FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian/jam : 02 Februari 2022/ Pukul 12.00 WIB

Tanggal Masuk RS : 01 Februari 2022
Ruangan : Topaz
Nomor Register : 313629
Dx. Medis : Dengue Haemoragic Fever

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : An. Cantika Jenis Kelamin : Perempuan.
Nama Panggilan : An. Cantik Anak Ke : Kedua.
Tempat / tgl lahir : Bogor, 21/01/2019 Pendidikan : Belum Sekolah
Usia : 3 tahun

B. Identitas Orang Tua Wali

Ibu Ayah Wali
Nama : EKA Asep ............................
Usia : 33 tahun 35 tahun ............................
Pendidikan : SLTA SLTA ............................
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta ............................
Agama : Islam Islam ............................
Suku Bangsa : Sunda, Ja-Bar Sunda, Ja-Bar ............................
Alamat Rumah : Kampung Bubulak RT.004/005
................................................................................................
Pemberi Informasi : Keluarga Hubungan dengan anak : Ibu

II. Keluhan Utama

Keluarga klien mengatakan klien demam kurang lebih 2 hari , BAB cair, mual
muntah 2 kali berisi makanan dan lemas, pucat

III. Riwayat kesehatan Masa Lalu

A. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu
1. Kehamilan
a. Gestasi : (v) Aterm ( ) Prematur ( )Postmatur
b. Usia ibu saat kehamilan anak yang sakit : 29 tahun

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 20

 c. Kesehatan ibu selama kehamilan : Baik
d. Obat-obatan yang digunakan : Tidak Ada

2. Persalinan
a. Tipe persalinan : (v) Pervaginam ( ) Operasi ( ) dengan bantuan
b. Tempat melahirkan : Rumah Sakit

B. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Penyakit waktu kecil : Tidak Ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak Ada
3. Obat-obatan yang digunakan : Tidak Ada
4. Tindakan (operasi): Tidak Ada
5. Alergi: Tidak Ada
6. Kecelakaan : Tidak Ada
7. Imunisasi: Lengkap
C. Imunisasi
Hepatitis B : I, II, III Polio : I, II, III, IV
BCG : Sudah DPT : I, II, III

: Sudah umur
Campak 2 tahun Lain-lain : ...........................................

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram )

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Baik
5. Lingkungan rumah : Dekat dengan got banyak genangan

VI. Kebutuhan dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai: Nai goring, telur
2. Alat makan yang dipakai : Sendok
3. Pola makan/jam : 3x/hari/ tidak menentu
4. Pola tidur : Baik, malam 9-10 jam/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur : cuci kaki dan cuci tangan
6. Tidur siang : 2-3 jam
7. Mandi : 2 kali/hari
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 21
 8. Aktivitas bermain : Baik
9. Eliminasi : 1 x/hari, BAB tidak menentu

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnose medis : DHF
2. Tindakan operasi : Tidak
3. Status nutrisi : Nafsu makan kurang
4. Status Cairan : Terpasang RL 20 tpm
: Infus RL, Cefriaxone 2 x 500 mg, Sanmol 4 x 200 mg,
5. Obat-obatan OMZ 2 X5 mg, Ondansentron 3 x 1,5 mg, Lacto B 2x 1
6. Aktivitas : Berbaring ditempat tidur selama sakit
7. Tindakan keperawatan : Observasi tanda tanda vital, memberikan kompres
hangat, menganurkan minum air putih yang banyak.

8. Hasil laboratorium : Darah Lengkap Hemoglobin 11,3 (12-14 g/dl), Leukosit

7.300 (5.000-10.000 U/L), Hematokrit 33 % (35-45%), Eritrosit 4,0 juta/Ul
(150.000-450.000), Trombosit 143.000 (150.000-450.000/UL)
9. Hasil Rontgen : Tidak Ada

10. Data tambahan : Pemahaman tentang penyakit kurang

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang
TB/BB (persentile) : 110 cm / 15 kg
Lingkar kepala : 36 cm
Mata : Normal, tidak ikterik
Hidung : Normal, tidak ada nafas cupng hidung
Mulut : Mukosa bibir kering, keadaan gigi ada yang ompong
Telinga : Pendengaran normal, tidak ada menggunakan alat bantu
Tengkuk : Klien mengeluh sakit

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 22

 Dada : Tidak nyeri dada, tidak ada edema
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Suara paru normal, tidak ada edema
Perut : Tidak ada pembesaran, hanya suka mengeluh sakit perut
Punggung : Hanya mengeluh pegal-pegal
Genitalia : Baik dan bersih
Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah normal, tidak edema, hanya
mengeluh nyeri
Kulit : Tidak ada sianosis
TTV : S : 38,0 C, N : 120 x/menit, Rr : 23 x/menit

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
An. C mudah bergaul dan bisa bermain dengan sendiri/ dengan teman sebaya
dirumah
2. Motorik halus
An. C sudah dapat meniru gaya vertical, membangun 8 menara kubus,
menggoyangkan ibu jari, ibu jari
3. Motorik kasar
An. C sudah dapat loncat jauh berdiri dengan kaki 1 detik, melompat dengan 1
kaki
4. Kognitif dan bahasa
An. C sudah dapat mengetahui 4 kegiatan, sudah mengerti pembicaraan,
mengartikan kata

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. C usia 3 tahun datang ke IGD Radak Cileungsi diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan demam
sudah kurang lebih 2 hari naik turun, BAB cair sudah 2 kali mual dan muntah 2 kali berisikan cairan dan
makanan, lemas. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil Hemoglobin 11,3 (12-14 g/dl), Leukosit
7.300 (5.000-10.000 U/L), Hematokrit 33 % (35-45%), Eritrosit 4,0 juta/Ul (150.000-450.000), Trombosit
143.000 (150.000-450.000/UL). Dan diberikan obat Infus RL, Cefriaxone 2 x 500 mg, Sanmol 4 x 200 mg,
OMZ 2 X5 mg, Ondansentron 3 x 1,5 mg, Lacto B 2x 1.

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 23

 DATA FOKUS
Nama Pasien : An. C No Rekam Medis : 313629
Dignosa : DHF Nama Perawat : Mega

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga klien mengatakan klien
demam sudah kurang lebih 2 hari lalu
naik turun
2. Keluarga klien mengatakan BAB sudah
2 kali cair
3. Keluarga klien mengatakan mual
disertai muntah berisikan cairan dan
makanan sudah 2 kali
4. Keluarga klien mengatakan lemas
5. Keluarga klien mengatakan pucat
6. Keluarga klien mengatakan nafsu
maka berkurang
1. k/u : sedang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Lemas
4. Pucat
5. TTV
S : 38 C, N : 120 x/menit
6. Muntah berisikan makanan dan cairan
7. Hasil lab :
Hemoglobin 11,3 (12-14 g/dl), Leukosit
7.300 (5.000-10.000 U/L), Hematokrit 33
% (35-45%), Eritrosit 4,0 juta/Ul
(150.000-450.000), Trombosit 143.000
(150.000-450.000/UL).
8. Therapy :
Infus RL, Cefriaxone 2 x 500 mg, Sanmol
4 x 200 mg, OMZ 2 X5 mg, Ondansentron
3 x 1,5 mg, Lacto B 2x 1.
9. Diet lunak 1300 kkal
10. Mukosa bibir kering
11. TB 110 cm, BB : 15 kg
BB Ideal : 8 + 2(n)
8 + 2(3)
8 + 6 = 14 kg
 ANALISA DATA

No Data Masalah
.
1. DS : Risiko Kekurangan Cairan
- Keluarga klien mengatakan klien demam (Hipovolemia)
sudah kurang lebih 2 hari lalu naik turun
- Keluarga klien mengatakan BAB sudah 2
kali cair
- Keluarga klien mengatakan mual disertai
muntah berisikan cairan dan makanan
sudah 2 kali
- Keluarga klien mengatakan lemas
- Keluarga klien mengatakan pucat
DO :
- Lemas
- Pucat
-Mukosa bibir kering
- Balance = +538,25
Intake :
Minum 200 ml
Makan 100 ml
Infus 500 ml
Output :
BAB : 50 ml
Urine : 200 ml
IWL (Kenaikan suhu) : 11,25
2. DS : Hipertermi
- Keluarga klien mengatakan klien demam
sudah kurang lebih 2 hari lalu naik turun
- Keluarga klien mengatakan lemas
DO :
S : 38 C, N : 120 x/menit, Rr 23 x/menit
3. DS : Kurang pengetahuan
- Keluarga klien mengtakan pemahaman
tentang DBD masih kurang ingin dijelaskan
kembali
DO :
- Ingin dijelaskan oleh perawat kembali
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
.
1. Risiko Kekurangan Cairan (Hipovolemia) berhubungan MEGA
dengan peningkatan permeabilitas kapiler

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus MEGA

dengue ditandai dengan suhu tubuh meningkat diatas
normal

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya MEGA

paparan informasi terkait penyakit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Hasil
2/2/2022 I Risiko Kekurangan Tujuan : - Periksa tanda
volume cairan Setelah dilakukan dan gejala
( Hipovolemia ) tindakan keperawatan hipovolemik
berhubungan dengan 3 x 24 jam diharapkan ( tekanan darah
peningkatan kebutuhan cairan menurun,
permeabilitas kapiler terpenuhi. membrane
Kriteria Hasil : mukosa kering,
Status Cairan hematokrit
• Turgor kulit meningkat )
• Perasaan lemah - Monitor intake
• Keluhan haus dan output cairan
• Tekanan darah - Anjurkan
• Intake cairan memperbanyak
membaik asupan cairan oral
• Suhu tubuh - Monitor status
hidrasi ( mis.
Frekuensi nadi,
kekuatan nadi,
akral,
pengisian kapiler,
kelembaban
mukosa, turgor
kulit, tekanan
darah )
- Monitor berat
badan
- Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis
( misalnya : NaCl,
RL )
- Kolaborasi
pemberian cairan
 IV hipotonis
( missal : glukosa
2,5%,
NaCl 0,4% )
2/2/2022 II Hipertermi Tujuan : - Identifikasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan penyebab
proses infeksi virus tindakan 3 x 24 Jam hipertermi
dengue ditandai diharapkan suhu -Monitor suhu
dengan suhu tubuh tubuh kembali normal tubuh
meningkat diatas Kriteria Hasil : - Monitor kadar
normal Termoregulasi elektrolit
• Menggigil - Monitor kadar
• Kulit merah produksi urine
• Kejang -Anjurkan
• Pucat menggunakan
• Suhu tubuh pakaian tipis
• Tekanan darah - Anjurkan
mengkonsumsi
cairan oral
- Anjurkan untuk
bedrest
- Kolaborasi
pemberian cairan
elektrolit dan
pemberian obat
penurun panas
2/2/2022 III Kurang pengetahuan Tujuan : - Edukasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan kesehatan
kurangnya paparan tindakan keperawatan - Sediakan materi
informasi terkait 1x 24 jam diharapkan dan media untuk
penyakit pengetahuan edukasi
bertambah - Berikan
Kriteria Hasil : kesempatan untuk
Tingkat Pengetahuan bertanya
• Kemampuan - Jadwalkan
menjelaskan edukasi kesehatan
pengetahuan tentang sesuai dengan
suatu topik kesepakatan
meningkat 5. Identifikasi
•Pertanyaan tentang faktor-faktor
 masalah yang kesiapan dan
dihadapi meningkat kemampuan
menerima
informasi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Tgl. Waktu No Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Paraf
.
DK
02/02/2022 I, II -Mengukur suhu tubuh An. C
Rh : S : 38 C
-Menganjurkan untuk kompres hangat
Rh : Klien dikompres hangat menggunakan
bye fever
-Memberikan paracetamol drip 100 mg
Rh : Terpasang 10 tpm

03/02/2022 II - Monitor intake dan output cairan

Rh :
- Balance = +538,25
Intake :
Minum 200 ml
Makan 100 ml
Infus 500 ml
Output :
BAB : 50 ml
Urine : 200 ml
IWL (Kenaikan suhu) : 11,25
03/02/2022 III - Melakukan edukasi kesehatan
Rh : Kien banyak bertanya dan antusias
mendengarkan edukasi, dank lien sudah
bertambah informasi mengenai penyakit

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/Tgl/ No EVALUASI PARAF
Waktu DK
02/02/2022 I S : Keluarga klien mengatakan masih
 demam
Keluarga klien mengatakan masih mual
O : pucat, mukosa bibir kering, S : 38 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

II S : Keluarga klien mengatakan masih

demam
O : S : 38 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

III S : Keluarga klien mengatakan belum

paham benar tentang DBD
O:-
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

03/02/2022 I S : Keluarga klien mengatakan masih

demam
Keluarga klien mengatakan klien BAB cair
O : mukosa bibir kering , S : 37,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

II S : Keluarga klien mengatakan masih

demam
O : S : 37,4 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

III S : Keluarga klien sudah mengetahui

tentang penyakit DBD
O : Antusias bertanya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
04/02/2022 S : Keluarga klien mengatakan klien BAB
cair
O : mukosa bibir normal, S : 37,0 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

S : Keluarga klien mengatakan sudah tidak

demam
O : S : 37,0 C
A : Masalah teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan