Halaman 1 dari 5

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI DESAIN
MESIN MIXER STOKES Tanggal Berlaku :

Disusun Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan

Diperiksa Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan

Disetujui Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan
 Halaman 2 dari 5

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI DESAIN
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

Persyaratan pemakai (User Requirements/UR) Tesedia/ Tidak Tersedia

Maksud/ Tujuan:

Uraikan sistem peralatan yang diperlukan:

Parameter Kritis:

Kapasitas:

Persyaratan Khusus:

Lampiran:

Spesifikasi Fungsional:

Maksud/ Tujuan:
 Halaman 3 dari 5

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI DESAIN
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

Uraikan tujuan
Diagram Atur:
Terlampir Diagram Atur (Lampiran....)

Tandai yang perlu

Persyaratan Fungsional:

Lampiran:
 Halaman 4 dari 5

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI DESAIN
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

Maksud/ Tujuan:

Uraikan tujuan

Persyaratan Teknik/Spesifikasi Peralatan:

No Komponen Fungsi dari komponen Keterangan

Pengoperasian
-
-
-
-
-
-

Persyaratan Khusus untuk Menjalankan Peralatan:

Persyaratan sarana penunjang:

 Halaman 5 dari 5

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI DESAIN
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

Sebutkan persyaratan sarana penunjang yang diperlukan untuk tiap bagian peralatan

Instrumentasi dan Pengendalian;

No Komponen Fungsi dari komponen Keterangan

Pengoperasian
-
-
-
-
-
-

Gambar:

Persyaratan Khusus untuk Instalasi:

Lampiran:

Buat daftar lampiran untuk mendukung keterangan diatas.

Distribusi:
Asli :
Kopi No 1 :
Kopi No 2 :