RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny.

M DENGAN G2P1A0
HAMIL 32 MINGGU DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS/RS MAYAPADA

Tanggal masuk : 25/01/2022

Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang / kelas : POLI
No. Kamar : IA
Tgl/ Pengkajian : 25/01/2022
Jam : 10.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny.M Nama Suami : Tn. H

Umur : 25 tahun Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : 0852-1524-81** Alamat/Telp : 0822-5993-35**

Status Perkawinan : SAH

Kawin : 1kali
DX Medis : Hipertensi dalam Kehamilan
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Ny M Mengatakan sering pusing, Nyeri Kepala, tengkuk terasa berat dan nyeri pada
perut
2. Riwayat Obstetri : G2 P 1 A 0 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
1 38 minggu RS SC Dokter - - P 4,6 47 Sehat
Kg cm
2 32 minggu
 3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir :16/06/2021 G2P1A0 Hamil: II
Taksiran Partus : 23/03/2022
BB sekarang : 61kg Periksa ANC:
BB sebelum hamil : 55 1. Trimester I
TB : 150 cm Keluhan : Mual, Muntah, pusing dan tidak nafsu
makan
2. Trimester II
Tidak pernah melakukan pemeriksaan
Keluhan : sering pusing, Nyeri kepala.
3. Trimester III
Keluhan : pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa berat,
nyeri pada perut
Riwayat Haid: Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : 28 hari
Status Imunisasi : Ya
Usia Pertama Kali: 13 Tahun Pemberian Imunisasi : TT1 (ya)
Cara Kontrasepsi: Metode Pil

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun: 2019
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. √ 10. Hipertensi √
TBC
√ √
6. Asma 11. Tiroid
√
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( √ ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( √ ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya
Bila ya :
Berapa kali diberikan : 1 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : 8 Minggu
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Baik , Kesadaran Compos mentis
2) Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan darah 140/90 mmHg
 Suhu 37,2 0C
 Nadi 88x/menit
 Pernafasan 20x/menit
3) Head to Toe:
a. Kepala :
 Kepala tampak besih, tidak ada lesi, tidak ada
rambut rontok dan berkeringat
b. Muka :
 Mata: simetris kiri dan kanan, konjungtiva subanemis pada mata
kiri dan kanan, reflek cahaya positif pada mata kiri dan kanan,
sklera tidak ikterik pada mata kiri dan kanan, reflek pupil positif
isokor pada mata kiri dan kanan, udema palpebra negatif.
 Hidung: simetris, besih dan pernafasan cuping hidung tidak ada.
Bibir: tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, dan
tampak ada karies gigi.
 Telinga: tampak simetris, sejajar kontus mata, dan tampak
bersih

c. Leher :
 Leher tidak teraba pembesaran kelenjer getah
bening dan kelenjer thyroid.
 Leher tampak menghitam atau mengalami
hiperpigmentasi
d. Dada :
 Pemeriksaan jantung ditemukan iktus kordis tidak terlihat, iktus
kordis teraba,dan perkusi jantung terdengar pekak serta irama
jantung teratur. Inspeksi pada paru-paru pergerakan dinding
dada tampak simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat
bernafas, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi paru paru redup
dan terdengar bunyi vesikuler saat paru-paru di auskultasi.
e. Payudara :
 Payudara tampak simetris,areola mammae
sudah menghitam, papila tampak menonjol
dan menghitam, dan tidak ada teraba
pembengkakan pada payudara
f. Aksila :-

g. Abdomen :

 Pada pemriksaan perut tampak tidak ada striae, tampak ada linea
alba.
 leopold 1 teraba bokong janin, dan tinggi fudus uteri
teraba di pertengahan pusat dan PX .
 Leopold II teraba punggung janin di bagian kiri dan
ekstermitas di bagian kanan.
 Leopold III kepala janin belum memasuki PAP.
  Leopold IV kepala jain belum memasuki PAP dan posisi
tangan pemeriksa masih menyatu.
h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid :-
Varises :-
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
(a) Kebiasaan BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
Sebelum hamil : 1x /hari Kuning kecoklatan Lunak
Sesudah hamil : 1x /hari Kuning kecoklatan Lunak
(b) Kebiasaan BAK
Frekuensi Warna
Sebelum hamil : 3x /hari Kuning jernih
Sesudah hamil : Sering Kuning jernih

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
24/01/2022 Hemoglobin 11,1gr/dl 12-14 gr/dl Rendah

b. Pemeriksaan Diagnostik
-
 C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

25/01/2022 DS : Tekanan Darah Risiko
10.00 WIB  Ny. M mengatakan kepala Meningkat ketidakefektifan
terasa sakit dan pusing, perfusi jaringan
tengkuk terasa berat serebral
 Ny.M mengatakan nyeri Perfusi ke Jaringan berhubungan
pada kepala bagian depan Menurun dengan hipertensi

DO :
 TD: 140/90 mmHg
 Ny.M tampak Gelisah Aliran Darah berkurang
 Skala Nyeri : 5

C02 Menurun

Gangguan Perfusi
Jaringan

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi
Nama : Ny.M Umur : 25 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Poli Kelas : I Tanggal 25/01/2022

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagno Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

sa
Keperawat
Selasa,25/01/2022 Risiko Setelah dilakukan Tindakan 1. Pantau tekanan darah
an 2. Anjurkan mengurangi makanan yang dapat
10.30 WIB ketidakefektifan keperawatan selamat 1x24 jam
menyebabkan peningkatan tekanan darah
perfusi jaringan diharpakan agar perfusi jaringan 3. Anjurkan istirahat yang cukup
4. Gunakan teknik relaksasi
serebral berhubungan ke serebral efektif pada Ny. M
5. Monitor posisi pasien untuk membantu masuknya
dengan hipertensi dengan kriteria hasil : oksigen
6. Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara
 Tekanan darah sistolik
rutin.
normal, tekanan darah 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk memberikan
obat hipertensi
diastolik normal, nilai rata-
rata tekanan darah normal
 Tidak ada sakit kepala, tidak
ada kegelisahan.
Nama : Ny.M Umur : 25 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Poli Kelas : I Tanggal 25/01/2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Selasa,25/01/2022 Risiko 1. Melakukan pengukuran tekanan darah S:
10.35 WIB ketidakefektifan 2. Menganjurkan mengurangi makanan yang dapat
 Ny.M mengatakan Kepala kadang
perfusi jaringan menyebabkan peningkatan tekanan darah
masih terasa sakit dan pusing dan
serebral 3. Menganjurkan istirahat yang cukup
Tengkuk masih terasa sedikit berat
berhubungan 4. Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi atau
 Ny.M Mengatakan Nyeri yang
dengan nafas dalam
dirasakan mulai berkurang
hipertensi 5. Mengajarkan posisi untuk membantu masuknya
oksigen yaitu berbaring dengan miring ke kiri O:
6. Menganjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan
TTV :
secara rutin
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk memberikan  TD : 130/80 mmHg
obat hipertensi
 S : 36,50c
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Rabu, 26/01/2022 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan S :
10.00 WIB
serebral berhubungan dengan hipertensi
 Ny.M mengatakan Kepala kadang masih terasa sakit dan pusing dan
Tengkuk masih terasa sedikit berat
 Ny.M mengatakan Nyeri pada kepala sudah berkurang

O:

 TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 S : 36,50c
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Skala Nyeri : 4

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi