paru
Ass : - Pneumonia
- TB paru kambuh
Dx : - Pemeriksaan sputum BTA 3x
- Pemeriksaan gram dan jamur sputum
- Kultur sputum
- Hitung jenis, LED
Tx : Inj. Ceftriaxon 1x2 gram
Mx : Sesak napas, TV
Ex : Menjelaskan prosedur dan biaya pemeriksaan penunjang