SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum dengan ini
menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yaitu ayahanda kami yang bernama :

H. Idi Herwanto, ST Lahir pada Tgl 15 DESEMBER 1955, TEBING TINGGI, telah meninggal dunia pada tanggal 5
September 2021 dialamat JL. Panglima Polem gg. Sawo no. 12 A, dengan ini kami para Ahli Waris telah sepakat dan
tidak ada paksaan dari pihak lain untuk menyerahkan pengurusan administrasi dan lain – lain a. n Almarhum H. M. Idi
Herwanto, ST kepada anaknya Andi Prasetio, ST.

Almarhum H. M. Idi Herwanto, ST semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali

dengan Perempuan yang bernama :

Soeharti, Lahir di SOLO JATENG, 20 AGUSTUS 1958. Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 3 orang masing-
masing bernama :

1. Nama : Fitri Windarti, SE

Tempat, Tgl Lahir : BANDAR LAMPUNG, 24 JULI 1979
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : JL. I. BONJOL GG. BUKIT NO. 23 LK I

2. Nama : Andi Prasetio, ST

Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG KARANG, 26 FEBRUARI 1983
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : JL. P. POLIM GG. SAWO NO. 12 A LK III

3. Nama : Deny Hendrawan, ST, MT

Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG KARANG, 03 JANUARI 1987
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : JL. P. POLIM GG. SAWO NO. 12 A LK III

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama

sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun dan
apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau
gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung , 09 September 2021

Yang menyerahkan waris, Penerima Waris,

1. Suharti

(……………………………)

2. Fitri Windarti, SE. Andi Prasetio, ST

(………………………………)

3. Deny Hendrawan, ST, MT

(……………………………..)

Saksi –saksi :

1. ……………………………….. ( ………………………… )

2. ……………………………….. ( ………………………… )

MENGETAHUI,

No…………………………….. No……………………………….
Tgl…………………………….. Tgl……………………………….

MENGETAHUI,

Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

CAMAT TANJUNG KARANG BARAT LURAH SEGALAMIDER

………………………………………………….. …………………………………………………..