No.

Antrian: SLIK-PS-JKT-200528-B63
*SLIK-PS-JKT-200528-B63*
FORM ULIR PERM O H ON A N INFORM ASI DEBIT UR (IDEB ) PERSE O RA N GA N
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Bayu Kurniawan Nomor Identitas 1807240103930005
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Mas/01 Mar 1993 Nama Ibu Debitur : Sulasih
Jenis Kelamin : Laki-Laki No. Telepon 082280052714
Alamat Sesuai Kartu : Kota Graha, RT. 13/RW. 03, Alamat Lain Yang : 1) Jl. Dasana Indah Blok UB12/10,
Identitas Yang Mendalo Darat, Jambi Luar Kota, Pernah Ditempati Kelapa Dua, Tangerang, Banten
Dilampirkan Muaro Jambi 2) .....
3) .....
Mengajukan permohonan IDEB atas diri saya sendiri untuk kepentingan:
□ Dokumentasi diri sendiri
□ Dokumentasi untuk pengajuan kredit atau pembiayaan
□ Lain-lain:
Sehubunga n dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar
dan saya menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan
(OJK) terhadap penggunaan IDEB yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1. IDEB yang diberikan hanya dapat digunakan oleh Debitur yang

Jakarta, 28/05/2020
bersangkutan untuk kepentingan sebagaim ana yang dijelaskan dalam
Form ulir Perm ohonan IDEB yang disam paikan kepada OJK.
2. OJK selaku pengelola data tidak bertanggung jawab terhadap kebenaran
dan keakuratan inform asi yang terdapat dalam IDEB.
3. Segala akibat hukum yang tim bul sehubungan dengan pem berian dan
penggunaan IDEB sepenuhnya m erupakan tanggung jawab Pem ohon dan (Bayu Kurniawan)
OJK dibebaskan dari segala tuntutan.

Kode Referensi: ...................

TAND A TERIM A INFORM ASI DEBIT UR (IDEB) PERSE O RAN GA N

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Bayu Kurniawan
No. IDEB : ...
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28/05/2020

(Bayu Kurniawan)
Kode Referensi: ...................

TAND A TERIM A INFORM ASI DEBIT UR (IDEB) PERSE O RAN GA N

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah menerima print-out IDEB atas debitur:
Nama : Bayu Kurniawan
No. IDEB : ...
Hubungan dengan debitur (jika dikuasakan) : ...
Demikian tanda terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28/05/2020

(Bayu Kurniawan)

Copyright © 2013. Otoritas Jasa Keuangan