FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan SLKI Pencegahan infeksi
dengan kerusakan integritas keperawatan selama 3 x 24 Kriteria hasil A T Observasi
kulit jam diharapkan Risiko Demam 2 5 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi berhubungan dengan Kemerahan 2 5 Terapeutik
kerusakan integritas kulit Nyeri 2 5 2. Batasi jumlah pengunjung
bisa diatasi Bengkak 2 5 3. Berikan perawatan kulit pada
Vesikel 2 5
area edema
Cairan berbau 2 5
4. Cuci tangan sebelum dan
busuk
sesudah kontak dengan pasien
Sputum 2 5
dan lingkungan pasien
berwarna
5. Pertahankan teknik aseptic pada
hijau
Drainase 2 5 pasien berisiko tinggi

purulent Edukasi
 Piuna 2 5 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Periode 2 5 7. Jelaskan cara mencuci tangan
malaise dengan benar
Periode 2 5 8. Ajarkan etika batuk
menggigil
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi
Lelargi 2 5
luka atau luka operasi
Gangguan 2 5
10. Anjurkan meningkatkan asupan
kognitif
nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan
Keterangan :
cairan
1 = meningkat
Kolaborasi
2 = cukup meningkat
12. Kolaborasi pemberian imunisasi,
3 = sedang
jika perlu
4 = cukup menurun
5 = menurun
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan SLKI Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 Kriteria hasil A T Observasi
jam diharapkan nyeri akut Keluhan nyeri 2 5 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
berhubungan dengan agen Meringis 2 5 durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera fisik (terbakar) Siap protektif 2 5
dibuktikan dengan tampak intensitas nyeri
meringis bisa diatasi Gelisah 2 5 2. Identifikasi skala nyeri
Kesulitan 2 5 3. Identifikasi respon nyeri non
tidur verbal
Menarik diri 2 5
4. Identifikasi faktor yang
Berfokus pada 2 5
memperberat dan memperingan
diri sendiri
nyeri
Diaphoresis 2 5
5. Identifikasi pengetahuan dan
Perasaan 2 5
keyakinan tentang nyeri
depresi
(tertekan)
6. Identifikasi pengaruh budaya

Perasaan takut 2 5 terhadap respon nyeri

mengalami 7. Identifikasi pengaruh nyeri
cedera terhadap kualitas hidup
berulang 8. Monitor keberhasilan terapi
Anoreksia 2 5 komplementer yang sudah
Perineum 2 5 diberikan
terasa tertekan 9. Monitor efek samping peggunaan
Uterus teraba 2 5
aalgetik
membulat
Terapeutik
 Ketegangan 2 5 10. Berikan teknik non farmakologis
otot untuk mengurangi rasa nyeri
Pupil dilatasi 2 5 (mis. TENS, hypnosis, akupuntur,
Muntah 2 5 terapi musik, biofeedback, terapi
Mual 2 5
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
Keterangan :
hangat/dingin, terapi bermain)
1 = meningkat
11. Kontrol lingkungan yang
2 = cukup meningkat
memperberat rasa nyeri (mis.
3 = sedang
Suhu ruangan, pencahayaan,
4 = cukup menurun
kebisingan)
5 = menurun
12. Fasilitasi istirahat tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 16. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan SLKI Perawatan Integritas Kulit
berhubungan dengan faktor keperawatan selama 3 x 24 Kriteria hasil A T Obeservasi
mekanis jam diharapkan Gangguan Kerusakan 2 5 1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit berhubungan jaringan integritas kulit (mis. Perubahan
dengan faktor mekanis bisa Kerusakan 2 5 sirkulasi, perubahan status nutrisi,
lapisan kulit
diatasi penurunan kelembaban, suhu
Nyeri 2 5
lingkungan ekstrem, penurunan
Perdarahan 2 5
mobilitas)
Kemerahan 2 5
Terapeutik
Hematoma 2 5
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
Pigmentasi 2 5
 abnormal baring
Jaringan parut 2 5 3. Lakukan pemijatan pada area
Nekrosis 2 5 penonjolan tulang, jika perlu
Abrasi kornea 2 5 4. Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
Keterangan :
diare
1 = meningkat
5. Gunakan produk berbahan
2 = cukup meningkat
petroleum atau minyak pada kulit
3 = sedang
kering
4 = cukup menurun
6. Gunakan produk berbahan
5 = menurun
ringan/ alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
7. Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
Edukasi
8. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotion, serum)
9. Anjurkan minum air yang cukup
10. Anjurkan meningkatkan asupan
 nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
12. Anjurkan menghindari terapar
suhu ekstrem
13. Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
diluar rumah
14. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan SLKI Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Kriteria hasil A T Observasi
penurunan kekuatan otot jam diharapkan Gangguan Nyeri 2 5 1. Identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik berhubungan Kecemasan 2 5 keluhan fisik lainnya
dengan penurunan kekuatan Kaku sendi 2 5 2. Identifikasi toleransi fisik
otot bisa diatasi Gerakan tidak 2 5 melakukan pergerakan
terkoordinasi
3. Monitor frekuensi jantung dan
Gerakan 2 5
tekanan darah sebelum memulai
terbatas
mobilisasi
 Kelemahan 2 5 4. Monitor kondisi umum selama
fisik melakukan mobilisasi
Terapeutik
Keterangan : 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
1 = meningkat dengan alat bantu (mis. Pagar
2 = cukup meningkat tempat tidur)
3 = sedang 6. Fasilitasi melakukan pergerakan,
4 = cukup menurun jika perlu
5 = menurun 7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
 disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
5. Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan SLKI Manajemen Nutrisi
dengan ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 Kriteria hasil A T Obeservasi
menelan makanan jam diharapkan Defisit Porsi makanan 2 5 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi berhubungan dengan yang 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
ketidakmampuan menelan dihabiskan makanan
Kekuatan otot 2 5
makanan bisa diatasi 3. Identifikasi makanan yang
pengunyah
disukai
Kekuatan otot 2 5
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
menelan
jenis nutrient
Serum 2 5
5. Identifikasi perlunya penggunaan
albumin
Verbalisasi 2 5 selang nasgastrik

keinginan 6. Monitor asupan makanan

untuk 7. Monitor berat badan
meningkatkan 8. Monitor hasil pemeriksaan
nutrisi laboratorium
Pengetahuan 2 5 Terapeutik
tentang pilihan 9. Lakukan oral hygine sebelum
makanan yang makan, jika perlu
sehat 10. Fasilitasi menentukan pedoman
Pengetahuan 2 5 diet (mis. Piramida makanan)
tentang pilihan 11. Sajikan makanan secara menarik
minuman yang
dan suhu yang sesuai
sehat
12. Berikan makanan tinggi serat
Pengetahuan 2 5
untuk mencegah konstipasi
tentang standar
13. Beri makanan tinggi kalori dan
asupan nutrisi
yang tepat tinggi protein

Penyiapan dan 2 5 14. Berikan suplemen makanan, jika

penyimpanan perlu
makanan yang 15. Hentikan pemberian makanan
aman melalui selang nasogastrik jika
Penyiapan dan 2 5 asupan oral dapat ditoleransi
penyimpanan Edukasi
minuman yang
16. Anjurkan posisi duduk, jika
aman
mampu
Sikap terhadap 2 5
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
makanan/
Kolaborasi
minuman
 sesuai dengan 18. Kolaborasi pemberian medikasi
tujuan sebelum makan (mis. Pereda
kesehatan nyeri, antiemetik), jika perlu
19. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Keterangan : menentukan jumlah kalori dan
1 = meningkat jenis nutrient yang dibutuhkan,
2 = cukup meningkat jika perlu
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun