ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN P1A0 POST PARTUM

SPONTAN/HARI KE 3 DI PUSKESMAS/RS MAYAPADA

Nama: Meiryke Lalihatu

18210000038

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA MAJU
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN P1A0 POST
PARTUM SPONTAN/HARI KE 2 DI PUSKESMAS/RS MAYAPADA

Tanggal masuk : 17/02/2022

Jam Masuk : 08.00 WIB
Ruang / kelas : Melati
No. Kamar : IA
Tgl/ Pengkajian : 17/02/2022
Jam : 08.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

A. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.B Nama Suami : Tn.J
Umur : 25 Tahun Umur : 27th
Alamat : jl.Agung permai Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Status Perkawinan : Sah
Pendidikan terakhir : SMA

Status Perkawinan : Sah

Kawin : 1 kali
DX Medis : P1A0 Post Partum Dengan komplikasi robekan perinium grade IV

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan episiotomi.derajat 4
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 14/02/2022 jam 19.15
Tipe persalinan : spontan
Lama persalinan : Kala I : 11 jam 15 menit 45detik
Kala II : 20 menit
Kala III : 15 menit
Jumlah : .11 jam 50 menit
Jumlah perdarahan : 300 cc
Jenis kelamin bayi : laki-laki BB 3500 gr PB 49 cm
APGAR Score : Menit I 9
Menit V 10

3. Riwayat Obstetri : P1A0 Anak hidup:1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi A
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB nPB Ke
kehamilan a ad
k aa
1 37 minggu - Spont Bidan - - L 4,3 49 n
Seha
an Kg di
t
um
ur
sek
ar
4. Riwayat Penyakit Dahulu an
(a) Jantung : Pasien mengatakan tidak pernah mengeluh g

dadanya berdebar-debar saat melakukan

aktivitas.

(b) Ginjal : Pasien mengatakan tidak pernah merasakan

nyeri di perut bagian bawah dan sakit buang air

kecil.

(c) Asma / TBC : Pasien mengatakan tidak pernah sesak nafas

secara tiba-tiba dan batuk lebih dari 3 bulan.

(d) Hepatitis : Pasien mengatakan pada mata dan ujung jari

tidak terlihat kuning, BAB lembek, BAK

kuning.

(e) Diabetes Melitus: Pasien mengatakan tidak pernah banyak

makan, minum dan BAK tidak pernah lebih dari

7 kali pada malam hari.

 (f) Hipertensi : Pasien mengatakan tekanan darahnya setiap diperiksa

tidak pernah melebihi 140/90 mmHg.

(g) Epilepsi : Pasien mengatakan tidak pernah merasakan kejang-kejang

yang disertai dengan mengeluarkan busa dari mulutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

( - ) Diabetes mellitus
( - ) Jantung
( - ) Hipertensi
( - )Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 80x/menit, Irama : ( √ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, (√ ) kuat
Tekanan darah : 110/70mmHg, suhu : 36,70c RR 20x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, (√ ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, (√ ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, (√ ) kemerahan
Pengisian kapiler : 2/detik
Edema : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : Normal
Sklera : Normal
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, (√ )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, (√ ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................

2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : (√ ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, (√ ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya (√) Tidak
Frekuensi : 20x/menit
Irama : ( √ ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : (√ ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( √ ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing (√ ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, (√ ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, (√) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, (√ ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, (√ ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries (√) Tidak
Stomatitis ( ) Ya (√) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya (√) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya (√) Tidak
Bau mulut ( ) Ya (√) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya (√ ) Tidak
Mual ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu makan (√ ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
 Nyeri daerah perut (√ ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya ( √ ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( √ ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, (
) Kiri atas

4) Neurosensori
Status mental (√ ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( √ ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya (√ ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya (√ ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya (√ ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya (√ ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( √ ) Tidak,

5) Sistem Endokrin
Gula darah : 98mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, (√ ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 5x/hari, (√ ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : 1500cc
Warna : (√ ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak,

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : (√ ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, (√ ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah (√ ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit (√ ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( √ ) Kotor
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, (√ ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : (√ ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan : Negatif
Oedema : ( ) Ya, (√ ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, (√ ) Tidak
Reflek Patela : (+)

8) Dada dan Axila

Mammae membesar : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : Hiperpigmentasi
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( √ ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : (√ ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya 1jam setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi : Keras
Konsistensi uterus : Baik
Luka bekas operasi :-
Tanda infeksi :-
Terdapat linea nigra, tidak ada nyeri tekan, ada Striae Nigra
Bising Usus 10x/menit
10) Anogenital
Lochea : Rubra
Warna : warna merah
Banyaknya : jumlah pembalut 2 kali dalam 1 hari
Perineum : utuh/laserasi : Terdapat 5 jahitan pada perineum, keadaan luka
basah, tidak ada tanda radang.
Tanda REEDA: tidak ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah, kerekatan
jahitan: kuat pada area perineum
 7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat
No Aktivitas Sebelum dirawat Saat dirawat

1 Pola Pasien makan 3 kali sehari Pasien makan 1 kali

Nutrisi dengan porsi sedang, nafsu sebelum melahirkan pada jam

makan baik. Pasien minum dengan porsi makan sedikit dan

sehari 7-8 gelas air putih dan nafsu makan yang kurang.

diselingi minum susu, pasien Pasien minum 2 gelas teh.

tidak menyukai teh ataupun

kopi. Pasien mengatakan tidak

ada keluhan.

2 Pola Pasien mengatakan BAB 1 kali Pasien mengatakan belum ada

Eliminasi sehari dengan konsistensi BAB setelah melahirkan. Pasien

kadang lunak kadang keras, mengatakan setelah melahirkan

warna kuning dan bau yang BAK sudah 2 kali

khas. Pasien mengatakan

selama hamil BAK lebih sering

terutama pada trisemester ke 3

yaitu 7-9 kali dalam sehari

dengan warna kuning jernih

dan bau yang khas.

3 Pola Selama hamil pasien Pasien dibantu sepenuhnya

Aktvitas mengatakan masih bekerja oleh keluarga karena merasa

 dalam mengurus rumah tapi letih dan lemah. Pasien juga
dengan hati-hati dan tidak mengatakan tidak banyak bergerak
terlalu capek. karena masih takut dengan luka
jahitannya dan pasien masih
merasakan nyeri pada luka
jahitannya.
4 Pola Tidur malam lebih kurang 8 Pasien mengatakn baru tidur
istirahat jam dari jam 21:00 – 04:30 2 jam setelah melahirkan.
dan tidur wib, tidur siang lebih kurang 3
jam dari jam 14:00 – 16:00
wib.

5 Pola Mandi 2 kali sehari, mandi Pemenuhan kebersihan diri

personal secara menyeluruh dari ujung dibantu oleh keluarga.
hygiene rambut sampai ujung kaki.
Keramas hanya 4 kali
seminggu.

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( √ ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( √ ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : ya
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan : Pasien mengatakan
sangat senang sekali dengan kelahiran anak pertama nya ini, pasien mengatakan
jika keluarganya sangat senang sekali dengan kelahiran anak pertamanya ini. Pasien
masuk kedalam fase Taking In (Dependent) dimana pasien masuk hari ke satu
 setelah melahirkan pada saat pengkajian. Fase ini pasien membutuhkan
perlindungan dan pelayanan karena pada tahap ini pasien sangat
ketergantungan.
Riwayat Sosial Budaya
1) Dukungan keluarga
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan
kelahiran anaknya yang pertama ini.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami.
3) Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil
maupun setelah melahirkan.
4) Kebiasaan adat istiadat
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau
sesudah melahirkan.

8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Melaksanakan KB : ( ) Ya (√ ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( )
Suntik ( ) Implant, ( )

9. Riwayat Imunisasi TT :
ya/tidak,

10. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 - Rp.
750.000( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000 (√ ) Rp. > Rp.
1.000.000
Pengeluaran per bulan: > 1000.000
Jaminan kesehatan : BPJS
11. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 11,7 gr % 12,00 - 15,00 gr %
Hematokrit 36,70 % 35,00 – 47,00 gr %
Trombosit 213.000 mm3 150.00 – 400.000 mm3
Leukosit 7.800 mm3 4.000 – 10.000 mm3
Eritrosis 4,76 mm3 4,5 – 6 juta/ mm3

d. Progam Terapi
- Infuse RL 20 tetes/menit
- Amphicilin 500 mg 3 kali 1 tablet
- Sf 3 kali 1 tablet
- Antalgin 500 mg 3 kali 1 tablet
- Injeksi Vit. K 3x1 (IV)
- Injeksi Vit. C 3x1 (IV)
- Asam mefenamat 3x1 tablet (peroral)
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Kamis, DS : Trauma jahitan Nyeri akut
03/02/2022 luka episiotomi
 Pasien mengatakan
08.30 wib
nyeri pada luka jahitan
 Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
bergerak
 Pasien mengatakan
skala nyeri 6 (0-10)
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak tidak bebas
saat bergerak
 Skala nyeri 6 yaitu Sedang
 TD: 110/70 mmHg
 N: 80 x/i
 Terdapat luka jahitan
di perineum: 5 jahitan
 Episiotomi mediolateralis
08.30 WIB DS : Ketidakefektifan Kurangnya informasi
pemberian ASI tentang Perawatan
 Pasien mengatakan
Payudara
ASI yang keluar sedikit
DO :
 Pasien tampak kesulitan
menyusui Bayinya
 Posisi ibu menyusui
kurang sesuai

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jahitan luka episiotomi.

2. Ketidakefektifan pemberian ASI
 Har D Tujuan Dan Kriteria Hasil I T
i/Tg i
Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyerin T
l/Ja b/d trauma
17/02/ a t D
keperawatan diharpakan nyeri
2022 jahitangluka
m
pasien dapat berkurang bahkan  Identifikasi lokasi, karakteristik,
e
n
08.30 episiotomi. r
hilang . dengan Kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas nyeri
WIB o v
s  Identifikasieskala nyeri
a  Pasien melaporkan  Identifikasinfaktor yang
Ke nyerinya telah berkurang memkperberats dan memperinfan
per bahkan hilang nyeri i
aw
 Berikan teknik non-farmakologis
ata  Tidak ada tanda-tanda
n untuk mengurangi rasa nyeri
infeksi pada daerah sekitar
Perawatan Perineum
luka episiotomi.
 Inspeksi robekan perineum
 Tanda-tanda vital normal.  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
 Pertahankan perineum tetap kering
 Jumlah sel darah putih  Berikan posisi nyaman
normal.  Bersihkan perieneum dengan air
mengalir
 Bersihkan area perineum secara teratur
 Berikan pembalut yang menyerap cairan
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi
08.40 Ketidakefekt Setelah melakukan tindakan
WIB ifan keperawatan diharapkan status
pemberian menyusui membaik dengan
ASI kriteria hasil :
 Suplai ASI adekuat
 Kepercayaan diri ibu
meningkat
 Hisapan bayi meningkat
 Kemampuan ibu
memposisikan bayi
dengan benar meningkat
Edukasi Menyusui
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui
Teraupetik
 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
dalam menyusui
Edukasi
 Berikan Konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
 Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
dengan benar
 Ajarkan perawatan payudara (Memerah ASI,
Pijat Payudara, Pijat Oksitoksin)
 Hari/Tgl/J Diagnosa I Respon TTD
am Keperawatan m
Senin,17/02/20 Nyeri akut b/d Manajemen Nyeri p S:
l
 mengidentifikasi lokasi,
22 trauma jahitan karakteristik,  Pasien mengatakan masih merasakan
10.00 WIB luka episiotomi. e
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
nyeri pada luka jahitan dan pada saat
 menidentifikasi skala
m nyeri
 mengidentifikasi faktor yang bergerak.
e
memkperberat dan memperinfan nyeri  Pasien mengatakan skala nyeri
n
 memberikan teknik non-farmakologis berkurang yaitu skala nyeri 5
untuk mengurangitrasa nyeri  Pasien mengatakan masih sulit
Perawatan Perineum a
bergerak karena takut jahitan akan
 menginspeksi robekans perineum
 memfasilitasi dalam i membersihkan terbuka
perineum O:
 mempertahankan perineum tetap  Saat pemeriksaan tampak pasien
kering masih meringis
 memberikan posisi nyaman  Tampak masih membatasi
 membersihkan perieneum dengan air
mengalir
gerakan
 membersihkan area perineum secara  Perineum ibu tampak bersih setelah
teratur dilakukan vulva hygiene
 memberikan pembalut yang menyerap
cairan
 mengajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum
 berkolaborasi pemberian analgesik
 berkolaborasi pemberian antiinflamasi
11.00 WIB Ketidakefektifa  Menentukan keinginan dan
n pemberian motivasi ibu untuk menyusui
ASI  Mengevaluasi pemahaman ibu
tentang isyarat menyusui dan
bayi
 Memantau keterampilan ibu
dalam dalam menempelkan
bayi ke puting
 Mengevaluasi pemahaman
tentang sumbatan kelenjar
susu dan mastitis
S:
 Pasien mengatakan masih belum
paham mengenai cara perawatan
post partum.
 Pasien mengatakan belum paham
tentang cara perawatan payudara.
 Pasien mengatakan ingin
mengetahui manfaat lebih tentang
ASI
O:
 Pasien tampak memperhatikan
 Pasien tampak mempraktekkan
caranya
 LEMBAR EVALUASI

Hari/ Diag E TTD

Tgl/Ja
Selasa, Nyeri akut
nosa S : v
m
18/02/202 b/d trauma
Kepe  Pasien mengatakana masih
2 jahitan rawa
luka merasakan nyeri pada l luka jahitan
08.00 episiotomi
tan u
dan pada saat bergerak.
WIB  Pasien mengatakan a skala nyeri
berkurang yaitu skala snyeri 4
 Pasien mengatakan i masih sulit
bergerak karena takut jahitan akan
terbuka
O:
 Saat pemeriksaan tampak pasien
masih meringis
 Tampak masih membatasi
gerakan
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,3OC
R : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
08.30 Resiko S:
WIB infeksi b/d  Pasien mengatakan nyeri pada
trauma luka jahitan
jaringan  Pasien mengatakan masih tampak
atau takut membersihkan area organ
kerusakan intim nya.
kulit.  Pasien tampak hanya menyiram
dengan air pada saat melakukan
vulva hygiene.
O:
 Tanda-tanda REEDA (-)
 Keadaan luka basah
 Tidak ada kemerahan
 Lochea rubra
 Jahitan kuat merekat di perineum
 Terdapat darah merah terang
 Daerah Perineum ibu tampak bersih
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,8OC
R : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Mengontrol infeksi
 Mengobservasi luka episiotomi
 Menganjurkan pasien untuk
ambulasi
09.00 Ketidakefek S:
WIB tifan  Pasien mengatakan sudah mengerti
pemberian tentang perawatan payudara dan posisi
ASI menyusui dengan benar
O:
 Pasien tampak memperhatikan
 Pasien tampak mempraktekkan
caranya
A: Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan