Lampiran 9

PENGKAJIAN KOMUNITAS
(LUNDY – BARTON GENERAL SYSTEM MODEL FOR COMMUNITY AND POPULATION
ASSESSMENT AND INTERVENTION)

A. Pengkajian Data Dasar

1. Definisi Komunitas
2. Profil Komunitas
a. Data Demografi
b. Data Morbiditas
c. Angka Kelahiran
d. Karakteristik Sosioekonomi
1) Data Pekerjaan
2) Rata – Rata Pendapatan
3) Prosentase Keluarga Dengan Penghasilan Rendah / Dibawah Garis Kemiskinan
3. Gambaran Psikologis Komunitas
a. Gambaran Konsep Diri
b. Sikap (Pola Pikir) Terhadap Kesehatan
c. Riwayat / Sejarah Dan Perubahan Yang Ada Di Komunitas (termasuk riwayat kejadian
bencana)
4. Status Nutrisi Komunitas
a. Sumber makanan dan pola konsumsi makanan sehat
b. Status nutrisi dan penyakit yanag berhubungan dengan nutrisi
5. Kesehatan Fisik Komunitas
a. Fasilitas olahraga umum
b. Sikap dan perilaku masyarakat terhadap olahraga / kebugaran fisik
6. Kondisi Geografis Komunitas
a. Observasi sistematik geografis
b. Batas – batas wilayah
c. Kondisi Iklim
d. Lokasi dan topografi
e. Peta dan Luas wilayah
f. Peta bencana (jika ada)
g. Kondisi lingkungan
1) Gambaran kondisi lingkungan secara umum
2) Kondisi dan kualitas perumahan
3) Sanitasi, sumber air bersih, sistem pembuangan limbah dan sampah
4) Derajat polusi lingkungan (air, udara, dsb)
5) Gambaran vektor penyakit
6) Perlindungan dan keamanan
a) Kantor polisi
b) Kantor pemadam kebakaran
c) Lainnya ......
h. Transportasi
7. Pengkajian Sistem Komunitas
a. Sistem kesehatan
1) Pelayanan kesehatan (negeri / swasta)
a) Rumah sakit
b) pelayanan jangka panjang / panti
c) pelayanan rawat jalan
(1) puskesmas
(2) pelayanan rehabilitasi mental dan penyalahgunaan napza
(3) perawatan kesehatan dirumah
2) pelayanan kesehatan kelompok khusus (posyandu, dsb)
3) kekuatan tenaga kesehatan (perbandingan antara kebutuhan dan ketersediaan
tenaga kesehatan)
4) pusat pelayanan terkait kesehatan lainnya
a) perusahaan jaminan kesehatan kerja/ asuransi kesehatan
b) sekolah kesehatan
c) organisasi sukarelawan dan kemanusiaan
d) organisasi kesejahteraan (koperasi, bank, dsb)
e) badan penanggulangan bencana daerah.
f) Lainnya.....
5) Penanggulangan tenaga kesehatan dalam penanggulangan bencana
b. Sistem non kesehatan
1) Sistem dan suasana politik
a) Nilai – nilai yang dominan
b) Otoritas : pola kepemimpinan formal dan non-formal
c) Isu politik yang ada saat ini
d) Dukungan pemerintah terhadap penanggulangan bencana
2) Sistem sosial
a) Norma dimasyarakat
b) Persepsi budaya setempat
c) Nilai –nilai sosial
d) Adat istiadat
e) Kearifan lokal terhadap bencana
3) Pola komunikasi
a) Komunikasi formal
b) Komunikasi informal
c) Komunikasi ketika menghadapi bencana
4) Sistem pendidikan
a) Ketersediaan sekolah negeri atau swasta (jumlah, tipe/jenis sekolah, populasi
siswa)
b) persepsi masyarakat / nilai terhadap pentingnya pendidikan
c) fasilitas pendidikan khusus (SLB, kelas ibu hamil, kelas lansia, kelas tari/
sanggar, dsb) (jumlah, tipe/jenis sekolah, populasi siswa)
d) literasi masyarakat (perpustakaan, taman baca, dsb)
5) Sistem ekonomi
a) Tempat bisnis dan industri yang ada
b) Sarana transakasi jual beli
c) Pekerjaan terbanyak
 d) pola pekerjaan masyarakat (diambil kembali dari data sosioekonomi)
e) kondisi ekonomi ketika terjadi bencana
6) Sistem keagamaan dan kepercayaan
a) Proporsi agama / kepercayaan
b) Organisasi keagamaan
c) Kegiatan keegamaan
d) pemimpin keagamaan
e) persepsi agama / kepercayaan terhadap bencana

ANALISA DATA

DATA MASALAH

PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

BOBOT BOBOT MAKNA

No KRITERIA KRITERIA MASALAH MSLH (1- RASIONAL MASALAH
(1- 10) 10) (C X M)
1. Kesadaran
masyarakat
terhadap
masalah
2. Motivasi
komunitas untuk
mengatasi
masalah
3. Kemampuan
perawat untuk
mengatasi
masalah
4. Fasilitas yang
tersedia untuk
mengatasi
5. Beratnya akibat
jika masih tetap
6. Cepatnya
masalah teratasi
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR

RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

KEGIATAN JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DI KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Suku/ Bangsa : …………………………………………………………………………………..

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Jenis Hub Agama Pend. Pekerja Keaadan Ket
/ Umur Kelamin Klg an Fisik
L P Sht Skt

C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. <Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000-3.000.000 c. >Rp 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa b. Numpang c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen
4. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
5. Ada jendela di setiap rumah
a. Ya b. Tidak
6. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang b. Gelap
8. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat b. Terpisah
 9. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
10.Jika ada, lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
11.Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
12.Berapa luas rumah………m2

B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
2. Jika di PAM, sumur
a. Dimasak b. Tidak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM b. Sumur c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Gentong b. Ember c. Lain- lain,
sebutkan………
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/ tidak berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak

C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC b. Sungai c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c. Semabarangan
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang

E. Kandang Ternak
 1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak b. Ya, jenisnya………….
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah b. Di luar rumah
3. Kondisi
a. Terawat b. Tidak terawatt

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. JPS/ASKES MASKIN e. Tidak ada
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak . c Angkot
d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km d. > 5 Km

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah b. Batuk pilek c. Asma
d. TBC e. Thypoid f. Infeksi menular seksual
g. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi g. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….

B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
 a. I (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c. III (7- 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
4. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………..
6. Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
7. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan…………
8. Apakah mendapatkan TT
a. Tidak b. Ya
9. Bila Ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
10. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing c. Mual & muntah
d. Bengkak di kaki atau tempat lain e. Lain-lain, sebutkan……...

C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 – 4 bulan c. 5 – 12 bulan d. > 12
bulan
4. Bila Tidak, alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan………

D. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Ya
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
3. Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain, sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali b. BCG c. DPT…..kali d. Hepatitis e. Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan
7. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
8. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau c. Diatas garis hijau sampai kuning
b. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16 – 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD b. SMP c. SMA
d. PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. c. Karang Taruna
b. Olahraga, sebutkan……… d. Lain-lain, sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………………………
6. Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum, alasannya…………………………..
7. Jika sudah, berobat kemana
a. Medis, sebutkan…. b. Non medis, sebutkan….
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV b. Olahraga c. Rekreasi d.
Keagamaan
9. Kebiasaan anak
a. Merokok c. Alkohol
b. Narkoba d. Lain-lain, sebutkan…………………..

F. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya……..
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma e. TBC i. Hipertensi
b. Kencing manis f. Rheumatik/arthritis j. Katarak
c. Osteoporosis g. Penyakit kulit k. Lain-lain,
sebutkan…….
d. Liver h. Jantung
4. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan c. Berobat ke non medis
b. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan………..
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah c. Jalan-jalan
b. Senam d. Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada b. ada
7. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Tidak b. Ya…….kali/bulan
8. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu b. Tidak mau
 Lampiran 23

FORMAT PRE PLANNING

KEGIATAN ....................

Hari/tanggal :
Tempat :
Jam :
Kegiatan :

1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
3. PLAN OF ACTION
a. Rencana Strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian Kelompok
d. Sasaran
e. Media
f. Metode
g. Rencana Tindakan Kegiatan

NO TOPIK KEGIATAN RESPON PESERTA

1. Pembukaan
2. Isi
3. Penutup

h. Setting Tempat

4. Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Bondowoso, ............................
Ketua Kelompok PJ POKJA .......

.............................. ..............................
NIM. ..................... NIM. .....................

Mengetahui,
DPL KKN

................................
NIDN.........................
 Lampiran 24

FORMAT PROPOSAL
KEGIATAN .......................................................................

1. LATAR BELAKANG
2. Nama Kegiatan
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Sasaran Kegiatan
5. Jadwal Kegiatan
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Topik kegiatan :
6. Susunan Panitia
7. Susunan Acara
Penanggung
No. Kegiatan Aktivitas peserta Waktu
Jawab
1. Pembukaan
2. Isi
3. Penutup

8. Rencana Anggaran

Malang, ....................

Ketua Kelompok PJ POKJA .......

.............................. ..............................
NIM. ..................... NIM. .....................

Mengetahui,
PJMA Keperawatan Komunitas

................................
NRP.........................