Halaman 1 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI 01
MESIN MIXER STOKES Tanggal Berlaku :
POLITEKNIK
KESEHATAN TNI AU 18 Februari 2022
CIUMBULEUIT BANDUNG

Disusun Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan
18 Februari 2022
Syinta Widyawati

18 Februari 2022

18 Februari 2022

Diperiksa Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan
18 Februari 2022

18 Februari 2022

18 Februari 2022

18 Februari 2022

Disetujui Oleh
Nama Bagian Tanggal Tanda Tangan

18 Februari 2022
 Halaman 2 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI 01
MESIN MIXER STOKES Tanggal Berlaku :
POLITEKNIK
KESEHATAN TNI AU 18 Februari 2022
CIUMBULEUIT BANDUNG

I. TUJUAN

II. CAKUPAN

III. PELAKSANAAN DAN TANGGUNG JAWAB

IV. DESKRIPSI / URAIAN TENTANG SISTEM / ALAT

4.1. Uraian tentang fungsi

4.2. Spesifikasi alat / mesin

Nama Mesin :
Model :
No. Seri :
Motor :
Voltage :
Kecepatan :
Pabrik pembuat :
Tahun dikeluarkan :
 Halaman 3 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI 01
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 18 Februari 2022
ROOSTYAN EFFENDIE

4.3. Komponen – komponen

a. Komponen Utama
No Komponen Fungsi dari komponen Keterangan
Pengoperasian

b. Komponen Pengukur
No. Daftar komponen Pengukur Fungsi Komponen
1. Tdk ada
2. Tdk ada
3. Tdk ada

c. Komponen Heater
No. Daftar Komponen Pendukung Fungsi Komponen
1. Tdk ada
2. Tdk ada
3. Tdk ada
4. Tdk ada
 Halaman 4 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI 01
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 18 Februari 2022
ROOSTYAN EFFENDIE

d. Komponen Lain
No Daftar Komponen Fungsi Komponen Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

e. Aksesoris tambahan

No Daftar komponen Fungsi komponen

1. Tdk ada -

V. PROSEDUR
5.1
 Halaman 5 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI 01
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI 18 Februari 2022
ROOSTYAN EFFENDIE

VI. DAFTAR PERIKSA

Terlampir

VII. PENANGANAN TERHADAP PERUBAHAN (CHANGE CONTROL)

7.1 Perubahan :

7.2 Penanganan :

VIII. KESIMPULAN HASIL KUALIFIKASI

8.1 Kesimpulan :

8.2 Tindak Lanjut :-

IX. SEJARAH PERUBAHAN KUALIFIKASI

No. Edisi Alasan Perubahan Tanggal
 Halaman 6 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

I DESKRIPSI MESIN /ALAT

II SPESIFIKASI MESIN/ALAT
Nama Mesin :
Model :
No. Seri :
Motor :
Voltage :
Kecepatan :
Pabrik pembuat :
Tahun dikeluarkan :

III HASIL PEMERIKSAAN KUALIFIKASI INSTALASI

3.1 Komponen Utama
No Komponen Fungsi dari komponen Keterangan
Pengoperasian
-

-
-
-

3.2 Komponen Pengukur

No. Daftar komponen Pengukur Fungsi Komponen
1.
2.
 Halaman 7 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

c. Komponen Heater
No Daftar komponen heater Hasil pemeriksaan Diperiksa oleh Tanggal
Sesuai tidak
1.
2.
3.
4.

d. Komponen Lain
No Daftar Komponen Hasil pemeriksaan Diperiksa oleh Tanggal
Sesuai tidak
1.
2.
3.
4.
5.

e. Aksesoris Tambahan
No Daftar komponen Hasil pemeriksaan Diperiksa oleh Tanggal
Sesuai tidak
1. Tdk ada - - - -

IV DAFTAR PERIKSA
Terlampir.

V. PENANGANAN TERHADAP PERUBAHAN ( CHANGE CONTROL )

5.1 Perubahan :
5.2 penanganan :

VI. KESIMPULAN HASIL KUALIFIKASI

6.1 Kesimpulan :
6.2 Tindak lanjut :

VII. SEJARAH PERUBAHAN KUALIFIKASI.

No edisi Alasan perubahan Tanggal
00
01
 Halaman 8 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

I. HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

No Deskripsi Spesifikasi Hasil pemeriksaan Diperiksa oleh Tanggal
1
2
3
4
5
6

II. HASIL PEMERIKSAAN KOMPONEN UTAMA

a. Komponen utama
No Daftar komponen utama Hasil pemeriksaan Diperiksa tanggal
oleh
sesuai tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

b. Komponen pengukur
no Daftar komponen heater Hasil pemeriksaan Diperiksa Tanggal
Sesuai tidak oleh
1.
2.
3.
4.
 Halaman 9 dari 9

PROTOKOL Nomor Protokol :

KUALIFIKASI INSTALASI
DINAS KESEHATAN MESIN MIXER STOKES
ANGKATAN UDARA Tanggal Berlaku :
LEMBAGA FARMASI
ROOSTYAN EFFENDIE

c. Komponen Heater
No Daftar komponen heater Hasil pemeriksaan Diperiksa Tanggal
Sesuai tidak oleh
1.
2.
3.
4.

d. Komponen Lain
No Daftar Komponen Hasil pemeriksaan Diperiksa Tanggal
Sesuai tidak oleh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

e. Aksesoris Tambahan
No Daftar komponen Hasil pemeriksaan Diperiksa Tanggal
Sesuai tidak oleh
1.