MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ANTAR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KELAPA

DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KELAPA

Pada hari rabu tanggal dua puluh dua bulan juni tahun dua ribu enam belas (22-06-2016) telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : MS. Rangkuti, S.IP

Jabatan : Kepala Puskesmas Kelapa

Alamat : Kelapa, Kecamatan Kelapa, Kabupaten Bangka Barat

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kelapa Kecamatan Kelapa yang
berkedudukan di Kelapa, Kecamatan Kelapa, Kabupaten Bangka Barat dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ABDUL MALIK, SH.I.

TTL : Jambi, 11 Juli 1980
Jabatan : Kepala KUA Kelapa
Alamat : Desa Petaling Kecamatan Mendo Barat.
NIP : 14800711 200604 1001

Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Kelapa Kabupaten Bangka Barat
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Bangka Barat;

2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kelapa Kabupaten Bangka
Barat.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan kerjasama
yaitu;

1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan Reproduksi terpadu /PKRT

berkenaan dengan melakukan kegiatan :
1) Konseling PKRT / 1 Minggu 1 kali Hari Rabu
2) Imunisasi TT /Catin dibuktikan dengan Kartu Kendali
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang di serahkan PIHAK
PERTAMA.

Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani

di Kelapa
Pada tanggal 22 Juni 2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kelapa Kepala Puskesmas Kelapa
Abdul Malik. SH.I MS. Rangkuti, S.IP