Anda di halaman 1dari 1

PT PJB PELAYANAN PEMELIHARAAN WILAYAH BARAT No.

Dokumen : FMR -

PJB INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi : 00

FORMULIR Tanggal terbit : 1September 2015


UPHB
BANTUAN KACAMATA Halaman : 1 dari 1

Sesuai SK Direksi PT. PJB


Nomor : 023.K/010/DIR/2013
Tanggal : 7 Maret 2013
Perihal : Bantuan Kacamata
Jakarta,
KEPADA YTH,
MANAJER KEUANGAN DAN ADMINISTRASI
PT. PJB UNIT PELAYANAN PEMELIHARAAN
WILAYAH BARAT
Di Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kelaianan/keluhan mata, saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pegawai : DANIEL RANTO PARULIAN SIBURIAN


Nama Pemohon : DANIEL RANTO PARULIAN SIBURIAN (Peg/Istri/Suami/Anak) *)
NID : 9316036ZJY
Grade : BASIC 1
Jabatan : JUNIOR ENGINEER LISTRIK 1

Mengajukan permohonan untuk dapat memeriksakan mata saya yang selanjutnya apabila diperlukan memakai kacamata,
Dapat diberikan bantuan penggantian dari dinas sesuai ketentuan yang berlaku.

Perlu diketahui bahwa saat ini (Peg/Istri/Suami/Anak) *memakai kacamata,

Demikian disampaikan atas perhatian yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

DANIEL RANTO PARULIAN SIBURIAN


TANDA PERSETUJUAN :

Pengambilan kacamata terakhir Paraf Pelaksana SDM


Lensa Ukuran Tanggal
Kanan :
Kiri :
Frame

SETUJU/ TIDAK SETUJU

MANAJER KEU & ADMIN SPV SENIOR SDM

MACHRIF HERIANSJAH WAN VARIANI PERMATASARI

Anda mungkin juga menyukai