BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Surat Izin Operasi

Tanggal 15-Februari-2022

Bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Kontraktor/Sub Kontraktor/Labour Supply , dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Perusahaan : PT.ETAM WIRA UTAMA
Bidang Kerja : SUPPLAY OLI DAN JASA
Masa Kontrak : 2 TAHUN
Site /Lokasi : BINUNGAN
Project Manager di Jobsite PT.BC : IRFAN

Untuk Keperluan Pekerjaan:

Supply Oli dan Jasa

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

Isi dengan (√) jika ada dan (X) jika tidak ada dan berikan keterangan (lampirkan)
√ Ijin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) atau Izin yang diterbitkan oleh instansi terkait
√ Surat pengesahan PJO oleh KTT PT.BC
√ Rencana K3L tersusun dan ditandatangani.
√ Dokumen Kontrak / Purchase Order dari pemberi Kerja
√ Hasil evaluasi kinerja kontraktor/ Subkontraktor (untuk perpanjangan SIO)
√ Summary pelaksanaan SIMAK K3L (untuk perpanjangan SIO)

Catatan
Laporan IUJP

Catatan Keselamatan
Jika dalam pelaksanaannya ditemukan Sub Kontraktor/Labour Supply bekerja diluar dari Ijin yang diberikan atau tidak
mematuhi aturan Keselamatan, Kesehatan Kerja serta Lingkungan PT Berau Coal, maka izin kerja dapat dicabut.

Diajukan oleh Diverifikasi oleh

Tanggal: 15/02/2022 Tanggal:

GMO Contracts Manager

PJO/DIC
PT.Berau Coal

F-CMG-03.07 Tanggal Efektif:18 Juli 2021

Revisi:5 Halaman: 1 dari 1