REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI EVALUASI NAMA &

JAM/ TUJUAN & KRITERIA RENCANA PELAKSANAAN PARAF
SHIF HASIL TINDAKAN
02/01/ Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. monitor pola 1. Monitor pola napas S:
2021 efektif keperawatan 3x24 jam napas (frekuensi & (frekuensi & retraksi ) O : Ku lemah,gerak
D/P berhubungan menunjukkan keefektifan retraksi ) tiap 1 tiap 1 jam pasif/cukup
dengan : pola nafas, dibuktikan jam Hasil : RR =……. aktif/aktif, sesak (+),
- kelemahan dengan kriteria hasil: 2. Atur posisi dengan Retraksi (….) retraksi (+), kembung
otot  Batuk efektif dan suara meninggikan 2. Mengatur posisi dengan (-), Tali pusat (+),
pernapasan nafas yang bersih, tidak kepala dan meninggikan kepala dan BAB/BAK (-)/(+)
- prematuritas ada sianosis dan dyspneu kesejajaran tubuh kesejajaran tubuh yang TTV : S =……
organ (mampu bernafas dg yang tepat tepat HR=……
mudah, tidak ada pursed 3. Lakukan Hasil : Kepala dan RR=……
lips) penghisapan punggung sejajar
 Menunjukkan jalan nafas lendir kurang dari 3. Melakukan penghisapan A:Masalah pola napas
yang paten (irama nafas, 15 dtk lendir tidak efektif belum
frekuensi pernafasan 4. Kolaborasi Hasil : suction teratasi
dalam rentang normal, pemberian oksigen lendir/ketuban warna ….. P:Lanjutkan intervensi
tidak ada suara nafas 1 lpm via NK/ 4. Kolaborasi pemberian 1,2,3,4
abnormal) CPAP oksigen
 Tanda Tanda vital dalam Hasil : Terpasang O2 …
rentang normal (nadi, LPM via NK/CPAP
pernafasan,suhu)
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI PELAKSANAAN EVALUASI NAMA &

JAM/ TUJUAN & RENCANA TINDAKAN PARAF
SHIF KRITERIA HASIL
02/01/ Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Monitor penurunan kesadaran S:
2021 berhubungan tindakan penurunan Hasil : kesadaran composmentis. O : Ku lemah,gerak
D/P dengan : keperawatan 3x24 kesadaran 2. Monitor suhu badan tiap 1 jam pasif/cukup
 penyakit/ jam menunjukkan 2. monitor suhu tiap Hasil : aktif/aktif,
trauma Termoregulasi 1 jam Suhu =38,4 C demam(+),sesak (+)
 peningkatan membaik dengan 3. monitor TTV tiap 1 3. Monitor TTV tiap 1 jam retraksi (-),
metabolisme kreiteria hasil: jam Hasil : TTV kembung (-), Tali
 aktivitas yang  Suhu 36,5 – 37,5C 4. Lakukan kompres S =38,4 C pusat (+), BAB/BAK
berlebih  Nadi dan RR dalam air hangat pada HR=154 x/mnt (-)/(+)
 dehidrasi rentang normal ketiak , dahi, leher RR= 68 x/mnt TTV : S =……
 Tidak ada dan lipatan paha 4. Melakukan kompres air hangat HR=……
perubahan warna 5. Kolaborasi Hasil : telah dilakukan kompres air RR=……
kulit pemberian oksigen hangat pada dahi,ketiak,dan leher
bila perlu 5. Kolaborasi pemberian oksigen A:Masalah
6. Kolaborasi Hasil:Terpasang O2 …LPM via hipertermi belum
pemberian terapi NK/CPAP teratasi
sesuai indikasi 6 Kolaborasi pemberian terapi P:Lanjutkan
Hasil : T.IVFD D10% …..cc/jam intervensi
Inj cefotaxime 120 mg/12 jam/iv 1,2,3,4,5,6
Inj gentamicin 14 mg/24 jam /iv
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI EVALUASI NAMA &

JAM/ TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN PARAF
SHIF HASIL
02/01/ Hipotermi Setelah dilakukan 1. monitor suhu tubuh 1. Monitor suhu tubuh S:
2021 berhubungan tindakan keperawatan 2. Ganti pakaian Hasil : Suhu =35,8 C O : Ku lemah,gerak
D/P dengan : 3x24 jam menunjukkan /sarung yang basah 2. Mengganti sarung yang pasif/cukup
- Paparan Termoregulasi membaik 3. Lakukan basah aktif/aktif,sianosis
lingkungan dengan kreiteria hasil: penghangatan pasif Hasil : telah terpasang (+),motled (+)sesak (-)
dingin - Menggigil menurun (membedong) sarung bersih retraksi (-), kembung
- Perubahan pada - Akrosianosis 4. Kolaborasi rawat 3. Melakukan penghangatan (-),Tali pusat (+),
regulasi suhu menurun infantwarmer/incuba pasif (membedong) BAB/BAK (-)/(+)
- Dehidrasi - Piloreksi menurun tor Hasil :bayi telah dibedong TTV : S =……
- Kutis memorata 4. Kolaborasi rawat HR=……
menurun infantwarmer/ incubator RR=……
- Dasar kuku sianotik Hasil:
menurun bayi rawat infantwarmer A:Masalah hipotermi
- Suhu tubuh belum /teratasi
membaik (36,5 C- P:pertahankan
37,5 C) /lanjutkan intervensi
1,2,3,4
 REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI PELAKSANAAN EVALUASI NAMA &

JAM/ TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN PARAF
SHIF HASIL
02/01/ Perfusi jaringan Setelah dilakukan 5. Monitor suhu tubuh S:
2021 perifer tidak efektif tindakan keperawatan Hasil : Suhu =35,8 C O : Ku lemah,gerak
D/P berhubungan dengan 3x24 jam menunjukkan pasif/cukup
- Penurunan Keefektifan perfusi 6. Mengganti sarung yang basah aktif/aktif,sianosis
konsentrasi Hb jaringan perifer dengan Hasil : telah terpasang sarung (+),motled (+)sesak (-)
- Ketidakseimangan kriteria hasil : bersih retraksi (-), kembung (-),Tali
ventilasi dengan  CRT cepat pusat (+), BAB/BAK (-)/(+)
aliran darah Denyut perifer 7. Melakukan penghangatan pasif TTV : S =……
- Hipervolemia distal,proksimal kuat (membedong) HR=……
Warna kulit normal Hasil :bayi telah dibedong RR=……
Tidak ada edema
perifer 8. Kolaborasi rawat infantwarmer/ A:Masalah hipotermi belum
 Akral hangat incubator /teratasi
Turgor kulit lembab Hasil: P:pertahankan /lanjutkan
bayi rawat infantwarmer intervensi 1,2,3,4