FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KANTOR PENCARIAN DAN PERTOLONGAN SEMARANG

No. Rekam Medik : Status Alergi :

Diagnosa Medis : ……………………………..

Tgl. Pengkajian : ……………………………..
Identitas Pasien
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Gol. Darah :
Status Perkawinan : Alamat :
Agama :
Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : …………………………………………………………………
2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan : ………………………………………………………..
3. Pernah dirawat / dioperasi : …………………………………………………………………….
4. Alergi : Tidak Ya, Jenis : ……………………………………………................
5. Imunisasi : Lengkap Tidak Lengkap
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Penyakit yang diderita anggota keluarga
Tidak ada Ada, Jenis : ……………...... Hub dgn paisen : …………………
2. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Merokok, Jenis : …………………………. Jlh / Hari : ……………………………
3. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ……………………………………………………………………………...
2. Tanda-tanda vital :
TD : …………. mm/Hg RR : ……… x/menit
Nadi : …………. x/menit Suhu : …………. °C
TB : ………… cm BB : ………… kg
3. Kepala dan leher :
Bentuk : Simetris Asimetris
Kulit kepala : Bersih Kotor
Warna Rambut : ………………………………………………………………………….
Bentuk wajah : ………………………………………………………………………….
4. Mata
Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis
Refleks cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Palpebra : Edema Tidak
 Pergerakan bola mata : Normal Tidak
Strabismus : Ada Tidak
5. Hidung
Tulang hidung : Simetris Asimetris
Mukosa : Pucat Edema
Sekret : Jernih Purulen
Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
6. Telinga
Bentuk telinga : Normal Simetris Tidak, …………...
Keluhan : Nyeri Benda asing Keluar sekret berbau
Lain-lain, ……………………..
Alat bantu : Ya Tidak
7. Mulut dan faring
Mulut : Bersih Kotor Bau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Bibir : Normal Labioskizis Palatoskizis
Lidah : Kotor Hiperemik Bergetar Bersih
Gigi : Bersih Kotor Ada karies
Kebiasaan gosok gigi : Teratur Tidak teratur
Tenggorokan : Kesulitan menelan Kemerahan Pembesaran tonsil
Lain-lain ……………………………………………
8. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Ya Tidak
Peningkatan vena jugularis : Ya Tidak
Denyut nadi karotis : Teraba Tidak
9. Integumen
Kebersihan : Bersih Kotor
Kehangatan : Hangat Dingin
Warna : Pucat Ikterus Sianosis Hiperpigmentasi
Lokasi, ………………... Normal, …………………
Turgor : Elastis Kurang Jelek
Kelembaban : Lembab Basah Kering
Edema : Tidak Ada, lokasi ………………………………
Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………….
Luka Insisi : Tidak Ada, Lokasi......................................................
Keadaan.....................................................................................
Luas....................................................................
Tanda-tanda Infeksi : ...........................................................
10. Thoraks / Dada
a. Bentuk thoraks : Normal Pigeon chest Barrel Chest
Flail Chest Funnel Chest
b. Pemeriksaan paru
Pola nafas : Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnea Biot’s Orthopnea
Kusmaul Bradipnea Tachipnea
Cheyne Stokes
Retraksi otot bantu nafas : Tidak Ada
Perkusi thoraks : Sonor Hipersonor/timpani Redup/pekak
Suara pernafasan : Vesikuler Ronchi/rales Wheezing Amforik
Tactil fremitus : Normal Meningkat Menurun
Keluhan : Batuk ; Produktif Tidak produktif
 Warna : ……………………………
Konsistensi: ……………………………
Jumlah : ……………………………
Bau : ……………………………

Dyspnea
Sesak nafas Stridor
Derajat sesak : ………………………….
Alat bantu nafas : Tidak Ya : ………ltr/menit, jenis : ........………..
Lain-lain : …………………………………………………………….
c. Pemeriksaan jantung
Nyeri dada : Tidak Ya
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
Pulsasi : Kuat Sedang Lemah Lokasi : …………………
Bunyi jantung : S1 & S2 tunggal Murmur Gallop
11. Abdomen
Bentuk abdomen : Simetris Asimetris
Benjolan / massa : Tidak Ada, ………………………….
Spider nevi : Tidak Ada
Peristaltik usus : ……… x/menit
Nyeri tekan : Tidak Ada, ……………………………..
Ascites : Tidak Ada,...............................................
Suara abdomen : Timpani Pekak
Lain-lain :……………………………………………………………….
12. Muskuloskeletal / Ekstremitas
Kesimetrisan otot : Simetris Tidak simetris, …………………
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai : Bebas Terbatas
Kekuatan otot : 12345 12345
12345 12345
Fraktur : Tidak Ada, Lokasi,……………………...
Keadaan Fraktur......................................................................
Tanda-tanda infeksi...............................................................
Dislokasi : Tidak Ada, Lokasi, …………………...
Edema : Tidak Ada, Lokasi, …………………...
Capillary Refill Time : < 3 detik > 3 detik
Cianosis : Tidak Ada
Lain-lain :……………………………………………………………….
13. Neurologis
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
GCS, Eye : ………………..
Verbal : ………………..
Motorik : ………………..
Status mental :
Kondisi mental / perasaan: Stabil Labil
Orientasi : Orang Waktu Tempat
Proses berpikir : Baik Tidak baik, …………………….
Motivasi : Baik Tidak baik, …………………….
Persepsi : Baik Tidak baik, …………………….
Bahasa :……………………………………………………………….

Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola tidur
Waktu tidur : Siang : ………. Jam/hari Malam : …….Jam/hari
Gangguan tidur : Tidak Ada, jenis ……………
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………….
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi : Tidak Teratur Teratur, ………..x/hari
Jumlah :................... Bau............... Warna...............
Alat bantu :...................................
Masalah :.....................................
Penggunaan diuretika:.........................x/hari, jenis...........................
Lain-lain
BAB
Pola BAB : Tidak Teratur Teratur, ………..x/hari
Penggunaan Laksative : Tidak Ya, .......x/hari, jenis..........
Karakter Faces : warna................ bau............. Konsistensi..................
BAB Terahir :.......................
Riwayat Perdarahan :.......................... jumlah......................
Diare : Tidak Ya, ....x/hari, Konsistensi........
Pengkajian Nyeri

Keluhan Nyeri :
P : ………………………………………………..
Q : ……………………………………………….
R : ……………………………………………….
S : ……………………………………………….
T : ……………………………………………….

Pemeriksaan diagnostik / penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan Lain :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan/Terapi

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

JAM 1. ………………………………………………………
……………………………………………………...

2. ………………………………………………………
……………………………………………………...

3. ………………………………………………………
……………………………………………………...

4. ………………………………………………………
……………………………………………………...

Tanda Tangan

( )
DISCHARGE PLANNING Tanda tangan
1. Dipulangkan dari klinik dalam keadaan:
 Sembuh
 Rujuk
 Meneruskan dengan rawat jalan
( )
2. Lanjutan keperawatan :

3. Aturan diet/nutrisi
4. Obat yang di minum

5. Lain-lain....

Provocative / Palliative
1. Apa penyebabnya : ………………………………………………………………………
2. Hal yang memperbaiki keadaan : \Bagaimana dirasakan :
……………………………………………………………….
1. Bagaimana dilihat : ………………………………………………………………….
Region
1. Dimana lokasinya :………………………………………………………………...…...
2. Apakah menyebar :………………………………………………………………..........

Severity (mengganggu aktivitas)

Time (kapan mulai timbul & bagaimana terjadinya)

I. Hasil pemeriksaan Penunjang / Diagnostik

a. Diagosa Medis : ..............................................

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

 1. Rontgen
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil : .............................................................................
..................

2. ECG
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil : ..............................................................................
.................

3. USG
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil : ..............................................................................
..................

4. Lain-lain : ...........................................
 Tanggal : ....................................
 Jenis : ......................................
 Hasil :................................................................................
..................

X. Penatalaksanaan / Terapi

No Nama Obat Dosis Manfaat dan Efek Samping

 XI. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

.
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

6. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

7. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Ruangan : Nama Mahasiswa :

DIAGNOSA TUJUAN PROSES KEPERAWATAN

NO KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
 DIAGNOSA TUJUAN PROSES KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
 XIV. Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Mahasiswa : Nama Pasien :
Ruangan : Diagnosa Medis :

No. Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi