SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA/ KEKERABATAN DENGAN PIHAK

PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haura Nida Nurakbar
Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 24 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1- Pendidikan Profesi Dokter Umum
Alamat pada KTP : Jl. Mekar Raya no. 29 Bumi Asri Kopo RT 001/RW 012, Kel.
Mekarrahayu, Kec. Margaasih, Kab. Bandung. 40218
Alamat Domisili : Jl. Letjen M.T. Haryono No. Kav. 22-23 RT 10 /RW 09
Signature Park Apartment, Kel. Tebet Timur, Kec. Tebet,
Jakarta Selatan. 12820
E-mail : hauranurakbar@gmail.com
No. Telepon/HP : 082114168846

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa saya tidak mempunyai hubungan
keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai Puskesmas Kecamatan Sawah
Besar.

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada Puskesmas Kecamatan
Sawah Besar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, 22 Desember 2021

Yang menyatakan,
Haura Nida Nurakbar