KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
Sekretariat : Dep. Ilmu Bedah FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar
Jl. Kesehatan No. 1 Denpasar,
Phone : (0361) 257482 Fax : 257482 E-mail : kpsbdh_unud@yahoo.com

BERITA ACARA BIMBINGAN POLIKLINIK

Pada hari ini ................. tanggal ......................... bulan Desember tahun 2020, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma

Jabatan : Koordinator Program Studi Dokter Spesialis Ilmu Bedah FK
Unud/RSUP Sanglah Denpasar
Bertempat di Ruang Poliklinik RSUP Sanglah Denpasar, telah dilaksanakan kegiatan
Bimbingan Poliklinik terhadap peserta PPDS I Ilmu Bedah oleh :

Dosen Pembimbing : .................................................................................

NIP : .................................................................................
Pangkat / Gol : .................................................................................

Kegiatan berlangsung dengan tertib, aman dan terkendali dari Pk. 08.00 s/d 16.00
wita, yang dihadiri oleh …. orang peserta PPDS I dibawah ini.
Absensi
No. Nama Residen TTD
1 dr Pande Komang Gerry Paramesta
2 dr Nico Odolf Yordanius
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Denpasar,
Koordinator Program Studi Dokter Spesialis Ilmu Bedah Pembimbing,
FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

(dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma) ( )

NIP. 19600621 198710 1 001 NIP.