PAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN, ASISTEN TENAGA
KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan surat edaran Plt.Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan
nomor HK.02.01/1/1919/2021 mengenai pemberian vaksinasi dosis ketiga bagi tenaga kesehatan,
asisten tenaga kesehatan dan tenaga penunjang yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Alamat :
No HP :
Asal Instansi/Faskes :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data tenaga kesehatan, asisten tenaga kesehatan dan tenaga penunjang adalah benar yang
bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang langsung melayani masyarakat.
2. Saya bertanggung jawab jika ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini.

Ambon, ……………………..
Yang Membuat Pernyataan
 Lampiran Nama-nama tenaga kesehatan, asisten tenaga kesehatan dan tenaga penunjang :

TANGGAL FASKES TANGGAL FASKES KET

NO NAMA PETUGAS VAKSIN 1 PEMBERI VAKSIN 2 PEMBERI
VAKSIN 1 VAKSIN 2
1 Drs. Tan Ryan Ricardo, 04 Februari PKM Karpan 18 Februari PKM Karpan
M.Kes Apt
2 Jane M. Pakaila 15 Januari PKM Karpan 29 Januari PKM Karpan
3 Hervino Haurissa 15 Januari PKM Karpan 29 Januari PKM Karpan
4 Lourenz S. Huwae 15 Januari PKM Karpan 29 Januari PKM Karpan
5 Marcus Parera 09 Februari PKM Karpan 23 Februari PKM Karpan
6 Simon Nampasnea PKM Karpan PKM Karpan
7 Toria Sangadji 22 Januari PKM Karpan 15 Februari PKM Karpan
8 Ayu Shinta Lina 15 Januari PKM Karpan 29 Januari PKM Karpan
9 Bastian Frans Unawekla 15 Januari PKM Karpan 29 Januari PKM Karpan
10 Mariaty Sarce Leunupun 22 Januari PKM Karpan 15 Februari PKM Karpan
11 YendiJuniar H Tuasalamony 22 Januari PKM Karpan 15 Februari PKM Karpan
12 Saaban Bula 22 Januari PKM Karpan 15 Februari PKM Karpan
13 Yanman de Fretes 22 Januari PKM Karpan 15 Februari PKM Karpan
14 Obaja Helnia PKM PKM
Waihoka Waihoka
15 Elisa Wattimena 03 Maret PKM Kapan 17 Marat PKM Karpan
16 Rabinda Fitriana Tuasikal 16 Februari RSUD dr. H. 02 Maret RSUD dr. H.
Ishak Ishak
Umarella Umarella
17 Nabila Malawat 08 Februari PKM Rumah 22 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
18 Marissa Mendy Syeba 22 Januari PKM Rumah 05 Februari PKM Rumah
Salakory Tiga Tiga
19 Asmayuni Jumad 22 Februari RSUD dr. M. 08 Maret RSUD dr. M.
Haulussy Haulussy
20 Risno Jennia 01 Februari PKM Rumah 16 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
21 Ali Sadikin 16 Juli SMP 2 Parigi - - Belum vaksin
ke 2
22 Mochtar Wally 01 Februari PKM Rumah 15 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
23 Betsy Pesiwarissa 08 Februari PKM Rumah 22 Februari PKM Rumah Penyintas
Tiga Tiga (3 bulan lagi
baru bisa di
vaksin)
24 Lia Arianti Ode 2 Februari PKM Rumah 16 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
25 Revoldy Moenandar 02 Februari RSUP dr. J 16 Februari RSUP dr. J
Laimena Laimena
26 Jaqueline Mawarni Effendy 18 Februari PKM Rumah 04 Maret PKM Rumah
Tiga Tiga
27 Muhammad Iksan 15 Januari PKM Rumah 29 Januari PKM Rumah
Tiga Tiga
28 Irene Patadungan 03 Februari GOR Unhas 17 Februari GOR Unhas
29 Gyztantika P Patadungan 03 Februari PKM Tulehu 17 Februari PKM Tulehu
30 Chelsea beauty frabes 01 Februari RSUD dr. H. 15 Februari RSUD dr. H.
Ishak Ishak
Umarella Umarella
31 Aline Chentya Beffers 22 Januari PKM Rumah 05 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
32 Gabriella Maitimu - - - - Tidak bisa
vaksin karena
hypertiroid
33 Samsul Majid - - - - Belum vaksin
1&2
34 Efatha Irene Rutumalessy 01 Februari RSUD dr. H. 15 Februari RSUD dr. H.
Ishak Ishak
Umarella Umarella
35 Westy C. Gasperz 23 Juli RSUD dr. H. - - Belum vaksin
Ishak ke 2
Umarella
36 Asma Yuni Jumad 22 Februari RSUD dr. M. 08 Maret RSUD dr. M.
Haulussy Haulussy
37 Adriana Battung 08 Februari PKM 22 Februari PKM Rumah
Rumahtiga tiga
38 Azatil Ishmah Matdoan 23 Februari RSUD dr. M. 09 Maret RSUD dr. M.
Haulussy Haulussy
39 Muhlis Pulu 21 Januari RSUP dr. J 04 Februari RSUP dr. J
Laimena Laimena
40 Indrajit Latuconsina 25 Juli RSUP dr. J - - Belum vaksin
Laimena ke 2
41 Yunrianus Tulak 22 Januari PKM Rumah 05 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
42 Reinhard Wilson S. Talakua 19 Februari PKM Rumah 05 Maret PKM Rumah
Tiga Tiga
43 R. A. Anggie Bonita Prinanda 22 Januari PKM Rumah 05 Februari PKM Rumah
Diponegoro Tiga Tiga
44 Muhammad Syahril Hani 18 Januari RSUP dr. J 01 Februari RSUP dr. J
Laimena Laimena
45 Esmeralda Resa Fuun Toisuta 25 Januari PKM Rumah 08 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
46 Fajria Nur Tuasalamony - - - - Belum vaksin
1&2

47 Agung Letetuny - - - - Belum vaksin

1&2

48 Hudayah - - - - Belum vaksin

1&2
49 Risman Pirasou 19 Februari PKM Rumah 04 Maret PKM Rumah
Tiga Tiga
50 Marissa Handayana Mahmud 26 Februari RSUD dr. M. 12 Maret RSUD dr. M.
Haulussy Haulussy
51 Nelsi San Maria Nussy 22 Januari PKM Rumah 05 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
52 Wahyu Syafiah 15 Februari RSUD dr. H. 02 Maret RSUD dr. H.
Ishak Ishak
Umarella Umarella
53 Gloria Sintia Anthony 10 Agustus PKM Passo - - Belum vaksin
ke 2
54 Sarmila Ishak 07 Juli RS - - Belum vaksin
Bhayangkara ke 2
55 Fajrianty Malik 05 Februari PKM Rumah 19 Februari PKM Rumah
Tiga Tiga
56 Sally Neilvinda Poermara 28 Januari RSUD Masohi 11 Februari RSUD Masohi

57 Eka Yanti Husen 28 Juni PKM Tulehu 26 Juli PKM Tulehu

58 Tresye Payer 26 Juni Lapangan - - Belum vaksin

Merdeka ke 2
59 Hensy Ely Lekatompessy - - - - Belum vaksin
1&2
60 Hasrul Jihad Mahu 18 Februari PKM Rumah 04 Maret PKM Rumah
Tiga Tiga