NAMA BIDAN

NO STR
NO KTA
ALAMAT
PERIODE :

NO NAMA PASIEN UMUR HP/HT TTP

Ketua PC IBI Nias Utara Atasan Langsung

 TANGGAL TANDA TANGAN
TINDAKAN KUNJUNGAN PASIEN

Yang memberi Pelayanan

 NAMA BIDAN
NO STR
NO KTA
ALAMAT
PERIODE :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH CAPAIAN

I. Pelaksanaan Pengembangan Profesi
1. Jumlah Kunjungan Ibu Hamil
2. Jumlah Pelayanan pada Ibu bersalin
3. Pelayanan pada ibu nifas
4. Pelayanan pada bayi dan balita
5. Jumlah pelayanan Imunisasi
6. Jumlah Pelayanan KB

II. Kegiatan Pelaksanaan berkelanjutan

1. Simposium/seminar
2. Pelatihan

III. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

1. Kepanitiaan dalam organisasi
2. Bakti sosial

IV. Kegiatan Pengembangan Profesi

V. Publikasi Ilmiah

Ketua PC IBI Nias Utara Atasan Langsung

 KETERANGAN

Atasan Langsung