SURAT IZIN KELUAR/MASUK CPBL KELANIS

(SIKM)

I. Data Pribadi*
Perusahaan : PT. Adaro Indonesia
Nama : Erwan Setiawan
NIK : 16541
Divisi/Dept. : CPBL/Maintenance
Jabatan : Mechanical Foreman
Tanggal Keluar : 29 Juni 2020
Tanggal Masuk :-
Nomor Handphone : 08125181468
*(silakan tambahkan lampiran bila lebih dari satu orang)

II. Keterangan Izin

Keperluan keluar/masuk (dijelaskan dengan detail) :

1. Emergency keluar site kelanis ada gejala flu

COAL PROCESSING & BARGE LOADING DIVISION

PEMOHON**
PT. ADARO INDONESIA
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai
Disampaikan oleh, Diketahui oleh,
Permohonan dikabulkan
PERMOHONAN DITOLAK.
Alasan:

Tandatangan Section Head/Dept. Head terkait

Nama : Sugeng Susilo Nama : Sugeng Susilo

Tanggal : 29/06/2020 Deny Widihatmoko

Tanggal : 29/06/2020
CPBL Division Head
Catatan :
Tanggal :
(dd mm yyyy)
** untuk kontraktor, permohonan ditandatangani oleh PJO atau Penanggung Jawab tertinggi yang ada di Kelanis.

Kecuali keperluan armada logistik dan pekerja yang sejak tanggal 16 Juni 2020 sudah berada di dalam area CPBL maka untuk
mendapatkan izin masuk harus :
1. Surat tugas (khusus untuk kontraktor)
2. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter/Rumah Sakit

F-AI-GAF-06-002 Rev.00