Halaman 1 dari 9

LAPORAN Nomor Laporan :

KUALIFIKASI DESAIN
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

Disusun Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan

Diperiksa Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan

Disetujui Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan
 Halaman 2 dari 9

LAPORAN Nomor Laporan :

KUALIFIKASI DESAIN 001/LKD/SEFA/2014
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 6 Maret 2015
ROOSTYAN EFFENDIE

Persyaratan pemakai (User Requirements/UR) Tesedia/ Tidak Tersedia

Maksud/ Tujuan:

Uraikan sistem peralatan yang diperlukan:

Parameter Kritis:

Kapasitas:

Persyaratan Khusus:

Lampiran:

Lampiran 1. ................................

Buat daftar lampiran untuk mendukung keterangan di atas.

Spesifikasi Fungsional:

Maksud/ Tujuan:
 Halaman 3 dari 9

LAPORAN Nomor Laporan :

KUALIFIKASI DESAIN 001/LKD/SEFA/2014
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 6 Maret 2015
ROOSTYAN EFFENDIE

Uraikan tujuan
Diagram Atur:
Terlampir Diagram Atur (Lampiran....)

Tandai yang perlu

Persyaratan Fungsional:
Proses

Alarm
-

Persyaratan Khusus

Lampiran:

Lampiran 1: .................
Buat daftar lampiran untuk mendukung keterangan diatas.
 Halaman 4 dari 9

LAPORAN Nomor Laporan :

KUALIFIKASI DESAIN 001/LKD/SEFA/2014
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 6 Maret 2015
ROOSTYAN EFFENDIE

Maksud/ Tujuan:

Uraikan tujuan

Persyaratan Teknik/Spesifikasi Peralatan:

Komponen
No Fungsi dari komponen
Pengoperasian
1
2
3
4
5
6

Persyaratan Khusus untuk Menjalankan Peralatan:

Persyaratan sarana penunjang:

 Halaman 5 dari 9

LAPORAN Nomor Laporan :

KUALIFIKASI DESAIN 001/LKD/SEFA/2014
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 6 Maret 2015
ROOSTYAN EFFENDIE

Sebutkan persyaratan sarana penunjang yang diperlukan untuk tiap bagian peralatan
Instrumentasi dan Pengendalian;

Komponen
No Fungsi dari komponen Keterangan
Pengoperasian
1
2
3
4
5
6

Gambar:

Persyaratan Khusus untuk Instalasi:

Kesimpulan:

Distribusi:
Asli
Kopi No 1.
Kopi No 2.