PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JL. Raya Proppo Telp (0324) 322349 Fax. (0324) 3227276
Email : dinas.pdank.pamekasan@gmail.com
PAMEKASAN 69351

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

DINAS PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BAGI KEPALA SATUAN PENDIDIKAN CALON PELAKSANA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: 422/ / 423.301/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FATIMATUS ZAHRAH, S.Pd, M.Pd.
NIP : 19691115 198803 2 001
Jabatan : Plh. Kepala
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pamekasan
Alamat Instansi : JL. Raya Proppo
Nomor Telepon/Whatsapp : (0324) 322349 Fax. (0324) 3227276
E-mail/Surel : dinas.pdank.pamekasan@gmail.com
untuk dan atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pamekasan.

Menyatakan bahwa:
Nama : HOMSIYAH
NIK : 3528084510610002
NUPTK :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Ketua Yayasan
Status Kepegawaian :-
Instansi : TK AL-JUFRI XII
Alamat Instansi : Desa Grujugan, Kecamatan Larangan, Kabupaten Pamekasan
Nomor Telepon/Whatsapp : 082334929325
E-mail/Surel : sitiastutik1966@gmail.com
untuk dan atas nama pribadi sebagai Kepala Satuan Pendidikan Definitif

dengan ini menerangkan bahwa Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pamekasan
memberikan dukungan kepada kepala satuan pendidikan tersebut di atas untuk:
1. mengikuti seleksi Kepala Satuan Pendidikan Calon Pelaksana Program Sekolah Penggerak
Angkatan III.
2. apabila kepala satuan pendidikan tersebut dinyatakan lulus menjadi Kepala Satuan
Pendidikan Program Sekolah Penggerak, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Pamekasan:
a. memberikan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas sebagai Kepala Satuan
Pendidikan Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan III;
b. tidak memindahtugaskan kepala satuan pendidikan tersebut ke luar
kabupaten/kota ataupun satuan pendidikan lain selama durasi 4 (empat) tahun
kalender terhitung dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak;
dan
c. tidak melakukan perubahan status kepala satuan pendidikan dengan alasan diluar
kondisi yang tertuang dalam Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Republik Indonesia Nomor 371/M/2021 tentang Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 Februari 2022

Plh. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pamekasan
Mengetahui

HOMSIYAH FATIMATUS ZAHRAH, S.Pd, M.Pd

Pembina
NIP. 19691115 198803 2 001