ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh
KELOMPOK 5 B14-B
Ni Luh Ria Anggreni (213221281)
Ni Putu Elvian Febriana Putri (213221282)

Ni Made Sri Regiantari (213221283)

Ni Nyoman Tri Ariwangi (213221284)
Ni Luh Putri Kristina Mellani (213221285)
Putu Febya Mia Kalista (213221286)
Komang Putri Ayu Wikanti Riski (213221287)
Cok Istri Widyastri Dewi (213221288)

Ni Made Mezha Anindya Prabhaswari (213221289)

I Gede Dwi Yasa Sugiharta (213221290)
Ni Kadek Sumalini (213221291)

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. J
DENGAN MASALAH CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
TANGGAL 15 – 18 FEBRUARI 2022

I. Identitas Diri Klien

Nama : An. J Tanggal Masuk RS : 18/1/2022
Tempat/Tanggal Lahir : Bangli, 26/12/2004 Sumber Informasi : Pasien &
keluarga
Umur : 15 tahun Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki – laki Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP Suku : Bali
Pekerjaan : Siswa Lama Bekerja : Tidak bekerja
Alamat : Br. Bangbang

KELUHAN UTAMA:
Nyeri kepala dan nyeri pada lengan kiri

RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan setelah pulang sekolah, lalu di bawa ke Instalasi Gawat
Darurat ( IGD ) RSU Bangli pada tanggal 18 Januari 2022 pukul 18.35 Wita untuk
mendapatkan tindakan. Pasien dikirim dari Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) ke ruang
Nusa Indah pukul 22.30 Wita dengan keluhan nyeri pada bagian kepala kanan dan
lengan bagian kiri akibat kecelakaan. Skala nyeri 4 dari 0 – 10.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, ataupun jantung. Pasien
mengatakan ini pertama kali dirawat di Rumah Sakit.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti
hipertensi, DM ataupun jantung.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD
Alamat : Br. Bangbang
2. Alergi :
 Tipe Reaksi Tindakan
(Tidak ada ) ( Tidak ada ) ( tidak ada )

3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika ya jelaskan ( tidak ada )

4. Obat-obatan :
Lamanya : Tidak ada
Sendiri : Tidak ada
Orang lain (resep) : Tidak ada
5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : 3 kali sehari, 1 porsi habis
Berat Badan : 34 kg TinggiBadan: 143 cm
Jenis makanan : Lunak
Makanan yang disukai : Pepes ikan
Makanan tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : [ √ ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ √ ] tetap
[ ] berkurang........................... kg
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali / hari Waktu :pagi/siang/sore/malam
Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar : Tidak ada

b. Buang air kecil

Frekuensi : ± 6 kali sehari Warna : Kuning
Bau : Khas urine
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Jam 22.00 Wita tidur dan bangun jam 06.00 Wita
Lama tidur/hari : 6-8 jam / hari
Kebiasaan pengantar tidur : Menonton youtube
 Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
8. Pola aktivitas dan latihan :
a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
c. Kegiatan di waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ √ ] mandi, berhajat
[ √ ] mengenakan pakaian
: Tidak ada
: [ ] menjelang tidur
[ √ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
: Tidak ada
: Kadang – kadang bermain futsal dengan teman
: Membantu orang tua
[ √ ] pergerakan tubuh [ √ ] bersolek
[ ] mudah merasa kelelahan
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Tidak ada lamanya :Tidak ada
b. Jumlah jam kerja : Tidak ada lamanya : Tidak ada
c. Jadwal kerja : Tidak ada
d. Lain-lain (sebutkan) : keluarga pasien mengatakan pasien sering bermain bersama
teman- temannya.

II. Riwayat Keluarga

Genogram :

An. J
Ket. :
: Meninggal

: Laki-laki masih hidup

: Perempuan masih hidup

------- : Tinggal satu rumah

: Hubungan perkawinan

: Pasien

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien bersih
Bahaya : Lingkungan tempat tinggal pasien tidak terdapat ancaman
bahaya
Polusi : Lingkungan tempat tinggal pasien jauh dari polusi
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien saat ini memikirkan supaya cepat
sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Harapan pasien sembuh dah dapat
melakukan aktivitas kembali
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasien tampak lesu
Suasana hati : Gelisah
3. Hubungan/komunikasi : .............................................................
a. Bicara
[ √ ] jelas bahasa utama : bahasa daera
bali
[ √ ] relevan bahasa daerah : bali
[ √ ] mampu mengekspresikan
[ √ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ √ ] bersama orang lain, yaitu orang tua

c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut : Adat Bali
- pembuatan keputusan dalam keluarga : Bapak
- pola komunikasi : Baik
- keuangan : [ √ ] memadai
[ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
 [ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri

4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan memahami dengan

fungsi seksual
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ √ ] dibantu orang lain; sebutkan orang tua
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan ia menyukai dirinya pada
saat ia berolahraga
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan ia ingin
membahagiakan orang tuanya
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ...............................................
.............................................................................................................................

6. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Sumber kekuatan terbesar ada
di keluarganya dan Ida Sang Hyang Widhi
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ √ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sembahyang dirumah 2 kali sehari dan sembahyang ke pura kalau
odalan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
 Sebutkan : Keluarga pasien selalu sembhyang di padmasana Rumah Sakit
V. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 360 C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15
Eye 4
Motorik 5
Verbal 6
C. Keadaan umum :
▪ Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. Sedang 3. berat
Skala nyeri :4
Nyeri di daerah : kepala

▪ Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : 34 kg TB : 143 cm

▪ Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. menahan nyeri

▪ Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….

▪ Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
▪ Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………

▪ Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain………….

2. Rambut
▪ Warna : Hitam
▪ Kelainan : rontok/ dll ( tidak ada )

3. Mata
▪ Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….

▪ Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

▪ Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

▪ Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

▪ Kelainan : kebutaan kanak/kiri

▪ Data tambahan ( tidak ada )

4. Hidung
▪ Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………

▪ Sekret/ darah/ polip : tidak ada

▪ Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak

5. Telinga
▪ Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya

▪ Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………

6. Mulut Dan Gigi

▪ Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah

▪ Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis

▪ Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..

7. Leher
▪ Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
▪ Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
▪ Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
▪ Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
▪ Jantung : 1. nadi 84x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….

▪ Paru :
1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah

▪ Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
▪ Peristaltik usus : 1. Ada : 18x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…

▪ Kembung : 1. ya 2. tidak
▪ Nyeri tekan :1. tidak 2. ya di kuadran… ..... /bagian….
▪ Ascites :1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
▪ Pimosis :1. ya 2. tidak
 ▪ Alat Bantu :1. ya 2. tidak
▪ Kelainan :1. tidak 2. ya, berupa………….

11. Kulit
▪ Turgor :1. elastis 2. kering 3. lain-lain
▪ Laserasi :1. luka 2. memar 3.lain-lain di
daerah…………..
▪ Warna kulit :1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat 3. cianosis
4. ikterik 5. lain-lain………

12. Ekstrimitas 4443 1133

▪ Kekuatan otot :
4444 4444
▪ ROM : 1. penuh 2. terbatas

▪ Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

▪ Akral : 1. hangat 2. dingin

▪ Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

▪ Edema : 1. tidak ada 2. ada, di daerah leher

▪ Lain-lain : ………………..

VI. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

Prof : Blood
 Asp : Open Tube

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit ( WBC ) 13,3 10`9/1 3,5 : 10,0

LYM 2,0 10`9/1 0,5 : 5,0
LYM% 15,3 % 20,0 : 50,0
MID 0,3 10`9/1 0,1 : 1,5
MID% 2,7 % 2,0 : 15,0
GRA 11,0 10`9/1 1,2 : 8,0
GRA% 62,0 % 35,0 : 80,0
HGB 12,5 g/dL 11,5 : 16,5
MCH 25,2 pg 25,0 : 35,0
MCHC 32,9 g/dL 31,0 : 38,0
Eritrosit ( RBC ) 4,96 10`12/1 3,50 : 5,50
MCV 76,6 fl 75,0 : 100,0
Hematocrit ( HTC ) 38,1 % 35,0 : 55,0
RDWa 51,6 fl 30,0 : 150,0
RDW% 13,2 % 11,0 : 16,0
Trombosit ( PLT ) 209 10`9/1 150 : 400
MPV 8,3 fl 8,0 : 11,0
PDWa 11,1 fl 0,1 : 99,9
PCT 0,17 % 0,01 : 9,99
P-LCR 16,1 % 0,1 : 99,9

b. Program Terapi
IUFD RL 14tpm
Ketorolac ampul 3 x 30mg ( IV )
Piracetam 3 x 1gr ( IV )
Cefotaxime 3 x 1gr ( IV )
Elastis bandage
Diet
Perawatan luka terbuka

B. ANALISIS DATA

Data focus Analisis Masalah

Data Subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
 - Pasien mengatakan nyeri ( kecelakaan )
pada kepala dan nyeri pada
lengan kiri
- Skala nyeri 4 dari 0 – 10 Trauma kepala
- P:
- Q : seperti ditusuk – tusuk
- R : daerah kepala dan lengan Terputarnya kontinuitas jaringan
- S : 4 dari 0 – 10 kulit, otot, dan vesiuler
- T : terus menerus
Data Objektif :
- Pasien tampak menangis Stimulasi neurontransmiter nyeri
- Pasien tampak meringis
- Terpasang spaik pada lengan
kiri Nyeri akut

Data Subjektif : Risiko Infeksi

Trauma kepala terbuka
-

Data objektif :
Terputarnya kontinuitas jaringan
- Tanda – tanda vital
kulit, otot, dan vesiuler
TD : 100/70 mmHg
S : 360 C
Adanya port d`entry kuman
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Terbukanya barrier pertahanan
- Luka tertutup has
skunder
- Sel darah putih tinggi ( 13,3
x 109 )
Risiko Infeksi

Data Subjektif : Trauma kepala Gangguan Pola Tidur

- Pasien mengatakantidak bias
tidur nyenyak akibat nyeri
Data objektif : Terputarnya kontinuitas jaringan
- Pasien tampak lesu kulit, otot, dan vesiuler
 Stimulasi neurontransmiter nyeri

Gangguan pola tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Aku berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Trauma ) dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Restraint Fisik dibuktikan dengan
mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas tidur dan kurang
3. Risiko Infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme patigen lingkungan

D. PERENCANAAN

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan Label : Manajemen Nyeri Label : Manajemen Nyeri
Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan
 Identifikasi respon nyeri  Untuk mengetahui
selama 3 x 24 jam non verbal tingkat nyeri pasien
 maka tingkat nyeri  Observasi tanda-tanda  Memntau tanda-tanda
menurun dengan vital pasien ( setiap vital pasien
5jam ) Terapiutik :
kriteria hasil : Terapiutik :  Meredakan nyeri sesaat
1) Mengeluh nyeri  Fasilitasi istirahat dan dan memberi
tidur kenyamanan
menurun  Berikan teknik non-  Mengontrol dan
2) Tampak farmakologis untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri Edukasi :
meringis Edukasi :  Agar pasien dapat
menurun  Anjurkan memonitor mengetahui nyeri yang
nyeri secara mandiri dirasakan
3) Sikap protektif  Ajarkan teknik non-  Agar pasien dapat
menurun framakologis untuk mengontrol nyeri yang
mengurangi nyeri dirasakan
4) Gelisah Kolaborasi : Kolaborasi :
Menurun  Kolaborasikan pemberian  Untuk mengurasi dan
obat analgetik mengontrol nyeri

2. Setelah dilakukan Label : Dukungan Tidur Label : Dukungan Tidur

Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan
 Identifikasi pola istirahat  Mengetahui kualitas
selama 3 x 24 jam dan tidur istirahat dan tidur
maka pola tidur pasien  Identifikasi factor pasien
pengganggu tidur ( fisik  Mengetahui penyebab
membaik dengan dan/atau psikologi ) pengganggunya pola
kriteria hasil : Terapiutik : tidur pasien
 Lakukan prosedur untuk Terapiutik :
1) Mengeluh sulit meningkatkan  Memberikan
tidur menurun kenyamanan ( mis. kenyamanan untuk
pengaturan posisi ) meningkatkan kualitas
2) Keluhan tidak Edukasi : tidur
puas tidue  Ajarkan relaksasi otot Edukasi :
autogenic atau cara  Memudahkan pasien
menurun nonfarmakologi lainnya untuk tidur
3. Setelah dilakukan Label : Pencegahan Infeksi Label : Pencegahan Infeksi
Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan
 Monitor tanda dan gejala  Mencagah terjadinya
selama 3 x 24 jam infeksi lokal dan sistemik infeksi sejak awal
maka tingkat infeksi Terapiutik : Terapiutik :
 Cuci tangan sebelum dan  Mencegah
pasien menurun sudah kontak dengan memperparah infeksi
dengan kriteria hasil :  Lakukan perawatan luka pada pasien ataupun
( 1 kali sehari ) mencegah terinfeksi
1) Pasien tidak Edukasi : dari pasien
demam  Jelaskan tanda dan gejala  Memastikan kondisi
infeksi luka tidak terinfeksi
2) Tidak ada  Ajarkan cara memeriksa Edukasi :
kemerahan kondisi luka  Agar pasien dan
Kolaborasi : keluarga mengetahui
pada luka  Kolaborasikan pepberian bagaimana tanda dan
3) Benhkak pada obat cefotaxime geala infeksi
 Agar pasien dan
daerah luka keluarga mengetahui
berkurang ada atau tidaknya
infeksi
4) Kadar sel darah Kolaborasi :
putih pasien  Membantu mencegah
infeksi
dalam batas
normal ( 3,5 –
10,0 x 103/uL

E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1,2, 15 Feb - Mengidentifikasi respon nyeri DS : pasien mengatakan skala Perawat

3
2022 pasien seara non-verbal nyeri yang dirasakan 4 dari 0-
Pkl. - Mengidentifikasi pola aktivitas 10. Pasien mengatajkan bahwa
08.15 dan tidur pasien tidurnya tidak nyenyak karea
Wita - Memonitor tand dan gejala nyeri yang di rasakan
infeksi lokal dan sistemik DO : pasien tampak merings,
mengeluh nyeri dan tampak
lesu. Pasien tidak demam dan
tidak ada kemerahan pada luka
1,3 Pkl. - Menjelaskan tanda dan gejala DS : pasien mengatakan takut
08.45 infeksi untuk dirawat lukanya.
Wita - Merawat luka pasien Keluarga pasien mengatakan
- Mengajarkan cara memeriksa mengerti dengan apa yang
luka pasien diajarkan
DO : pasien tampak meringis,
menangis dan bersikap
protektif saat lukanya dirawat
1,2 Pkl. - Memberikan pasien relaksasi DS : pasien mengatakan
09.05 nafas dalam untuk mengurangi bersedia diberikan teknik
Wita nyeri relaksasi nafas dalam
- Menganjurkan pasien untuk DO : pasien tampak
mengalihkan perhatiannya kooperatif. Pasien tampak
dengan cara bermain gadget ( hp lebih nyaman
)
1,3 Pkl. - Memonitir tanda-tanda vital DS : -
11.00 pasien DO : TTV : TD = 110/80
WIta - Menggangti cairan infus ( RL 14 mmHg, N : 80x/menit, S :36`4
tpm ) 0C, RR : 20 x/menit
Cairan infus terpasang

2 Pkl 11.05 - Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan

Wita mengatur posisi yang nyaman merasa nyaman apabila posisi
kepala agak ditinggikan
DO : pasien tampak nyaman
1,3 Pkl 14.00 - Delegetif pemberian obat DS : -
Wita cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1,2, Pkl. - Memberikan KIE untuk bedrest DS : pasien mengatakan
3
14.30 mengerti
Wita DO : pasien tampak berbaring
ditempat tidur
1,3 Pkl 16.00 - Memonitor tanda-tanda vitas DS : -
Wita pasien DO : TD =110/70 mmHg, N =
80x/menit, S= 36,5 0C, RR=
20x/menit
1,3 Pkl 22.00 - Delegetif pemberian obat DS : -
Wita cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1 16 Feb - Mengganti cairan infus ( RL 14 DS : -
2022 tpm ) DO : infus terpasang lancar
Pkl.
1,3 Pkl. - Delegetif pemberian obat DS : -
06.00 cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
Wita - Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1,2, Pkl. - Mengkaji keluhan dan kondisi DS : pasien mengatakan nyeri
3
07.30 umum pasien dibagian kepala dan tangan
Wita dengan sklanya nyeri 4 dari 0-
10. Pasien mengatakn sering
terbangun karena nyeri
DO : pasien tampak lesu
3 Pkl 08.00 - Melakukan perawatan luka DS : pasien mengatakan takut
dan sakit saat lukanya dirawat
DO : pasien tampak menangis
menahan sakit

1,3 Pkl. - Memonitor tanda-tanda vital DS : -

11.00 pasien DO : TD =110/80 mmHg, N =
Wita 82x/menit, S= 36,3 0C, RR=
20x/menit
1,3 Pkl. - Delegetif pemberian obat DS : -
14.00 cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1 Pkl 15.00 - Membantu pasien mengatur DS : pasien mengatakn
Wita posisi nyaman dengan posisi nya
DO : posisi pasien tampak
berbaring di tempat tidur
dengan kepala agak di
tinggikan
1,3 Pkl. - Memonitor tanda-tanda vital DS : -
16.00 pasien DO : TD =110/70 mmHg, N =
Wita 80x/menit, S= 36,1 0C, RR=
20x/menit

1,3 Pkl 22.00 - Delegetif pemberian obat DS : -

Wita cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1 Pkl. - Mengganti cairan infus pasien DS : -
22.25 DO : infus terpasang lancar
Wita
1,3 17 Feb - Memonitor tanda-tanda vital DS : - Perawat
2022 pasien DO : TD =110/80 mmHg, N =
Pkl. 84x/menit, S= 36,1 0C, RR=
05.00 20x/menit
Wita
1,3 Pkl 06.00 - Delegetif pemberian obat DS : -
Wita cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1,3 Pkl. - Melakukan perawatan luka dan DS : pasien mengatakan
80.00 memanau kondisi luka pelan-pelan saat merawat luka
DO : luka pasien tidak tampak
kemerahan dan bengkaknya
sudah berkurang
1 Pkl. - Memonitor risiko jatuh DS : -
08.55 DO : tidak ada insiden jatuh

1,3 Pkl. - Memonitor tanda-tanda vital DS : -

11.00 pasien DO : TD =110/80 mmHg, N =
Wita 84x/menit, S= 36,1 0C, RR=
20x/menit
2 Pkl. - Melatih pasien relaksasi nafas DS : pasien mengatakan
13.30 dalam posisinya sudah nyaman
Wita - Membantu mengatur posisi DO : pasien tampak mampu
pasien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam

1,3 Pkl. - Delegetif pemberian obat DS : -

14.05 cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
- Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1,3 Pkl. - Memonitor tanda-tanda vital DS : -
16.00 pasien DO : TD =110/70 mmHg, N =
80x/menit, S= 36,1 0C, RR=
20x/menit
1 Pkl. - Mengganti cairan infus pasien DS: -
16.20 DO: infus terpasang lancar

1,3 Pkl. - Delegetif pemberian obat DS : -

22.00 cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
Wita - Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1 18 Feb - Mengganti cairan infus pasien DS: - Perawat
2022 ( RL 12 tpm ) DO : infus terpasang lancar
Pkl.
1,3 Pkl. - Memonitor tanda-tanda vital DS : -
05.00 pasien DO : TD =110/70 mmHg, N =
80x/menit, S= 36,1 0C, RR=
20x/menit
1,3 Pkl. - Delegetif pemberian obat DS : -
06.00 cefotaxime 1 gr IV/set DO : obat masuk, tidak ada
Wita - Delegatif pemberian obat reaksi alergi
piracetam 1 gr IV/set
- Delegatif pemberian obat
ketorolac 30 mg IV/set
1,2, Pkl. - Memantau kondisi umum pasien DS : pasien mengatakan nyeri
3
08.00 dan keluhan pasien yang dirasakan sudah
berkurang dengan skala 2 dari
0-10. Pasien Mengataknnya
tidurnya puas. Pasien
mengatakan ingin Segera
Pulang
DO : pasien tampak segar dan
terlihat lebih baik dari kondisi
Sebelumnya
 F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

1. 18 Februari 2022 S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakn sudah berkurang Perawat

Pkl. 11.00 dengan skala nyeri 2 dari 0-10

O : pasien sudah tampak lebih tenang, tidak bersikap protektif
dan tidak meringis
A : Masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

18 Februari 2022 S : pasien mengatakan sudah tidak sulit tidur, tidak merasa perawat
2. Pkl. 11.30 Wita tidurnya kurang puas
O : pasien tampak tidak lesu
A : Masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

3. 18 Februari 2022 S : pasien mengatakan sudah menegrti tanda dan gejalan infeksi perawat
Pkl. 11.30 Wita O : pasien tidak demam dengan suhu 36,20C, tidak ada
kemerahan disekitar luka pasien, bengkak pada daerah luka
juga sudah berkurang
A : Masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien