PANDUAN PRAKTIK KLINIS ‘SMF. Ilmu Bedah Saraf RSUD Dr Soetomo, Surabaya 2020 ee De SOETOMO Pengertian (Definisi)_ | | | ‘Anamnesis ‘CEDERA OTAK TIDAK SPESIFIK (Cedera Otak Sedang & Cedera Otak Berat) 1CD-10: $06.9 _ Cetera Olak Tidak Spesifik (Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Barat) adalah cedera otak yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran_ yang diukur dangan menggunakan skala GCS (Glasgow Come Scale), ccs 9-12 untuk Cedera Otek Sedang, dan GCS <8 untuk Cedera Otak Berat. (1.23.4) 4. Identitas pasien; nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, ppekerjean, alamat 2. Keluhan utama 3. Mekenisma trauma 4. Waktu dan perjalanan trauma 5 Pemah pingsan atau sadar setelah trauma 6. Amnesia retrograde atau antegrade 7 Keluhan: nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo 8 Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca-operesi kepala 9. Penyakit penyerta : eoilepsi, jantung, asma, rimayat operasi kepala, hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah Pemenksaan Fisk | Primary Survey (12.54,9) Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan 2 perbalki — ‘A Airway Paiensi saluran ‘Obstruksi7 napas? ‘Suara tambahan? B Breathing Apakah oksigenasi Rate dan dept Ffektif? Gerakan dada Air entry Sianosis © Circulation ‘Apakah perfusi Pulse rate dan volume adekuat? Ware kulit Capillary roturn Percarahen Tekanan catah D. Disabilty (status Apakah ada Tingkat kesadaran neurologis) kecacatan neurologis? menggunakan sister. GCS atau AVPU Pupil (besar, bentuk, reflek cahaya, bandingken Kenan kin) E. Exposure (buka —Cedera organ lain? —_Jejas, deformitas, dan seluruh pakaian) gerakan ekstremitas Evaluasi respons terhadap perintan atau rangsang nyeri ‘Secondary Survey Pemeriksaan Status Generalis: pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi perkusi, dan auskutesi, serta pemeriksaan khusus untuk menentukan | ketainan patologis, dengan metode. Panduan Praktek Kinis _ SMF limu Bedah Sarat RSUD Dr Soetame_SurabayeDar Ujung rambut sampai dengan ujung kaki, atau b. Per organ Bt ~ B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bore) Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah: 4. Pemoriksaan kepala Mencari tanda ‘a. Jelas di kepala melipull; hematoma sub kutan, sub galeal, Iuka tertuka, luka tembus dan benda sing. bb. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi, ekimosis periorbita (brill hematoma), ekimosis post-auricular (battle sign), rhinerhoe, dan otorhoe serta perdaranan di membran timpani atau leserasi Kenalis aucitorius, ©. Tanda petah tulang wajah melipuli; fraktur maxila (Lefort),fraktur ‘ima orbita dan fraktur mandibula d Tanda trauma pada mata meliputi perdaranen konjungtiva, perderahan biik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain ci mata Auskuitasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan disexsi karotis. 2. Pemeriksaan pada loher dan tulang belakang. ‘Mencari tanda ‘a cedera paca tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada medula spinalis b. Pemerixsaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomix. 3. Pomeriksaan Status Neurologis Pemeriksaan status neurologis terdiri dari ‘a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) Codera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC dikiasifikasikan: GCS 14 — 15: Cedera otak ringan (COR) GCS 9-13 : Cedera otak sedang (COS) GCS 3-8: Cedera otak berat (COB) b. Seref kranial, terutama: Sarat I-Ill, yitu pemeriksaan pupil besar & bentuk, reflek cahaya, refiek konsansuil, bandingkan kanan-Kii ‘Tanda-tanda lesi saraf Vil perifer. c. Fundoskopi dicari tandatanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment. 6. Motoris dan sensoris, bandingkan kanan dan Kir, atas dan baweh mencar’ tanda lateralisasi. ‘Autonomis: bulbocavernous refiek, cremasterrefiek, spingter refiek, refek tendon, refiek patologis dan tonus spingter ant | Kiiteria Diagnosis 7, Anamnesis sesuai datas 2. Pemeriksean klinis sesuai di atas 3, Pemeriksaan imaging Dari pemerikcaan fisi<, penilaian GCS dapat digunakan untuk mengklasifixasikan jenis cedera otsk berdasarkan tingket keparahanya. GCS dengan jumizh total nilai 13 - 15 dapat dikategorikan sebagai Cedera ‘Otak Ringan (COR), GCS dengan jumlah 9 - 12 dikategorikan sebagai GederaOtak Sedang (COS), dan GCS dengan total nilai kurang deri sama dengan 8 dikategorikan sebagai Cedera Otak Beral (COB). Untuk Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Berat, menurut ICD 10 dapat dikelompokkan menjadi Cedera Kepala Tidak Spesifik. Pada pasien dengan COS & COB, setelah ilakukan pemerksaan fisik, pemasangan_selang infus dan pengambian sampel_darah_untuk ‘anduan Prakok Klnis SMF iu Bedah Sera’ RSUD Dr Sostomo_SurabayaTa@boratorium Gan Kemungkinan persiapan operasi, dapat dilekukan diagnostik berupa foto Rontgen dan CT Scan, Diagnosis Kerje Cedera Otak Tidak Spesifix (Codera Otak Sedang & Cedera Otak Berat) D-10 : $06.9 Tntoksikasi alkOhO! b. Stroke c_AVIM Diagnosis Banding Pemeriksaan No Pemerksaan Rekomendasi Grade Referensi Penunjang joes Rekomendasi 1 Fao %Foio cervical 10 dikeriakan pada pasien COS atau COB untuk menyingkirkan adanya Kemungkinan cedera servikal. Sensitivitas x-foto cervical 70%-80%. 2 X-Fete X-Fetothorace 1G 47.18 dilakukan pada Thefeks pasien trauma yang ‘idak memioutuhkan OT Sean. XFoto aikesjekan berdasarkan mekanisne cedera den temuan Kinis. X-Foto thoraks dikejakan pada pasien trauma tembus dada, punggung, atau perut yang fidak membutuhkan CT Scan. 3 cr Scan CT Scan adalah 1B 19, 20, 21, Kepata Non Todltas yang, 22,23 Konas aku pada trauma kepala dan sebaiknya dlikerjakan secepatnya. CT ‘Scan kepala direkomendasikan dikerjakan pada semua pasien cedera otak dengan GCS 14 atau kurang. OT Sean evaluasi dapat dikerjakan bila didapatkan deteriorsasi neuroloais cT Sean Whole Body CT 2a 36 (WBCT) digunakan Whole Body aga xasus a ‘mulitrauma untuk Pandan PraiekKinis SMF Inu Bedah Sarai RSUD Dr Soeicme_Surabaye Cervical5 MRI Tengurangi wakiu diagnosis, dapat digunaken pada pasien Dengan hemodinamik tidak stebil MRI lebih sensiti! 2A untuk menunjukkan area kecl kontusional atau perdarahan kecil cedere aksonal, den perdaranan kecil ekstra aksial 34 Terao No Terepi 1 Operasi (ICD 9 CM: 01.24) Prosedur (ICD 9 CM) Grade Rekomendasi Indikasi untuk 4c tindakan bedah segera pada COS atau COB berdasarken status neurologis, biasanya GCS dan temuan CT Scan yang sesuai kriteria seperti volume perdarahan yang besar atau ketebalan dan bukti adanya efek massa termasuk midline shift - tindakan bedan direkomendasixan untuk evakuasi EDH dengan volume >30m berapapun GCS. pasion. Juga pada EDH akut dengan GCS <8 dengan pup anisokor ~ tndaken bedah direkomendasiken untuk SDH akut dengan tebal >40mm atau MLS >omm berapapun GCS pasien Tindakan bedsh juga direkomendasikan pada pasien dengan GCS <8 atau GCS turun 2 poin divandingkan saat pasien datang, dan atau pasien dengan pupil asimetris dan dilatasi, Raferenei 24, 25, 26 Panduan Praktek Kinis _SMF Iu Bedah 5 RSUD Dr Sostoma_ Surabayacan atau TIK >20mmHg = indikasi tindakan bedan pada ICH belum terlalu jelas Beberspa sumber menyebutkan evakuasi ICH pada volume >50mi, atau GCS 6-8 pada pasion gn ICH di temporal atau frontal volume >20mt dengan MLS >5mm dan atau kompresi sisterna pada CT Scan - Pemasangan ICP Monitor dilakukan pada pasien COB {GCS 3-8 eetelah proses resusitasi) dengan CT-Scan kepala abnormal (hematoma, contusio, edema serebri atau penyompitan sisterna basalis). ICP monitor juga dipasang pada pasien COB dengan CT-Scan kepala normal ja didapatkan 2 atau lebih dari hal berkut - Usia > 40 tahun “TDS < 90 mmkig ~ Postural bilateral atau unilateral 2 Konservatif Penataleksansan 18 3,27, 28, COS (GCS $-12) (28) 23, - Dirawat oi rumah 32, 33, 34, sakit untuk observasi, 35 pemeriksaan neurologis secara period = Bila Kondisi membaik, pesien dipulangken den kontrol kembai bila kondisi ‘memburuk dllekukan CT-Scan Scan uiang den penatalaksanaan sesvai protokcl cedera kepaia berat. Penatalaksanaan COB (GCS <=8) -Pastikan jalan nefas asian clear, berikan andvan Prekiek Kris _ SMF Imy Bedan Sarat RSUD Dr Sostcme_ Surabaya“oksigenasi 100% dan jangan banyak ‘memanipulasi gerakan leher sebelum cedera cervical dapat disingkirkan, bila perlu intubasi. (1B) = Head Up 30° (2B) ~Berkan cairan secukupnya (normal saline) untuk rosusitasi korban agar tetap rormovolemia, atasi tipotensi yang teriedi an berikan tansfusi carah jka Hb kurang dari 10 rial. (48) = Periksa tenda vel, adanye cedera sistemik di bagan anggota tubuh lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara period ~ Berikan obat-obatan analgetik (mis acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri ringan dan sedang) bila dicapatkan keluhan nyeri pada penderita (28) - Berikan obat-obatan anti muntah (misal metoclopramide atau ‘ondensentron) dan anti ulkus gastitis H2 bloker (misal ranitidin atau omeprazole) jika pencerita muntan (2B) ~ Borikan Cairan hipertonic (mannitel 20%), bila tampak edema atau cedora yang tidak operable pada CT Scan. Mantel depat diberikan sebagai bolus 0,5 ~ 1 grikg. BB pada keadaan tertentu, atau dosis kecil berulang, miseinye | (4-6) x 100 co manitol Panduzn Prakiek iris _ SMF Iu Bedah Saral RSUD Dr Soetoma_Surabay20% dalam 24 jam Penghentian secara gradual. (1B) = Berkan Phenytoin (PHT) profiakss pada fasien dengan resiko tinggi kejang dengan osis 300 mg/hari tau 5-10 mg kgBB/hari setama 10 rari. Bila telan tetjadi kejang, PHT iberikan sebagai terapt. (18) = Operasi cto pada porkembangan ke ‘rah indikasi operasi Edukasi Prognosis | Peneleah Kritis Panjelasan kepada pasien dan keluarganya Perjalanan penyakit dan kompikasi yang mungkin terjadi = Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan kerugian Tata cara perawatan dan dokter yang merawat ‘Ad Vitam (Hidup) - Dub ad bonam ‘Ad Sanatonam (sembuh) - Dubia ad bonem ‘Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam Prognosis dipengaruhi -Usia Status neurolog’s aval = Jarak antara trauma dan tindakan bedah - Edema cerebri = Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom epidural - Faktor ekstrakranial, _ 1. Prof. Dr. Abcul Hafid Bajamal, dr, Sp.8S (Ky 2. Dr. Agus Turchan, dr., Sp.BS (K) 3. Dr. M. Arfin Perenrenal, dr, Sp.BS (K) 4. Dr Joni Wahyuhadi, dr, Sp.BS (K) 5. Dr. Eko Agus Suoegyo. ¢r., Sp.BS (K) 6. Dr. Asta Al Fauzi, dr. Sp.BS (K) 7. Winasto Suyaninatyas, dr., So.8S (K) 8 Rehadian Indarto, dr, Sp.BS (K) 9, Muhammad Faris, dr., Sp.BS (K) 40. Achmad Fahmi, of., Sp.BS (K) 41. Nur Setiawan Suroto, dr.. Sp.BS (K) 42. Irwan Barlian Immadcel Hag, dr, Sp BS (K) 18. Tedy Aoriawan, dr., Sp.BS (K) 14. Heri Subianto, dr., Sp.BS (K) Indikator Medis Perbaikan status neurologis Kepustakean 7 Teasdale G, Jenneit B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Larcet 1974; 2:31 2. Rosentfeld JV, Maas Al, Bregge P. et al. Early management of severe traumatic brain injury. Lancet 2012; 380: 1088 3. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgoons, et al. Guidslines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:814, Panduan Praxck Kris _ SMF limu Bodah Sral RSUD Dr Soetomo_Surabaye4 Maes Al, Dearden M, Teasdale GM, et al. EBIC guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consoriium. Acta Neurechir (Wien) 1997; 139:286 5. Newcombe R, Merry G, The maragenent of acute neurotrauma in rural ‘and remote locations: A set of guicelines for the care of head and spinal injuries. J Clin Neurosci 1999; 6:85 6. Adelson PD, Bration SL, Carey NA, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 1: Introduction. Pediat: Crit Care Med 2003; 4:82 7, Patel HC, Bouamra O, Woodiord M, et al. Trends in head injury outcome: from 1969 fo 2003 and the effect of neurosurgical care: an observational study. Lancet 2005; 356:1538 8 Varelas PN, Conti MM, Spenaki MV, et al. The impact of a eurointensivistled team on a semiclosed neurosciences intensive care Unit. Crit Gare Med 2004; 32:2191 9. Visca A, Faccani G, Massaro F. et al. Clinical and neuroimaging features of severaly brain injured patients treated in a neurosurgical unit compared with patients treated in peripheral non neurosurgical hospitals. Br J Neurosurg 2006; 20:82 10. Pineda JA, Leonard JR, Mazotas |G. et al. Effect of imolementation of a paediatric neurocritical care programme on outcomes after severe traumatic brain injury. a retrospective cohort study. Lancet Neurol 2013; 12:46. 11, Marmarou, A, Anderson, L, Ward, J, et al, Impact of ICP instablity and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991; 76:159 12. Schreiber MA, Aoki N, Scott BG, Beck JR, Determinants of mortality in patients with severe blunt head injury. Arca Surg 2002, 137:285 13. Badri S, Chen J, Barber J, et al. Mortality and longterm functional outcome associated with intraccanial pressure after traumatic brain injury. Intensive Care Med 2072, 38:1800 14. MacDonald RL, Schwartz ML, Mirich D, et al. Diagnosis of cervical spine injury in motor vehicle crash victims: how many Xrays are enough? J Trauma 1990, 20:392 15. Zabel DD, Tinkott G, Wittenborn W, et al. Adequacy and efficacy of lateral cervical spine radiography in alert, highrisk biunt trauma patient. J Trauma 1997; 43:952 16. Fishe A, Young WF. Is the lateral cervical spine xray obsolete during the initia! evaluation of patients wth acute trauma? Surg Neurol 2008, 70.53 17. Wisbach GG, Sise MJ, Sack DI. et al. What is the role of chest Xray in the initial assessment of stable trauma patients? J Trauma 2007; 62:74 48. Duane TM, Dechert T, Wolfe LG, et al, Clinical examination is superior to plain fims to diagnose patvic fractures compared to CT. Am Surg 2008, 74:476 49. Servadei F, Murrey GD, Penny K, ot al. The value of the “worst” computed tomographic scan in clinical studies of moderate and severe head injury. European Brain Injury Consortium, Neurosurgery 2000; 46:70. 20. Chang EF, Meeker M, Holland MC. Acute traumatic intraparenchymal hemorthage: risk factors for progression in the early postinjury period Neurosurgery 2006; 58.647. 21. Certel M, Kelly DF. McArthur D, et al. Progressive hemorrhage after head trauma: predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg 2002, 96.108, 22. Nerayan RK, Maes Al, Servadei F, et al. Progression of traumatic intracerebral hemorrhage a prospective observational study. J Neurotrauma 2008; 26:620, 23. Thomas BW, Meja VA, Maxwell RA, et al. Scheduled repeat CT ‘scanning for traumatic brain injury remains important in assessing head injury progression. J Am Coll Surg 2010; 210:824 24. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006, 58:57. Pandian Pravek Kinis _ SMF limu Badan Sara! RSUD Dr Soetono_ Surabaya25, Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2008; 58:S16. 26. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical menagement of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery 2003; 58:$25. 27. Hinson HE, Stein D, Sheth KN. Hypertonic saline and mannitol therapy in critical care neurology. J intensive Care Med 2013; 28:3. 28. James HE. Methodology for the control of intracranial pressure with hypertonic mannitol. Acta Neurochir (Wien) 1960; 51.161 29. MoGraw CP, Howard G. Effect of manritol on increased intracranial pressure. Neurosurgery 1983; 13:269, 30. Sakowitz OW, Stover JF, Sarrafzadeh AS, et al. Effects of mannitol bolus ‘administration on intracranial pressure, cerebral extracellular metabolites, and tissue oxygenation in severely head injured patients. J Trauma 2007; 62:202 31. Vancromme MJ, Meton SM, Griffin R, et al Intubation patterns and ‘outcomes in patients with computed tomography verified traumatic brain injury. J Trauma 2014; 74:1815, 82. Diringer MN, Yundt K, Videen TO, et al. No reducton in cerebral metabolism as a result of early moderate hyperventilation following severe traumatic bran injury. J Neurosurg 2000: 92:7. 33. Temkin NR. Risk factors for posttraumatic seizures in adults. Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:16. 34. Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical review. Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:14 35. Vespa PM, Nuwar MR, Nonov V, ot al. Increased incidence and impact OF nonconvulsive and convulsive seizures after traumatic brain injury as detected by continuous electoencephelographic monitoring. J Neurosurg 41989; 91:750 36. Jiang L, Ma Y, Jiang S, Ye L, Zheng Z, Xu Y, et al. Comparison of whole- body computed tomography vs selectve radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:54. Surabaya, Septfytber 2020 Ketua Komite Medik Ketua SIF IImupfedah Saraf Dr. Joni Wahyunadi, dr. SoBS(K) 2 NIP, 19640620 196003 1 007 Panduan Prakiok Kis _ SNF limu Bodeh Saref RSUD Dr Soetormo_Suabaya