ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

MP DENGAN MYASTHENIA
GRAVIS DI RUANG BONI RSUD KLUNGKUNG
TGL 20 S.D 22 PEBRUARI 2022

OLEH :
KELOMPOK 2

Ni Kadek Ayu Sriani (213221249)

I Wayan Namun Pebriana (213221250)
I Wayan adi Santiawan (213221251)
Ni Putu Eny Suryantini (213221252)
Dewa Ayu Yustin Arvanita (213221253)
Ni Nyoman Sekarini (213221254)
Ni Ketut Wiratsari (213221255)
Ni Ketut Darmawati (213221257)
Dewa Ayu Tri Utami (213221257)
Ardiana Dongoran (213221258)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN WIRA MEDIKA
TAHUN AJARAN 2021/2022
1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. MP DENGAN MYASTHENIA
GRAVIS DI RUANG BONI RSUD KLUNGKUNG
TGL 20 S.D 22 PEBRUARI 2022

A. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tgl 20 pebruari 2020 pukul 08.00 wita
di ruang Boni RSUD Kab. Klungkung dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi.
1. Data umum
Identitas pasien
Nama : Tn. MP
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Th
Status : Menikah
Agama : Hindu.
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Paksebali, Klungkung
Suku / Bangsa : Indonesia

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. WT
Umur : 35 Tahun
Hubungan dgn pasien : Anak kandung pasien
Alamat : Paksebali, Klungkung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : pasien mengeluhkan kelopak mata terasa berat,
terkadang sulit bernafas, tangan serta kaki terasa lemas setelah
melakukan kegiatan.
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu : pasien mengatakan pernah mengalami
2
 hal seperti ini beberapa bulan yang lalu namun dibiarkan karena
dianggap tidak terlalu mengganggu. Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi sebelumnya baik alergi makanan maupun
obat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami hal yang sama, pasien juga mengatakan
tidak memiliki penyakit keturunan apapun.
3. Pola Fungsi Gordon :
a. Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab sakit yang pasien
rasakan saat ini. Pasien mengatakan apabila pasien dan keluarga
mengalami sakit yang mengganggu kegiatan sehari-hari, pasien
biasanya berobat ke Puskesmas terdekat, namun apabila dirasakan
tidak menggangu maka dibiarkan saja.
b. Pola nutrisi metabolik
Pasien mengatakan semenjak keluhan ini dirasakan, pasien merasa
susah untuk menelan makanan, sehingga porsi makan berkurang dan
waktu untuk makan menjadi lebih lama.
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam berkemih maupun
buang air besar.
d. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan semenjak mengalami keluhan, pasien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya, pasien mengatakan mudah lelah
dan tangan maupun kaki akan terasa lemas jika melakukan aktivitas
yang lama.
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah saat tidur.
f. Pola kognitif/perceptual
Pasien mengatakan sakit yang dialami saat ini murni karena penyakit
medis. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pasien dapat
3
 menjawab pertanyaan perawat dengan rileks.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan cemas akan kondisinya, takut jika yang pasien
alami ini akan merepotkan keluarganya.
h. Pola peran/hubungan
Pasien mengatakan pasien adalah tulang punggung keluarganya,
sehingga pasien khawatir jikalau sakitnya akan mengganggu
pekerjaannya sebagai pedagang.
i. Pola seksualitas/reproduksi
Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan dalam hal seksualitas.
j. Pola koping/toleransi stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya. Setelah di rumah sakit pasien bertanya kepada perawat
ataupun dokter yang merawat tentang penyakitnya.
k. Pola nilai/kepercayaan
Pasien mengatakan pasien tetap bisa sembahyang seperti sebelumnya.
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 37,8 oC
RR : 23 x/menit

b. Pengkajian persistem
1) Sistem integument
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kebersihan kulit cukup,
turgor kulit baik, akral hangat.
2) Sistem penginderaan
Bola mata bergerak tidak simetris, kelopak mata turun, tidak terdapat
lesi. Indra pendengaran dan penciuman tidak terdapat masalah
3) Sistem pernafasan
4
 RR :23 x/menit, pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan,
dada simetris, terdengar suara ronchi.
4) Sistem cardiovaskuler
Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 92 x/menit.
5) Sistem pencernaan
Pasien mengatakan memiliki kesulitan menelan semenjak sakit.
Bising usus 5x/menit.
6) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam berkemih.
Tidak terdapat nyeri tekan pada kantung kemih.
7) Sistem muskuluskeletal
Terdapat kelemahan pada ekstermitas atas.kekuatan otot 4444|4444.
8) Sistem persarafan
Kesadaran : composmentis
Rangsang Meningeal: -
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
Saraf cranial :
a) Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

b) Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal

5
 Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
c) Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis + +
Gerakan Bola
Mata Baik Baik
• Medial Baik Baik
• Atas Baik Baik
• Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual

d) Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial
Baik Baik
Bawah
e) Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
• Oftalmikus + +
• Maksilaris + +
• Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
6
f) Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke
+ +
lateral
g) Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis - -
Kerutan dahi + -
Menutup mata + +
Tersenyum - -
Daya pengecap 2/3
Tidak dilakukan
depan
h) Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

i) Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris
Daya Kecap Lidah 1/3
Tidak dilakukan
belakang
Uvula Letak di tengah
Pasien kesulitan ketika menelan
Menelan
ludah
Refleks muntah Tidak dilakukan
j) Nervus Assesorius

7
 Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik
k) Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

B. Analisa Data
DATA FOKUS ANALISA MASALAH
DS : Pasien mengatakan Gangguan Otot Pernapasan
terkadang sulit bernafas
utamanya setelah Kelemahan Otot
beraktifitas lama.
DO : RR :23 x/menit, Sesak Nafas
pasien tampak
Pola Nafas Tidak
menggunakan otot bantu Pola Nafas Tidak Efektif
Efektif
pernapasan, dada
(D.0005)
simetris, terdengar suara
ronchi.

DS :Pasien mengatakan Gangguan Kontraksi Serabut

semenjak mengalami Otot
keluhan, pasien tidak
dapat melakukan Kelemahan Otot
aktivitas seperti
8
 biasanya, pasien Gangguan Mobilitas Fisik
mengatakan mudah lelah Gangguan
dan tangan maupun kaki Mobilitas Fisik
akan terasa lemas jika (D.0054)
melakukan aktivitas
yang lama.
DO : Terdapat
kelemahan pada
ekstermitas
atas.kekuatan otot
4444|4444

DS : Pasien mengatakan Gangguan Potensial aksi sel

semenjak keluhan ini saraf
dirasakan pasien merasa
susah untuk menelan Gangguan Kontraksi Serabut
makanan, sehingga porsi Otot
makan berkurang dan
Gangguan Menelan
waktu untuk makan Gangguan Otot Wajah,
(D.0063)
menjadi lebih lama. laring, faring
DO : Bising usus
5x/menit, parase nervous Kelemahan otot Palatum
X (disfagia)
Gangguan Menelan

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) yang berhubungan dengan kelemahan
otot pernafasan ditandai dengan sesak nafas.
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan kelemahan otot
3. Gangguan menelan (D.0063) berhubungan dengan ketidakmampuan
menutup rahang
9
C. Intervensi Keperawatan
NO HARI / DIAGNOSA SIKI SLKI
TANGGAL JAM
1 Minggu, 20 Pola nafas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
Februari 2022 tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam, maka Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
status pernapasan membaik dengan kepatenan jalan napas
kriteria hasil : *Observasi
1. Ventilasi semenit meningkat - Monitor pola napas (frekuensi,
2. Kapasitas vital meningkat kedalaman, usaha napas)
3. Tekanan ekspirasi meningkat - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
4. Tekanan inspirasi meningkat gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
5. Penggunaan otot bantu napas kering)
menurun - Monitor sputum (jumlah, warna,
6. Pernapasan cuping hidung menurun aroma)
7. Frekuensi napas membaik *Terapeutik
8. Kedalaman napas membaik - Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi Flower atau Flower

10
 - Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
*Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
*Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2 Minggu, 20 Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukung Ambulasi dan Mobilisasi
Febuari 2022 Mobilitas keperawatan selama 3x24 jam, *Observasi
diharapkan gangguan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan

11
fisik pasien membaik dengan kriteria hasil : fisik lainnya
1. Pergerakan extremitas meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan
2. Kekuatan otot meningkat amblasi dan mobilisasi
3. Rentan gerak (ROM) meningkat - Monitor vital sign sebelum ambulasi
dan mobilisasi
*Terapiutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
dan mobilisasi.
*Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulansi
- Anjurkan melakukan ambulasi dan
mobilisasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhada/mobilisasi sederhana yang

12
 dapat dilakukan spt berjalan sesuai
toleransi, duduk di tempat tidur.
3 Minggu, 20 Gangguan Setelah diberikan asuhan keperawatan Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum
Februari 2022 menelan selama 3x24 jam diharapkan *Observasi
kemampuan menelan bisa lebih baik - Identifikasi diet yang di anjurkan
dengan kriteria hasil : - Monitor kemampuan menelan
1. Reflek menelan meningkat - Monitor status hidrasi pasien, jika
2. Kemampuan mengunyah perlu
meningkat *Terapiutik
3. Usaha menelan meningkat - Ciptakan lingkungan yang
4. Pembentukan bolus meningkat menyenangkan selama makan
5. Batuk menurun - Atur posisi yang nyaman selama
6. Muntah menurun makan/minum
7. Refluks lambung menurun - Lakukan oral hygine sebelum makan
- Letakkan makanan di sisi mata yang
sehat
- Sediakan sedotan untuk minum
- Siapkan makan yang dengan suhu
yang dapat meningkatkan nafsu

13
 makan
- Sediakan makan dan minuman yang
disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum
sesuai tikat kemandiian
- Motivasi untuk makan
*Edukasi
- Jelaskan arah makan pada pasien
dengan gangguan penglihatan
*Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi

14
D. Implementasi
Hari/ Jam DX Implementasi Evaluasi
tanggal
Minggu, 08.00 1,2,3 -Memonitor keadaan umum pasien DS : Pasien mengatakan susah untuk menelan, terkadang
20 wita sulit bernafas, tidak bisa terlalu lama melihat
Februari DO : Suara nafas ronchi, pasien hanya mampu
2022 menghabiskan sedikit makanan yang ada, bising
usus 5x/menit

08.15 1,2,3 -Memonitor vital sign DS : -

wita DO : TD: 110/70 mmHg, N : 92x/menit, RR : 23x/menit,
C : 37,8° C

08.30 3 - Menawarkan makanan / cairan yang DS : pasien mengatakan setuju atas tawaran yang
wita dapat dibentuj menjadi bolus diberikan

15
 DO :-

08.45 3 -Memotong makanan menjadi potongan DS :-

wita kecil DO: Pasien kooperatif dan mau memakan makanan yang
dipotong

09.00 3 - Menghancurkan pil sebelum diberikan DS :-

wita DO : Pasien koperatif, obat masuk alergi (-)

10.00 1 -Memposisikan pasien untuk DS : Pasien mengatakan lebih nyaman

wita memaksimalkan ventilasi DO : pasien diberikan posisi semifowlers

10.30 1 - Memonitor respirasi dan status O2 DS : Pasien mengatakan sudah bisa bernafas dengan baik
wita DO : RR : 23x/menit status O2 : 94 %

10.40 1 - Memberikan terapi oksigen DS :-

wita DO : pasien terlihat bisa beristirahat dan tidak sesak lagi

13.00 2 -Melatih pasien dalam pemenuhan DS : -

16
 wita kebutuhan ADLs DO : Pasien kooperatif dan mau mencoba apa yang
dilatih oleh tenaga kesehatan

Senin, 21 14.00 1 - Memonitor respirasi dan status O2 DS : -

Februari wita DO : RR : 20x/menit dan status o2 : 95%
2022
14.30 1 - Memberikan terapi oksigen DS : Pasien mengatakan lebih nyaman
wita DO : Pasien kooperatif

15.30 2 - Melatih pasien dalam pemenuhan DS : Pasien mengatakan sudah mulai bisa melakukan
wita kebutuhan ADLs kegiatan sedikit demi sedikan dengan pelan
DO : Pasien kooperatif, dan mau mencoba

16.00 1,2,3 - Memonitor vital sing DS :-

wita DO : N : 80x/menit TD 120/70 mmHg, S : 36,9 ° C
RR : 20x/menit

17
 16.00 3 - Menghancurkan pil sebelum diberikan DS : pasien mengatakan lebih mudah menelan bila obat
wita halus
DO : Pasien kooperatif, dan mau meminum obat yang
diberikan,alergi (-)

17.30 2 - Membantu klien menggunakan tongkat DS : Pasien mengatakan pengelihatannya sedikit

wita saat berjalan buram
DO : Pasien kooperatif, dan mau mencoba latihan
menggunakan tongkat untuk berjalan.

Selasa, 22 08.00 1,2,3 - Monitor tanda vital pasien DS : pasien mengatakn tidak sesak lagi
Februari wita DO : TD: 120/70 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit,
2022 C : 36,8 ° C

10.30 1 - Monitor status respirasi dan O2

DS : Pasien mengatakan sudah bisa bernafas dengan baik
wita
DO : RR : 23x/menit status O2 : 96 %

18
 13.00 3 - Memotong makanan menjadi potongan DS : pasien mengatakan makan perlahan lahan
wita kecil DO: Pasien kooperatif dan mau memakan makanan yang
dipotong

E. Evaluasi
No Hari ,Tanggal, DX Evaluasi
Jam
1 Selasa 22 1 S : Pasien mengatakan dadanya sedikit lebih ringan dan sudah mulai bisa bernafas
Februari 2022 O : Suara nafas normal tidak terdengar suara ronchi, N : 80x/menit TD 120/70 mmHg, S : 36,8 ° C
RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 Selasa 22 2 S : Pasien mengetakan kakinya masih sedikit lemah, pasien juga mengatakan sekarang sudah mulai
Februari 2022 bisa berdiri lama tetapi tidak bisa dipaksa

19
 O : Wajah pasien tampak lebih segar dan pasien sudah mulai berjalan dengan menggunakan
bantuan alat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 Selasa 22 3 S : Pasien mengatakan sudah mulai makan tapi sedikit dan sudah mulai bisa menggerakan bibirnya.
Februari 2022 O : Mulut pasien sudah sedikit digerakan, pasien sudah bisa mulai menelan makanan dan minuman
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

20