PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

JLN. BLANG MEE KM. 06 GAMPONG SAWANG

KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24374

Nomor : 001/PPM/BA/2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Aceh Utara
Perihal : Mohon Bantuan Dana Untuk C/q. Dinas Syariat Islam Aceh Utara
Kelanjutan Pembangunan Masjid di –
Lhokseumawe
Assalamu’alaikum Wr. Wb
1. Dengan mengucap puji syukur kepada Allah SWT, teriring salam dan do’a semoga
Allah selalu melimpahkan rahmat dan karunia-nya kepada kita dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari.
2. Bersama ini Kami Panitia Pembangunan Masjid Baitu ‘Atiq Gampong Sawang
Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, memohon kepada
Bapak agar dapat memberikan Bantuan Dana Untuk Kelanjutan
Pembangunan Masjid, dengan anggaran dana yang kami butuhkan sebesar
Rp. 8.305,900,000, ( Delapan Milyar Tiga Ratus Lima Juta Sembilan Raus
Ribu Rupiah ), dan RAB beserta Gambar Turut Kami Lampirkan, Maka untuk
maksud tersebut, kami sangat membutuhkan dukungan bantuan dari Bapak,
sebaigamana yang dimaksud di atas.
3. Sebagai bahan pertimbangan bapak turut kami lampirkan :
 Surat Permohonan
 Rekomendasi Camat Samudera
 Rekomendasi Kakemenag Kabupaten Aceh Utara
 SK Pembentukan Panitia dari Camat Kecamatan Samudera
 SK Dinas Syari’at Islam Kabupaten Aceh Utara
 Susunan Pengurus/Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq
 Surat Keterangan Kebenaran Dokumen Bermaterai Rp. 10.000
 Rincian Anggaran Biaya (RAB)
 Foto Lokasi Lahan
 Foto Copy Akte Tanah/Sertifikat Tanah dan NPWP
 Foto Copy Rekening Bank BSI & Bank BPD Syari’ah Aceh Atas Nama Panitia
Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq

4. Demikian Permohonan ini kami buat dengan harapan terkabul hendaknya, atas
bantuan bapak kami ucapkan terimah kasih.
Samudera, 24 Januari 2022
Mengetahui : Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq
Imum Syiek Masjid Baitul ‘Atiq Gampong Sawang Kec. Samudera
Gampong Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh Ketua,

TGK. H. HASBOH M. ISA TGK. H. ZULKIFLI UBIT

Tembusan :
1. Bupati Aceh Utara
2. Dinas Syariat Islam Kab. Aceh Utara
3. BAPPEDA Kab. Aceh Utara
4. Camat Samudera
5. Arsip
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

JLN. BLANG MEE KM. 06 GAMPONG SAWANG

KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24374

SURAT KETERANGAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TGK. H. ZULKIFLI UBIT

Tempat/Tgl. Lahir : Sawang, 10-09-1963
NIK : 1108081009630001
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq
Alamat : Jln. Blang Mee KM. 06 Gampong Sawang
Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh
No. HP : 0852 7545 4334

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan adalah benar
2. Apabila dekemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebegaimana mestinya.

Samudera, 24 Januari 2022

Pemohon,

TGK. H. ZULKIFLI UBIT

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SAMUDERA
GEUDONG
Kode Pos : 24374

KEPUTUSAN CAMAT KECAMATAN SAMUDERA

KABUPATEN ACEH UTARA
PROPINSI ACEH

NOMOR : /2022
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN MASJID
BAITUL ‘ATIQ
GAMPONG SAWANG KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN AJARAN 2022

Mengingat : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pembangunan pada Masjid

Baitul ‘Atiq Gampong Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh
Utara tahun ajaran 2021-2022
b. Bahwa untuk keperluan tersebut, perlu ditetapkan dengan sebuah
keputusan.

Menimbang : a. Undang-undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang pembentukan Daerah

Otonomi propinsi Aceh dan perubahan peraturan pembentukan Propinsi
sumatera utara
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang penyelenggaraan
keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh
c. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang sistim Pendidikan
Nasional.
d. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang pemerintahan Aceh.
e. Undan-gundang Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Pemerintahan Aceh.
f. Peraturan pemerintah Nomor 39 Tahun 1992 Tentang peran serta
masyarakat dalam pendidikan Nasional.
g. Qanun propinsi Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 05 Tahun 2007
Tentang susunan organisasi dan tata Dinas lembaga teknik daerah dan
lembaga daerah propinsi Nanggroe Aceh Darussalam.
h. Qanun Aceh Nomor 01 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Keuangan Aceh

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Mengukuhkan susunan pengurus Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq
Gampong Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara periode
2022 s/d 2025 sebagaiman tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan tanggung Jawab pengurus Panitia Pembangunan Masjid Baitul
‘Atiq Adalah

a. Ketua : Memberi pembinaan kepada pengurus Panitia

Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq dalam hal tertib
administrasi Mengawasi/ mengontrol segala aktifitas yang
dilaksanakan oleh pengurus Panitia Pembangunan Masjid
Baitul ‘Atiq. Melakukan koordinasi dengan Camat serta
melakukan evaluasi terhadap seluruh aktifitas yang
dilaksanakan oleh Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq.
 b. Sekretaris : Mempersiapkan segala administrasi yang berkaitan dengan
Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq. Membantu ketua
dalam menjalankan kegiatan di Masjid Baitul ‘Atiq.
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diminta ketua Panitia
Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq.
c. Bendahara: Menerima,menyimpan dan mengeluarkan dana yang
diterima baik dari bantuan pemerintah Swasta maupun
pihak lain yang bersifat tidak mengikat. Membuat
pertanggung jawab keuangan dan melaporkan kepada
ketua Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq.

KETIGA : Pengurus Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq dalam melaksanakan

segala aktifitas pengembangan Masjid Baitul ‘Atiq bertanggung jawab
kepada Camat melalui Ketua Panitia Pembangunan Masjid Gampong
Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara.
KEEMPAT : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan : Samudera
Pada tanggal : 24 Januari 2022
Camat Samudera

ILYAS, SE
Pembina
Nip. 19720725 200701 1 005
Lampiran : Keputusan Camat Samudera Kabupaten Aceh Utara
Nomor : ……………………………./ 2022
Tanggal : 24 Januari 2022 M
22 Jumadil Akhir 1444 H

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN MASJID BAITUL ‘ATIQ

GAMPONG SAWANG KECAMATAN SAMUDERA
KABUPATEN ACEH UTARA

PENASEHAT :
1. MUSPIKA KECAMATAN SAMUDERA
2. KUA KECAMATAN SAMUDERA
3. MPU KECAMATAN SAMUDERA
4. IMUM MUKIM BLANG MEE

KETUA : Tgk. H. Zulkifli Ubit

SEKRETARIS : Tgk. Abd. Rahman Abdullah
BENDAHARA : Tgk. H. Syukri
ANGGOTA : Tgk. Razali Yasin
Tgk. Sanusi Adam
Tgk. Iskandar Muhibuddin
Tgk. Idris Syadli
Tgk. M. Kasem B
Tgk. Malikon Ansari
Tgk. Hanafiah Abdullah
Tgk. Ruslan Luwi
Tgk. Nasrullah H. Nurdin
Tgk. Syeikhuna
Tgk. Saiful Sabi
Tgk. M. Yahya H. Abubakar
Tgk. Sulaiman Ubit
Tgk. Marzuki Puteh
Tgk. Razali Saleh

Ditetapkan : Samudera
Pada tanggal : 24 Januari 2022
Camat Samudera

ILYAS, SE
Pembina
Nip. 19720725 200701 1 005
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

JLN. BLANG MEE KM. 06 GAMPONG SAWANG

KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24374

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID BAITUL ‘ATIQ

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Tgk. H. Zulkifli Ubit Ketua 1
2 Tgk. H. Syukri Bendahara 2
3 Tgk. Abd. Rahman Abdullah Sekretaris 3
4 Tgk. Razali Yasin Anggota 4
5 Tgk. Sanusi Adam Anggota 5
6 Tgk. Iskandar Muhibuddin Anggota 6
7 Tgk. Idris Syadli Anggota 7
8 Tgk. M. Kasem B Anggota 8
9 Tgk. Malikon Ansari Anggota 9
10 Tgk. Hanafiah Abdullah Anggota 10
11 Tgk. Ruslan Luwi Anggota 11
12 Tgk. Nasrullah H. Nurdin Anggota 12
13 Tgk. Syeikhuna Anggota 13
14 Tgk. Saful Sabi Anggota 14
15 Tgk. M. Yahya H. Abubakar Anggota 15
16 Tgk. Sulaiman Ubit Anggota 16
17 Tgk. Marzuki Puteh Anggota 17
18 Tgk. Razali Saleh Anggota 18

Samudera, 24 Januari 2022

Panitia Pembangunan Masjid Baitul ‘Atiq
Gampong Sawang Kec. Samudera
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh
Ketua Sekretaris

Tgk. H. Zulkifli Ubit Tgk. Abd. Rahman Abdullah

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG SAWANG
KECAMATAN SAMUDERA
Kode Pos : 24374

REKOMENDASI
No. : ……………………….…/ 2022

1. Sehubungan dengan maksud Surat Permohonan dari Panitia Pembangunan Masjid Baitul
‘Atiq Gampong Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara, dengan Nomor :
001/PPM/BA/2022 Tanggal 24 Januari 2022, Perihal Mohon Bantuan Dana Untuk
Kelanjutan Pembangunan Masjid, yang dialamatkan Kepada Bapak Bupati Aceh Utara
C/q. Dinas Syariat Islam Kabupaten Aceh Utara di Lhokseumawe, dan tembusannya turut
disampaikan kepada kami.

2. Berkenan dengan maksud tersebut dipihak kami tidak menaruh keberatan bahkan
mendukung sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Sawang, 24 Januari 2022

Geuchik Gampong Sawang
Kecamatan Samudera

ALIMON SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SAMUDERA
GEUDONG
Kode Pos : 24374

REKOMENDASI
No. : …………………………………………/ 2021

1. Sehubungan dengan maksud Surat Permohonan dari Panitia Pembangunan Masjid Baitul
‘Atiq Gampong Sawang Kecamatan Samudera Kabupaten Aceh Utara, dengan Nomor :
001/PPM/BA/2022 Tanggal 24 Januari 2022, Perihal Mohon Bantuan Dana Untuk
Kelanjutan Pembangunan Masjid, yang dialamatkan Kepada Bapak Bupati Aceh Utara
C/q. Dinas Syariat Islam Kabupaten Aceh Utara di Lhokseumawe, dan tembusannya turut
disampaikan kepada kami.

2. Berkenan dengan maksud tersebut, dipihak kami mendukung permohonan dimaksud

sepanjang Anggaran dan Fasilitas untuk itu tersedia, serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-unadang yang berlaku. Kepada Bapak Bupati Aceh Utara C/q. Dinas
Syariat Islam Kabupaten Aceh Utara di Lhokseumawe, harus melakukan verifikasi kelokasi
pemohon bantuan sebagaimana tersebut diatas, apabila tidak melakukan verifikasi maka
Rekomendasi dinyatakan batal dengan sendirinya.

3. Demikian Rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Geudong, 24 Januari 2022

Camat Samudera

ILYAS, SE
Pembina
Nip. 19720725 200701 1 005
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

JLN. BLANG MEE KM. 06 GAMPONG SAWANG

KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24374

FOTO DOKUMENTASI
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

JLN. BLANG MEE KM. 06 GAMPONG SAWANG

KECAMATAN SAMUDERA KABUPATEN ACEH UTARA
Kode Pos : 24374