Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Masa Kerja : .................. Tahun ..............Bulan
Tempat / Tanggal Lahir : ............................ / ..........................
Jenis Kelamin : L/P
Pangkat / Jabatan / Golongan : .........../ .............. / ............................
Pendidikan Terakhir / Spesialisasi : .......................................................
TMT sebagai guru : .........................................................
Mata Pelajaran yang diampu : .......................................................
Skor
Skor
Skor
Penilaian untuk Kompetensi 4 : Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
3. Guru BK/Konselor
dapatmenginformasikan hasil
pelaksanaan evaluasi pelayanan BK
kepada pihak terkait
Skor
Skor
Pucanglaban, ..............................
Guru yang dinilai Penilai
Kepala Sekolah
10
11
12
13
14
Format 2: Rencana Final Kegiatan PKB/PKR tingkat sekolah (Diisi oleh Koordinator PKB
tingkat sekolah)
Nama Sekolah: Nomor Standar Sekolah:
Kecamatan: Kabupaten/Kota: Provinsi:
Tahun Ajaran: Tanggal:
(1)
N Rencana kegiatan PKB (2)
a Kebutuhan
(1.e) yang belum
m
(1.b) dilakukan oleh pihak di dapat dipenuhi
a
(1.a) dilakukan luar sekolah/KKG/MGMP (diajukan/di-
K (1.c) (1.d)
o dilakukan dengan guru dilakukan dilakukan di
koordinasikan
o oleh guru lain di
oleh sekolah KKG/MGMP
oleh Dinas
r sendiri sekolah yang (1.e.1) (1.e.2) Pddk untuk
Nama guru sama Kegiatan Pelaksana dipertimbang-
di
n kan)
at
o
r
P PD KL K PD KL K PD KL K PD KL KN P
KL
K
PD KL KN PD KL KN
K N N N D N
B
1
2
3
Nama dan Nama dan tanda Nama dan tanda
tanda tangan tangan Ketua tangan
KepSek Komite Sekolah Koordinator PKB
tingkat sekolah