LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KEJANG DEMAM

Tanggal 17 - 23 Januari 2022

Oleh :
Deta Indrayanti, S.Kep
NIM. 2130913320040

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KEJANG DEMAM

Tanggal 17 – 23 Januari 2022

Oleh:
Deta Indrayanti, S. Kep
NIM. 2130913320040

Banjarbaru, 18 Januari 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Windy Yuliana B., Ns., M.Biomed Winda Nur Islamy, S.Kep., Ners
NIP. 1990 2014 1 152 NIP. 19940607 201903 2 015
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

DATA IDENTITAS KLIEN

Nama : An. h
Tempat / Tanggal lahir : Banjarbaru, 14 Desember 2018
Nama Ayah/lbu : Tn. Z
Pekerjaan Ayah : Swasta/Serabutan
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan lbu : IRT
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : JL. Tegal Arum, RT. 044, RW 009, Landasan ulin, Banjarbaru
Kultur : Banjar
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Cerebral Palsy + GEFS
Tanggal MRS : 16 januari 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022

1. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Masuk Rumah Sakit
Demam tinggi sehari sebelum masuk rumah sakit, dan dibawa kerumah sakit dalam perjalanan
menuju ke RS anak kejang 1 kali dengan durasi kurang lebih 10-15 menit, dengan kejang parsial
b. Keluhan Saat ini
Demam dengan suhu tubuh 38,1C, RR 39x/menit dengan saturasi 94% dengan o2 0,6 lpm,
nafas cuping hidung(+) , retraksi dinding dada (+), akral teraba hangat.
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan demam sejak 1 hari yang lalu diberikan PCT namun badan masih
panas dan tidak turun, karna memang ada riwayat kejang maka dibawa keRS. Dan benar 10
menit dalam perjalanan menuju RS anak kejang. Keluhan lain seperti mual dan muntah ibu
mengatakan ada 1 kali saat diIGD, BAB (+) normal, BAK (+).
b. Riwayat Penyakit Dahulu (prenatal, perinatal, postnatal, alergi, pengobatan, cidera,
hospitalisasi, tindakan operasi)
Ibu mengatakan sering mengalami masalah yang sama yakni demam tinggi dan kejang
sudah tidak terhitung sejak usia kurang lebih 8 bulan. Ibu mengatakan riwayat penyakit lain
yakni cerebral palsy yang membuat keterlambatan tumbuh kembang namun sudah diterapi
dan rutin ke dr Anak. Pasien lahir SC di Rumah Sakit, persalinan di tolong oleh dokter. Bayi
tidak langsung menangis, usia kehamilan cukup bulan, bayi tunggal, presentasi kepala,
dengan berat badan lahir 2000 gram, panjang badan 40 cm, lingkar kepala 30 cm, tidak
langsung menangis.
c. Riwayat Keluarga (Sosial, ekonomi, penyakit keluarga)
Keluarga tidak ada memiliki masalah yang sama. Riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus.
3. RIWAYAT IMUNISASI
a. DPT (+) jumlah: 4 kali usia: 2, 3, 4, 18 bulan.
b. BCG (+) jumlah: 1 kali usia: 2 bulan.
c. Campak (+) jumlah: 1 kali usia: 9 bulan.
d. Hepatitis B (+) jumlah: 4 kali usia: 0, 2,3,4 bulan.
e. Polio (+) jumlah: 4 kali usia: 0, 2, 3, 4 bulan.
f. JE (+) jumlah: 1 kali usia: 12 bulan.

GENOGRAM (3 Generasi)

3th 1bln

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Klien

: Tinggal Serumah
Penjelasan :
An. H usia 3thn 1bln bulan merupakan anak kedua dari dua bersaudara. An.H tinggal
serumah dengan ayah ibunya serta kakaknya perempuannya. Ayah an.H bukan seorang
berokok dan dilingkungan rumah nya tidak ada yang merokok. Dikeluarga tidak ada
menderita penyakit yang sama dengan An.H.
4. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Keluarga, saudara (ibu dari anak)

2. Lingkungan rumah
Lingkungan Rumah Bersih, memiliki sirkulasi yang baik, adanya ventilasi dan jendela yang
selalu dibuka tiap pagi hari.
3. Problem Sosial yang Penting
Tidak ada masalah
4. Hubungan dengan Anggota Keluarga
Baik, tidak ada masalah
5. Hubungan dengan Teman Sebaya
anak belum bisa berikteraksi dengan normal anak usianya.

5. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Karena ada masalah Cerebral palsy anak memiliki keterlambatan tumbuh kembang

6. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Status Nutrisi
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Tidak ada masalah, tidak ada mual dan muntah, minum susu formula melalui botol dot dan
bubur
Saat Masuk Rumah Sakit
Tidak ada mual dan muntah, makan normal seperti biasa sebelum sakit

2. Status Cairan
SMRS : Susu 6-7 gelas sehari
MRS : susu hanya 4-5 gelas dan tidak habis
3. Aktivitas Bermain Anak
SMRS: memang tidak aktif dan hanya ditempat tidur
 MRS : tidak ada perubahan SMRS
4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
SMRS : Normal siang dan malam
MRS : sama seperti SMRS

5. Kebersihan Diri
SMRS : dimandikan pagi dan sore
MRS : hanya diseka 1 kali

6. Obat-obatan :
Inj. Santagesik 150 mg
P.O Sanmol 5ml 3x sehari
Diazepan 2,5 mg 3x sehari
7. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.7 12.0 - 16.0 g/dl
Lekosit 6.0 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.00 4.00 - 5.30 juta/ul
Hematokrit 40.1 37.0 - 47.0 vol%
Trombosit 304 150 - 450 ribu/ul
HITUNG JENIS
Gran% 40.0 %
Limfosit% 22 25.0 – 40.0 %
MID% 4.0 - 11.0 %
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.25 – 4.00 ribu/ul
MID# ribu/ul
7. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: terbaring lemah ditempat tidur
2. Kesadaran : Composmenthis
 TD :-
 Nadi : 102 x/menit
 Suhu : 38,1C,
 RR : 39x/menit
3. Pengkajian Skala Nyeri:

4. Kepala dan Leher

Kepala
Inspeksi : normocheoal

Palpasi : tidak ada benjolan

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trachea (-)

5. Mata
Posisi bola mata : tidak semetris
Gerakan mata : abnormal

Konjungtiva : anemis (+/+),

Kornea : ikterik (-/-),
Sklera : isokor
Pupil : reflek pupil (+/+)
6. THT
Telinga : bersih tidak ada masalah
Hidung : bersih tidak ada masalah
Tenggorokan : besih tidak ada masalah
7. Ekstremitas:

5 5
2 2

8. Integritas Kulit
Kulit putih, lembab, tidak ada lebam, tidak ada edem, tidak ada lesi
9. Toraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, massa (-), retraksi dinding dada (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesicular (+/+)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2 garis sternalis sinistra batas kanan : ICS 5 garis paraternal
dextra batas kiri : ICS 5 garis midclavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-), gerakan sesuai nafas
Auskultasi : bising usus (+) normal 18x/m.
Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran organ (-).

10.Genitalia
Frekuensi BAK: tidak terhitung karna menggunakan diapers, diganti jika full atau sudah
bocor
Warna Urine: kuning
Penggunaan Alat bantu berkemih: diapers
Kondisi Blast:
Tidak terkaji
 Tanggal defekasi terakhir: tadi pagi 1x
Frekuensi BAB: 1- x sehari
Konsistensi: lembek
Alat bantu (Laksatif): diapers

11.TumbuhKembang
Motorik Kasar: anak belum lancar duduk yakni harusnya diusia sebayanya sudah bisa
berjalan
Motorik Halus: anak belum mampu menyusun 2-4 balok dan lempar barang.
Integritas Personal: anak belum bisa berbicara dengan jelas

Integritas Sosial: anak belum mampu bersosialisasi dengan anak sebayanya

12.Status Gizi
Umur : 37 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 10,4 kg
Panjang badan : 84 cm
Berat badan ideal : 11 kg
a BB/U= -0,16 (Gizi Baik)
Z score = BB Hitung – Median baku rujukan
Simpangan baku rujukan
= 10,4 – 10,6
10,6 – 9,4
= -0.16 (Gizi Normal)
b TB/U= 1,7 (Normal)
Z score = TB Hitung – Median baku rujukan
Simpangan baku rujukan
= 84 – 82,7
82,7 – 85,7
= 1,7 (Normal)
c BB/TB= -0,6 (Normal)
Z score = BB Hitung – Median baku rujukan
Simpangan baku rujukan
= 10,4 – 11,0
11,0 – 10,1
= -0.6 (Gizi Normal)
 ANALISIS DATA
Nama Klien : An. H
Umur : 3thn 1bln
Ruangan/Kamar : 3b5

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Hambatan status Hipertermia (00007)
- Ibu mengatakan setelah Masuk Rumah Sakit anak baru kesehatan
siang ini badan terasa hangat
- Ibu mengatakan adanya riwayat kejang
DO:

 Nadi : 102 x/menit

 Suhu : 38,1C,

 RR : 39x/menit
 Akral teraba hangat

2. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan

1. Ibu mengatakan sejak kemarin terdengar Pola Nafas (00032)
suara krok krok pada mulut anak
DO:
1. RR 39x/menit, dangkal, irama irregular
2. SPO2 94%
3. Inspeksi didapatkan nafas cuping hidung
 PRIORITAS MASALAH
Nama klien : An. H

Umur : 3Thn 1bln

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Deta Indrayanti,
1. 17 januari 2022 19 januari 2022
Hiperventilasi (00032) S.Kep

Hipertermia b/d Hambatan status Deta Indrayanti,

2. 17 januari 2022 17 januari 2022
kesehatan (00007) S.Kep
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pola Status pernafasan (0415) Monitor pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
Nafas b/d hiperventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x15 menit 2. Catat pergerakan dinding dada, otot bantu nafas, retraksi dinding
(00032) diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat diatasi dada maupun pernafasan cuping hidung
dengan: kriteria hasil: 3. Monitor pola nafas (takipneu/bradipneu/dispneu)
1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan 4. Monitor SPO2
2. Saturasi oksigen menjadi 98% dan bertahan. 5. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk kegiatan yang
3. Pernafasan cuping hidung berkurang meningkatkan atau memperburuk keadaan pasien
Dari skala 2 (deviasi cukup berat dari kisaran normal) 6. Beri bantuan nebulizer jika diperlukan
Pengaturan posisi (0840)
menjadi skala 4 (deviasi ringan dari kisaran normal)
1. Posisikan pasien untuk mengurangi dispneu (missal posisi semi
fowler)
2. Evaluasi status pernafasan pasien sebelum dan sesudah perubahan
posisi
Terapi oksigen (3320)
1. Siapkan peralatan oksigen
2. Berikan oksigen tambahan sesuai anjuran
3. Monitor aliran oksigen
2 Hipertermia b/d Setelah diberikan intervensi selama 1x4 jam, diharapkan: Pengaturan Suhu(3900)
Termoregulasi 1. Monitor suhu secara berkala
Hambatan status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam 2. kolaborasi dokter pemberian obat
kesehatan (00007) diharapkan termoregulasi pasien dalam batas normal 3. Menganjurkan pakaian yang tipis untuk dapat mengelurkan suhu
dengan kriteria hasil: panas ditubuh
1. Hipetermia dari skala 2 (cukup berat) ditingkatkan 4. Berikan kompres air hangat
skala 4 (ringan) suhu tubuh dalam rentang normal Monitor tanda-tanda vital (6680)
36,5 – 37,5) 1. Monitor suhu, dan status pernafasan dengan tepat
Tanda tanda vital 2. Monitor suhu, nadi dan status pernafasan sebelum, selama dan setelah
1. Suhu tubuh beraktivitas
2. Tingkat pernafasan
3. Nadi
4. Kedalaman inspirasi
Dari skala 2 (deviasi yang cukup berat dari kisaran normal)
menjadi skala 4 (deviasi ringan dari kisaran normal)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Kegiatan
Hari Pertama
1 Senin, 17 Ketidakefektifan Pola Monitor pernafasan (3350) S:
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan - Ibu mengatakan anak
Januari 2022 Nafas b/d hiperventilasi
kesulitan bernafas
bernafas sudah mulai baik
(00032) 2. Catat pergerakan dinding dada, otot bantu
nafas, retraksi dinding dada maupun O: Deta
pernafasan cuping hidung - An. H terpasang NK
Indrayanti,
3. Monitor pola nafas dengan pemberian 0,6 lpm
(takipneu/bradipneu/dispneu) dengan posisi semi fowler S.Kep
4. Monitor SPO2 - Frekuensi 20 x/menit, irama
5. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk reguler dan kedalaman
kegiatan yang meningkatkan atau pernafasan normal
memperburuk keadaan pasien - Saturasi oksigen Saturasi
6. Beri bantuan nebulizer jika diperlukan naik menjadi 98%
Pengaturan posisi (0840) - Pernafasan cuping hidung
1. Posisikan pasien untuk mengurangi dispneu masih ada
(missal posisi semi fowler) - Dari skala 2 (deviasi cukup
2. Evaluasi status pernafasan pasien sebelum berat dari kisaran normal)
dan sesudah perubahan posisi menjadi skala 3 (deviasi
Terapi oksigen (3320)
sedang dari kisaran normal)
1. Siapkan peralatan oksigen
2. Berikan oksigen tambahan sesuai anjuran A: Masalah teratasi sebagian
3. Monitor aliran oksigen P: Lanjutkan Intevensi
4. evaluasi efektifitas terapi oksigen - Anjurkan untuk tetap
menggunakan oksigenasi

2 Senin, 17 Hipertermia b/d Hambatan Pengaturan Suhu(3900) S:

Januari 2022 status kesehatan (00007) 1. Monitor suhu secara berkala ibu mengatakan suhu tubuh anak
2. kolaborasi dokter pemberian obat
3. Memberikan selimut yang tipis untuk dapat hangat
 mengelurkan suhu panas ditubuh
4. Berikan kompres air hangat
5. Kolaborasi medis: Pemberian antibiotik
Monitor tanda-tanda vital (6680)
1. Monitor suhu, nadi suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Monitor suhu, nadi dan status pernafasan
sebelum, selama dan setelah beraktivitas
Hari Kedua
1 Selasa, 18 Ketidakefektifan Pola Monitor pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan
Januari 2022 Nafas b/d hiperventilasi
kesulitan bernafas
(00032) 2. Catat pergerakan dinding dada, otot bantu
nafas, retraksi dinding dada maupun
pernafasan cuping hidung
3. Monitor pola
(takipneu/bradipneu/dispneu)
4. Monitor SPO2
5. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk
kegiatan yang meningkatkan
memperburuk keadaan pasien
6. Beri bantuan nebulizer jika diperlukan
Pengaturan posisi (0840)
1. Posisikan pasien untuk mengurangi dispneu
(missal posisi semi fowler)
2. Evaluasi status pernafasan pasien sebelum dan
sesudah perubahan posisi
Terapi oksigen (3320)
O: Deta
Indrayanti,
1. S: 38.1oC (Pukul 16.23)
S.Kep
2. Setelah diberikan kompres air
hangat diberikan antibiotik dan
antipiretik Suhu: 37,3 oC
3. Hipetermia meningkat dari skala
2 (cukup berat) ditingkatkan skala
4 (ringan)
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan intervensi
(Pantau Suhu dan tanda vital lainnya,
jika demam berikan antipiretik )
S:
- Ibu mengatakan anak
bernafas sudah mulai baik
O:
- An. H masih terpasang NK
nafas dengan pemberian 0,3 lpm
dengan posisi semi fowler
- Frekuensi 24x/menit, irama
reguler dan kedalaman
atau pernafasan normal
- Saturasi oksigen 99%
- Pernafasan cuping hidung
sudah tidak ada
- Dari skala 2 (deviasi cukup
berat dari kisaran normal)
menjadi skala 3 (deviasi
sedang dari kisaran normal)
A: Masalah teratasi sebagian
 1. Siapkan peralatan oksigen P: Lanjutkan Intevensi
2. Berikan oksigen tambahan sesuai anjuran - Anjurkan untuk tetap
3. Monitor aliran oksigen menggunakan oksigenasi
Hari ketiga
1 Rabu, 19 Ketidakefektifan Pola Monitor pernafasan (3350) S:
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan - Ibu mengatakan anak
Januari 2022 Nafas b/d hiperventilasi
kesulitan bernafas
bernafas sudah mulai baik
(08.00 WITA) (00032) 2. Catat pergerakan dinding dada, otot bantu
nafas, retraksi dinding dada maupun O:
pernafasan cuping hidung - An. H Sudah terlepas O2
3. Monitor pola nafas - Frekuensi 24x/menit, irama
(takipneu/bradipneu/dispneu) reguler dan kedalaman
4. Monitor SPO2 pernafasan normal
5. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk - Saturasi oksigen 99% tanpa
kegiatan yang meningkatkan atau o2
memperburuk keadaan pasien - Pernafasan cuping hidung
6. Beri bantuan nebulizer jika diperlukan sudah tidak ada
Pengaturan posisi (0840) - Dari skala 2 (deviasi cukup
1. Posisikan pasien untuk mengurangi dispneu berat dari kisaran normal)
(missal posisi semi fowler) menjadi skala 3 (deviasi
2. Evaluasi status pernafasan pasien sebelum dan sedang dari kisaran normal)
sesudah perubahan posisi A: Masalah teratasi
Terapi oksigen (3320)
1. Siapkan peralatan oksigen P: Hentikan Intevensi
2. Berikan oksigen tambahan sesuai anjuran - Anjurkan untuk tetap
3. Monitor aliran oksigen menggunakan oksigenasi
jika adanya tanda sesak